慢性病最终版教案.docx

慢性病最终版教案.docx

《慢性病最终版教案.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢性病最终版教案.docx（12页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

慢性病最终版教案

第一章总论

1.慢性病:

是慢性非传染性疾病（NCD）的简称，是指长期的，不能自愈的，并且几乎不能被治愈的一类疾病。

在我国，最常见的慢性病有心脑血管疾病、糖尿病、慢性肾脏病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等，它们有着发病率高、知晓率低和控制率低的共同特点。

2.慢性病特点：

①慢性病并不是传统意义上的一种疾病，它是一类有着共同特点的疾病的统称

②慢性病都没有确切的传染性的生物病因的证据

③慢性病起病隐匿，诊断时间往往较晚，错过最佳的治疗和控制时间

④慢性病病程长，病情迁延，即“只能控制，不能断根”。

⑤慢性病患病率高、知晓率、控制率低

⑥慢性病各种并发症致残率高、死亡率高

⑦个体化管理

3.慢性病发病形势：

我国的慢性病呈现出“井喷”样增长。

4.慢性病危险因素：

不合理膳食、身体活动不足与肥胖、吸烟。

5.中国居民平衡膳食宝塔：

①第一层：

谷类（米饭、面条、饼干等）200~500g；②第二层：

蔬菜类400~500g，水果类100~200g；③第三层：

畜禽肉类50~100g，鱼虾类50g，蛋类25~50g；④奶类及奶制品（牛奶、酸奶等）100g，豆类及豆制品50g；⑤第五层：

油脂类25g

5.慢性病三个阶段:

①第一个阶段为单纯的不健康的生活方式阶段

②第二个阶段生物学指标异常的阶段

③第三个阶段即是慢性病晚期

6.WHO提出人类健康四大基石'合理膳食、适量运动、戒烟戒酒、心理平衡'即是慢性病一级7.预防的基本原则三级预防:

①一级预防:

针对集体的措施:

增强机体抵抗力，戒除不良嗜好，规律的体育锻炼，进行系统的预防接种，定期检查，普及健康知识，提倡合力膳食，做好婚前检查

针对环境的措施:

对生物因素、物理因素、化学因素的预防工作，食品、药品的安全工作，对遗传致病因素的预防工作，加强优生优育和围产期的保健工作，包括防止近亲或不恰当的婚配

对社会致病因素的措施:

对心理致病因素作好预防工作。

不良的心理因素可以引起许多疾病，包括高血压、冠心病、癌症、哮喘、溃疡病等疾病都与心理因素密切有关

②二级预防:

亦称'三早'预防，三早即早发现、早诊断、早治疗，是防止或减缓疾病发展而采取的措施

③三级预防:

亦称临床预防。

三级预防可以防止伤残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率。

手段包括对症治疗和康复治疗。

总之，一级预防重点在于'防未病'，二级预防在于早发现病，而三级预防旨在'治已病'。

8.慢性病管理的对象:

患者管理、疾病的管理、对慢性病管理团队人员的管理

9.慢性病的管理媒介:

健康教育讲座、自建患者随访数据库、网站、微博、患者为主体的活动'肾友故事会'

第二章慢性病患者的营养管理

1.营养:

是一种生物学过程，不同于营养物质。

营养是指人体摄入、消化、吸收食物和营养物质，并且利用这些物质去满足生长、发育、新陈代谢、组织修复、热能的需要或营养物质，并且利用这些物质去满足生长、发育、新陈代谢、组织修复、热能的需要和维持健康等一系列最基本的生理过程。

2.营养过程:

是通过营养物质的吸收利用而实现的，二者紧密结合。

这些营养物质则称为营养素。

营养素分为宏量营养素、微量营养素及其他膳食成分。

宏量营养素是构成膳食的主要成分，提供能量及生长、维持和活动所必需的营养素，包括蛋白质、脂类和糖类（碳水化合物）。

微量营养素：

矿物质（含常量元素和微量元素）和维生素（含水溶性维生素和脂溶性维生素。

其他膳食成分包括膳食纤维、水和植物化学物等。

3.合理营养的具体内容:

①营养素的供给与消耗达到动态平衡

②有利于预防疾病的发生，包括营养缺乏病和营养过度病

③具有合理的食物结构和恰当的饮食选择

④具有合理的膳食制度、科学的加工烹调方法以及保持食品的清洁卫生

4.食物结构模式:

经济发达国家模式;经济欠发达国家模式;以日本为主的东方膳食模式

5.平衡膳食:

第一是膳食的组成成分之间的平衡，即膳食中的各种营养素及其产生的能量的比例达到掐好的程度，第二个层面是指膳食的供给与机体的需要之间的平衡，即保证能量的各种营养素，全面达到机体的需要量

6.营养管理:

是指运用营养科学的理论、技术及社会措施，研究和解决个人及人群的营养问题，包括食物生产和供给、膳食结构、饮食行为、社会经济、营养政策、营养教育及营养性疾病预防等。

7.慢性病营养管理途径及注意的问题:

①对患者的管理:

让患者了解营养治疗的重要性;教会患者自我管理和建立自己的团体;重视患者家庭支持

②对医务人员的管理:

提高营养管理从业人员的质量，多途径实施营养管理;建立临床路径

8.慢性病的膳食与管理:

①糖尿病

⑴膳食营养目标：

管理目标（通过健康饮食和运动，改善营养状况，保持理想代谢值，包括血糖、血脂与血压;预防糖尿病并发症发生发展）、营养需要（合理控制能量摄入）

⑵膳食制订的原则：

（遵循平衡膳食合力营养原则、膳食个体化、合理控制能量摄入、碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素和矿物质、饮食分配和餐次安排）

⑶食物的选择、

⑷食谱制定方案和食谱

②高血压

⑴膳食营养目标：

管理目标（改善生活方式，消除不利于健康的行为和习惯）、营养需求）

⑵膳食制订原则：

控制能量和体重、减少钠盐、减少膳食脂肪，补充食量优质蛋白质、补充钾和钙、多吃蔬菜和水果、补充维生素C、限制饮酒、增加体力活动

⑶食物的选择：

宜用食物、忌用和少用食物

⑷食谱制定方案

③冠心病

⑴膳食营养目标：

管理目标（保持能量平衡，维持理想体重，减少钠盐、胆固醇及酒精摄入，降低膳食中冠心病的危险因素）、营养需求）

⑵膳食制订原则：

保持能量摄入与消耗的平衡、食物多样、谷类为主、适量瘦肉、适量蛋白质摄入、吃清淡少盐的膳食、少饮酒、多吃蔬菜、水果

⑶食物的选择：

宜用食物、禁/少用食物

⑷食谱制定方案

④COPD

⑴膳食营养目标：

营养管理（通过营养膳食以维持患者良好的营养状态、维持理想体重，增强呼吸肌肌力，改善体力活动能力，维持有效呼吸通气功能，增强机体免疫力，有利于减轻畸形呼吸道感染等并发症，并降低急性并发症发生频率）、营养需求

⑵膳食制定方案：

充足的能量、适量的蛋白、提高脂肪摄入、低的碳水化合物、维生素和微量元素、少量多餐）

⑶食物选择：

宜食食物、忌食食物

⑷膳食制定方案：

急性期或伴有感染时（做面罩或人工气道辅助机械通气时，应提供鼻饲等胃肠道营养支持，若出现严重的胃肠道反应做短期的胃肠外静脉营养，1-2d后做胃肠内营养支持。

）、稳定期（给予高能量高脂肪低碳水化合物饮食）

⑤慢性肾衰竭

⑴膳食营养目标：

管理目标（通过膳食营养的调整防止或减少机体蛋白质的分解，维持氮总平衡，保持机体良好的营养状况，减缓肾功能恶化的进程）、营养需求

⑵膳食制订原则：

高生物价低蛋白饮食、充足的能量供给、适量的脂肪、低磷高钙饮食、钠和钾影视病情而定、维生素和微量元素、膳食纤维

⑶食物选择：

宜食食物、忌食食物

⑷膳食营养制定方案（一般为低蛋白低磷麦淀粉饮食）

第三章慢性病康复管理

1.慢性病康复主要方法

①康复评定:

运动功能评定、神经-肌肉功能评定、心肺功能及体能测定、心理评定、语言能力测定、职业评定、社会生活能力测定

②康复治疗:

主动锻炼（运动疗法、作业疗法、语言疗法、气功疗法）、被动治疗（物理疗法、穴位药物注射疗法、针灸、推拿疗法、药物治疗）、康复工程、康复手术、心理康复、康复护理

2.慢性病康复管理策略:

①康复治疗的特殊性：

康复所关注的是基于生物-心理-社会医学模式，康复的工作形式是康复治疗组

②慢性病患者康复管理的基本原则：

明确主体，厘定职责、区分对象，分类管理、团队合作，合理组织、着眼需求，侧重功能、适时介入，循序渐进

③运动疗法：

运动疗法的分类、运动疗法的治疗作用、运动疗法的临床应用、运动疗法的常用技术。

自己每个点写点

3.运动处方考虑4个方面：

运动轻度、运动频度、运动形式、适应证及禁忌证，注意事项

1.慢性病6个演变阶段

无危险因素阶段;危险因素出现阶段;致病因素出现阶段;症状出现阶段;体征出现阶段;劳动力丧失

2.慢性病患者的心理反应:

焦虑（分离性焦虑、阉割性焦虑）、恐惧、抑郁、孤独感、退化和依赖、猜疑与怀疑、否认、愤怒、红包心理、自我概念紊乱、疼痛

3.遵医行为:

是指人们为了健康的目的，按照医务人员的指导而发生的行为，即患者对医嘱的依从性。

依从性可分为完全依从、部分依从、完全不依从

4.不遵医嘱行为的原因:

①患者对医生的满意程度

②患者对医嘱内容的理解

③患者对医嘱内容的记忆程度

④治疗效果、过程及费用

⑤患者的主观意识及行为自控性

5.提高遵医率的措施:

提高医护质量，建立良好的医患关系、增强患者对医嘱的理解、记忆和执行、调动患者的主动能动性

6.慢性病心理管理策略

①心理干预的基本原则：

接受性原则、支持原则、真诚性原则、科学性原则、保密性原则

②慢性病心理治疗措施：

支持性心理治疗、认知疗法、行为治疗（操作条件法、自我调整法

③慢性病心理护理措施：

建立良好的医患关系、促进病友间良好的人际关系、解决患者实际问题，满足患者的需要、提供有关疾病的信息、锻炼患者的自理能力、争取家庭、单位的支持、创造良好的治疗环境、加强健康教育、恰当使用心理治疗方法

④团体心理治疗:

⑴团体心理治疗机制：

团体情感支持、团体相互学习、团体的正性体验、学习团体的性质与系统、重复、矫正与'原本家庭经验'、支持体验'情感矫正经验

⑵团体心理治疗的方法与技术（普及团体治疗、心理动力学-交互关系法、经验性团体治疗、交往模式矫正治疗、心理剧启示法

⑤与慢性病患者心理沟通的具体方法:

爱伤观念、要有主动性、敏锐性、要有制度保障-没有理解之前要强制执行、耐心、热情、敬业精神、学会与人打交道

第六章糖尿病管理

1.糖尿病：

是一组由于胰岛素分泌缺陷和（或）生物学作用障碍引起的以高血糖为特征的代谢性疾病。

2.糖尿病的流行病学：

目前全球糖尿病患者已达2.85亿，估计到2030年全球将有近5亿人患糖尿病。

根据2008年的调查结果，在20岁以上的成年人中，年龄化的糖尿病的患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5%。

中国成人糖尿病总数达9240万，占全球糖尿病患者总数的1/3.按IDF的估算，我国每年将有新发糖尿病患者101万，亦即每天有新发糖尿病患者2767人，或每小时有新发糖尿病患者115人。

3.糖尿病的危害：

（1）糖尿病的健康危害：

①大血管病变：

冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾性高血压；②微血管病变：

糖尿病肾病、视网膜病、神经病变。

（2）糖尿病给社会及家庭、个人带来沉重的经济负担。

4.糖尿病诱发因素：

①人口老龄化；②生活方式改变：

摄入热量增加，消耗减少；③城市化；④肥胖和超重的比例增加；⑤中国人的而易感性。

5.我国糖尿病管理现状：

（1）存在问题：

①专业人员不足；②糖尿病基本知识普及率低；③糖尿病诊断率低、控制率低。

（2）糖尿病管理面临挑战：

人群庞大、两极分化趋势、多种危险因素并存、控制率低下、负担严重。

（3）糖尿病的管理策略：

①预防为主、防治结合；②倡导健康的生活方式、维持健康体重；③重点人群的干预；④主动发现和早期识别糖尿病患者；⑤规范治疗糖尿病：

五架马车（健康宣教、心理诊疗、合理膳食、适量运动、合理用药和病情监测），综合防治，多学科团队参与、多机构协作，患者积极参与。

6.糖尿病管理策略：

（1）分层管理：

①糖尿病高危人群的管理：

建立健康档案，定期筛查，健康危险因素评估（健康评估），糖尿病高危人群健康干预的内容（包括能量平衡，有效运动，量化管理，药物预防，心理控制，积极控制各项危险因素：

血压、血脂、体重、戒烟限酒）。

②初诊糖尿病的管理：

建立个人疾病管理档案，评估，危险因素的控制同高危人群，随访。

③合并慢性并发症患者的管理：

控制血糖，血压、血脂的管理同前，定期监测，多学科的协作。

（2）个体化管理：

血糖、血压（一般患者要求血压控制<17.3/10.7kPa（130/80mmHg））、饮食、运动的个体化管理。

（3）综合管理：

不仅控制好血糖，还需要管理好血脂、血压、体重，必要时采用抗血小板治疗。

（4）糖尿病的教育：

①教育管理的形式：

团队式管理，包括执业医师（基层医师和/或专科医师），糖尿病教育者（教育护士），营养师，运动康复师，患者及其家属。

②教育的内容：

心理教育、饮食治疗、运动训练、血糖监测、低血糖的预防、药物知识。

（5）定期随访和评估系统的建立：

①糖尿病定期随访、评估的重要性；②定期随访的模式：

社区医生到患者家中出诊、电话随访、虚拟病房模式、以患者为中心的家庭式医疗（PCMH）模式、亚洲糖尿病联合评估（JADE）模式；③随访和评估的内容：

血糖的管理（自我血糖监测、糖化血红蛋白、尿糖），其他心血管疾病风险因子：

血压、血脂、LDL-C、总胆固醇、三酰甘油。

（6）医院及社区的双向转诊：

明确各级医院的职责、双向转诊制度、专科医生对社区医生工作的指导。

第七章慢性肾脏管理

1.慢性肾脏病（CKD）定义：

①肾损害≥3个月，有或无GFR降低。

其中肾损害表现为肾脏病理形态学异常或具备肾损害的指标（包括血、尿成分异常或肾脏影像学检查异常）。

②GFR＜60ml/min的时间≥3个月，有或无肾损害的表现。

具备以上任何一条即可诊断。

1.CKD分期：

一期：

GFR（ml/min）＞90；二期：

60＜GFR＜90；三期：

30＜GFR＜60；四期：

1＜GFR＜30；五期：

GFR＜15。

2.CKD流行病学：

1999~2004年美国健康与营养调查显示美国成人CKD的患病率为13.1%，日本筛查结果预计在全国CKD3~5期的患病率高达20%。

我国各地区CKD的发病率与国外流行病调查数据基本相似。

2006年北医大就北京市石景山地区中老年人群中调查显示该人群CKD患病率为9.4%。

上海地区18岁以上患病率10.1%。

成都地区患病率18.32%，其中成都市高血压人群中患病率高达27.78%。

3.CKD病因及发病形势：

我国发病的病因依次是肾小球疾病、糖尿病和高血压。

逐年上升趋势。

4.CKD的危害：

医疗费用巨大、易合并心血管疾病而导致病死率、致残率高等特点。

5.CKD的危险因素：

年龄、糖尿病、高血压、高尿酸、高血脂、多囊肾、间质性肾炎、肾淀粉样变、尿路结石和肾盂肾炎等。

6.CKD防治现状：

三高三低：

即CKD患病率高、CKD心血管病患病率高、病死率高；对CKD认知率低、防治率低，对CKD患者心血管病认知率低。

7.慢性肾病管理策略：

（一）对患者的管理：

（1）一级预防：

通过所有人群进行CKD防治知识教育，提倡全民定期体检、普及健康教育、注意营养及合理饮食、培养习惯、改进环境，提倡健康的生活方式，提高CKD的知晓率，防止CKD。

（2）二级预防：

从伴有危险因素的高危人群中筛选并发现无症状的CKD患者，做好早期发现、早期诊断、早期干预治疗的预防措施，防止进行性发展。

①危险因素的干预：

血糖、血压、血脂控制，超重或肥胖人群的饮食和生活方式指导，戒烟，戒酒，适当锻炼减轻体重等。

②早期诊治CKD的筛查指标：

蛋白尿、eGFR（评价肾功能最好的指标）、血尿、尿沉渣检查、影像学检查。

③管理模式：

慢性病管理网络、危险因素的干预模式。

（3）三级预防：

在CKD患者中积极控制蛋白尿、血压血糖和纠正高尿酸、高血脂等各种危险因素，努力使治疗达标，延缓CKD慢性并发症的进展，降低CKD的致残率和死亡率。

遏制疾病的恶化、减缓并发症、避免致残及死亡。

①药物治疗：

降压、降糖、降血脂和降尿酸、降尿蛋白、抗凝药物。

②饮食营养管理：

合理的低蛋白及热量摄入，低盐饮食是CKD4、5期患者基本饮食原则，钙磷摄入及合理，钾的摄入。

③管理模式：

建立慢性肾脏病管理网络、建立包括肾科医师、营养师在内的CKD管理团队、慢性肾脏病健康教育、CKD随访制度。

（二）对医护人员的管理：

①提高从事慢性肾脏病管理工作医护人员的素质；②提高从事CKD管理工作医务人员的专业水平；③给予从事CKD管理工作医护人员的补偿和奖励，建立奖惩制度；④对医护人员的质量管理。

（三）医院的管理：

①信息化工作是提高医疗服务质量、降低资源消耗和节约医疗成本的有效方式，②充分发挥社区医院和全科医生的作用；③CKD的防治要与其他慢性非传染性疾病的防治紧密结合。

第八章高血压的管理

1.高血压：

是指以体循环动脉血压（收缩压和/或舒张压）增高为主要特征（收缩压≥140毫米汞柱，舒张压≥90毫米汞柱），可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。

高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素。

2.我国人群高血压发病的重要危险因素

①高纳、低钾膳食②超重和肥胖③饮酒④精神紧张⑤其他危险因素：

缺乏体力活动，吸烟、血脂异常、糖尿病、肥胖等

3.诊断及评估：

1）病史；2）体格检查；3）实验室检查；4）血压测量；5）评估靶器官损害：

①心脏：

心电图检查可以发现心室肥厚、心肌缺血、心脏传导阻滞或心率失常。

②血管：

颈动脉内膜中层厚度（IMT）和粥样斑块可独立于血压水平预测心血管事件。

③肾脏：

肾脏损害主要根据根据血清肌酐升高，估算的肾小球滤过率降低或尿清蛋白排出量增加。

④眼底：

视网膜动脉病变可反映小血管病变情况。

⑤脑：

头颅MRA或CTA有助于发现腔隙性病灶或脑血管狭窄、钙化和斑块病变。

3.血压水平分类和定义

类别

收缩压（mmHg）

舒张压（mmHg）

正常血压

<120和

<80

正常高值

120～139和（或）

80～89

高血压

≥140和（或）

≥90

1级高血压（轻度）

140～159和（或）

90～99

2级高血压（中度）

160～179（或）

100～109

3级高血压（重度）

≥180和（或）

≥110

单纯收缩期高血压

≥140（和）

<90

4.高血压患者心血管危险分层标准：

其他危险因素和病史

1级

2级

3级

无其他危险因素

低

中

高

1-2个危险因素

中

中

极高危

≥3个危险因素或糖尿病或靶器官损害

高

高

极高危

有并发症

极高危

极高危

极高危

5.高血压的治疗

基本原则：

①高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。

②抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。

③定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。

6.治疗策略：

①很高危病人：

立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行综合治疗②高危病人：

立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行综合治疗。

③中危病人：

对患者进行较长时间的观察，反复测量血压，尽可能进行24小时动态血压监测，评估靶器官损害情况，然后决定是否以及何时开始药物治疗

7.非药物治疗（生活方式干预）：

①减少钠盐摄入②控制体重③戒烟④限制饮酒⑤体育运动⑥减轻精神压力，保持心理平衡

8.高血压的药物治疗：

1）降压目的和平稳达标①降压治疗的目的：

通过降低血压，有效预防和治疗脑卒中、心肌梗死、心理衰竭、肾功能不全等并发症的发生，有效控制高血压的疾病进程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。

②降压达标的方式：

将血压降低到目标水平（140/90mmHg以下；高风险患者130/80mmHg；老年人收缩压150mmHg），可降低心脑血管并发症的风险。

③降压药物治疗时机：

降压药物治疗的时机：

高危、很高危或3级高血压患者，应立即开始降压药物治疗；确诊2级高血压患者，应考虑开始药物治疗；1级高血压患者，可在生活方式干预数周后，血压仍≥140/90mmHg时，再开始降压药物治疗。

2）降压药物应用的基本原则：

①小剂量；②尽量应用长效制剂；③联合用药；④个体化

第九章冠心病的管理

1.冠心病：

全称为冠状动脉性心脏病GHD，包括因动脉粥样硬化使血管阻塞，导致心肌缺血缺氧而引起的冠状动脉粥样硬化性心脏病和冠状动脉的功能性改变。

2.冠心病的死亡率计算包括心肌梗死、冠心病猝死、和慢性冠心病死亡

3.冠心病分5型：

隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、力衰竭型（缺血性心肌病）、猝死型

4.急性冠状动脉综合征：

包括不稳定型心绞痛、ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死三类

5.慢性心肌缺血综合征:

与急性冠状动脉病综合征相对应，包括隐匿型冠心病、稳定型心绞痛和缺血性心肌病

6.冠心病的检查：

普通心电图、平板运动试验（心电图运动试验）、心肌核素灌注扫描、动态心电图、超声心动图、冠状动脉CT血管造影、冠状动脉造影

7.冠心病的危险因素：

血脂异常（高胆固醇血症、高三酰甘油血症）、吸烟、高血压、糖尿病、体力活动减少、肥胖、遗传因素、年龄与性别、代谢综合征、高同型半胱氨酸血症、凝血因子的变化。

8.冠心病的治疗法案：

（1）危险因素的控制：

饮食治疗、适当的运动和体育锻炼、合理安排工作和生活、戒烟，少量饮酒、控制血压、血糖。

（2）药物治疗：

①调脂治疗：

胆酸螯合剂、烟酸、他汀类降脂药；②抗血小板聚集和抗凝药物：

阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、西洛他唑、血小板Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂；③凝血酶在血栓形成中有重要作用；④降低心肌耗氧量药物；⑤增加缺血心肌的供血；⑥改善心肌能量代谢治疗心肌缺血。

（3）手术治疗。

9.冠心病管理策略：

（一）分层管理：

（1）慢性稳定性心绞痛患者的管理：

①慢性稳定性心绞痛的诊断；②慢性稳定性心绞痛的药物治疗：

关于改善预后的治疗、关于改善症状、减轻缺血的药物治疗、慢性稳定性心绞痛的血管重建治疗。

（2）心梗患者出院后的管理：

①心血管疾病二级预防；②心理治疗：

焦虑、失眠、忧虑等；③生活方式调节：

减轻体重、恢复日常生活、家庭计划与家庭关怀。

（3）经皮冠状动脉重建术（PCI）后患者的管理：

①危险因素的控制：

高血压、血脂异常、糖尿病和吸烟；②抗血小板治疗：

阿司匹林、氯吡格雷等。

（4）冠脉搭桥术后患者的管理：

伤口处理，饮食控制，戒烟、戒酒，休息，适当锻炼，记忆力和视力的改变，精神心理调节。

（二）综合管理：

（1）三级预防：

①一级预防：

对于尚未发生冠心病的人群，早期积极干预危险因素，预防冠心病的发生，目的在于降低冠心病的患病率。

②二级预防：

对于已有冠心病的患者，进行系统的，有计划的，全面的治疗，防止其病情加重或发生并发症。

做好宣教和预防工作，可以降低冠心病和并发症的发生率和致死率，并使并发症的发病年龄尽量推迟，提高生活质量。

③三级预防：

对于发生冠心病患者已发生的并发症进行积极的治疗，减少并发症的致死率和致残率。

（2）冠心病防治的五个层面：

防发病、防事件、防后果、防复发、防治心力衰竭。

（三）医院及社区医院的双向转诊路径：

（1）冠心病患者由社区向专科转诊：

适用于在社区卫生服务站诊治过程中，发现符合转诊症状或体征的冠心病患者。

（2）冠心病患者由专科向社区转诊路径：

适用于在专科医院内科门诊或病房经过一定周期的诊治之后，其症状或体征符合转诊指征的社区卫生服务站管辖范围内的冠心病。

（四）医院及社区医院冠心病管理路径。

第十章慢性阻塞性肺疾病的管理

1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见得可以预防和治疗的疾病，其特点是持续存在的气流受限，且呈进行性发展，并且与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应的增高有关。

2.临床表现：

主要症状：

慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息和胸闷、其他（晚期患者有体重下降，食欲减退等）

3.并发症：

心血管系统疾病（最重要）、骨质疏松（主要）、肺癌、鼻部炎症性疾病、急性和慢性下呼吸道感染、肺动脉高压、AECOPD常合并静脉血栓栓塞性疾病、合并肺气肿的COPD患者同时合并肺纤维化、骨骼肌无力可早于恶病质、抑郁。

4.COPD管理的重要性：

①患者不了解药物治疗的意义和目的对终身用药感觉恐慌；②患者依从性差，自行停药、减药导致病情反复；③社会经济地位。