高中IEP通用格式定稿修改版.docx

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高中IEP通用格式定稿修改版

高級中等學校個別化教育計畫（通用格式）

校名：

科別：

年級：

填寫日期：

一、基本資料105.03.15.成果分享會修訂

（一）個人資料

學生姓名

性別

出生日期

年月日

聯絡電話

身份證字號

原住民族

□否□是:

__________族

新住民

□否□是父:

__________國、母：

╴╴╴╴國

居住住址

戶籍住址

家長/監護人

關係

手機

鑑輔會鑑定證明

（國中）□無□有

發文日期:

年月日，發文文號：

鑑定類別：

，說明：

考試適當服務措施建議:

（高中職）□無□有

發文日期:

年月日，發文文號：

鑑定類別：

，說明：

考試適當服務措施建議:

身心障礙

證明（ICF）

□無□有

障礙類別（代碼）：

說明：

ICD診斷________________等級：

度說明：

鑑定日期：

年月日，重新鑑定日期：

年月日

優惠措施:

___________________________________________________

身心障礙

手冊

□無□有

障礙類別：

障礙等級：

度

鑑定日期：

年月日，重新鑑定日期：

年月日

多重障礙單項類別:

______________、______________、______________

（二）家庭狀況

家庭成員

稱謂

姓名

學歷

職業

存/歿

父親

母親

排行:

，兄人，姐人，弟人，妹人

家中成員是否有其他特殊個案：

□無□有（說明：

）

主要照顧者

主要學習協助者

父母婚姻狀況

□良好□離婚□分居

家庭經濟狀況

□富裕□小康□普通□清寒

生活作息

1.放學後到睡覺前，時間的安排是：

□做功課___小時□幫忙家務___小時□休閒___小時□打工___小時

□其他（）__小時

2.假日的時間安排是：

□做功課___小時□幫忙家務___小時□休閒___小時□打工___小時

□其他（）__小時

家中主要使用語言

□國語□母語，請註明：

______；

案主會說（或瞭解）國語嗎？

□會□不會；

案主會說母語嗎？

□會□不會

家長期望

（對個案的期待）

家族特殊疾病史

□無□有

家庭對個案的支持

（經濟、醫療、輔具、課業指導…等，依實際提供狀況選填）

□經濟說明：

□醫療說明：

□輔具說明：

□課業指導說明：

□其他說明：

家庭綜合需求

（個人的需求、家庭的需求…等，依有實際需求選填）

□家庭諮詢說明：

□輔導說明：

□親職教育說明：

□特殊教育相關研習及資訊說明：

□轉介說明：

□協助家長申請相關機構服務說明：

□其他說明：

（三）發展史

出生時狀況

□正常□異常

個人重大疾病或意外

□無□有

聽力

□正常□未矯正（未戴上輔具矯正）□矯正後左耳右耳

視力

□正常□未矯正（未戴上輔具矯正）□矯正後左眼右眼

伴隨症狀

□無□癲癇□心臟病□氣喘病□過動□蠶豆症□精神疾患□其他

醫療狀況

看診：

□無□有-病因：

主要醫院：

□定期追蹤（1次/_____）□定期服藥（次/天）

醫療證明：

□無□有（附件）

長期用藥

□無□有-藥名/每日劑量：

副作用：

開始日期：

年月

過敏

□無□食物過敏□藥物過敏；說明：

醫囑

□無□有-

教育安置情形：

1.學前幼兒園：

□普通班特教方案□資源班□巡迴輔導□集中式特教班□特教學校□在家教育（病床教

學）□早期療育服務（□無□有）

2.國小：

□普通班（特教方案）□資源班□巡迴輔導□集中式特教班□特教學校□在家教育（病床教學）

3.國中：

□普通班（特教方案）□資源班□巡迴輔導□集中式特教班□特教學校□在家教育（病床教學）

4.其他：

（四）教育史

二、學生能力現況/分析

（一）測驗與評量（※標準化測驗：

如個別或團體智力測驗、各科能力診斷測驗…等。

）

工具名稱

日期

評量者

測驗結果摘要/分析解釋

備註

註：

本表所列測驗結果應結合於下表現況描述中使用。

（二）能力現況描述

現況

項目

有/無

能力現況描述

評量方式或工具

評量者

建立或更新

日期

健康狀況

□無

□有

優勢：

（生理健康、心理健康…等）

限制：

（身體病弱或長期服藥應詳細填寫）

感官功能

□無

□有

優勢：

（視覺、聽覺、觸覺、平衡覺…等）

限制：

（若有限制，應詳細填寫相關醫療診斷結果）

行動能力

□無

□有

優勢：

（粗大動作協調、運動機能、社區移動等）

限制：

（若有限制，應詳細填寫相關醫療診斷結果）

生活自理

□無

□有

優勢：

（飲食、排泄、盥洗、購買、穿脫衣服、上下學等食衣住行）

限制：

（就學校實際適應情況，描述個案的限制）

認知能力

□無

□有

優勢：

（記憶、理解、推理、注意力等）

限制：

（應以標準化測驗輔助實際觀察結果說明）

溝通能力

□無

□有

優勢：

（口語、文字、動作之表達及語言理解等）

限制：

（應以實際觀察結果並舉實例說明）

情緒及社會行為能力

□無

□有

優勢：

（人際關係、情緒控制、行為問題、社會適應等）

限制：

（應以實際觀察結果並舉實例說明）

語文學業

能力

□無

□有

優勢：

（聽、說、讀、寫…等現況描述）

限制：

（應以實際教學觀察結果並舉實例說明）

數學學業

能力

□無

□有

優勢：

（數量、四則運算、應用問題等現況描述）

限制：

（應以實際教學觀察結果並舉實例說明）

職業教育

能力

□無

□有

優勢：

（知識、技能、態度等現況描述）

限制：

（應以實際教學觀察結果並舉實例說明）

其他能力

□無

□有

優勢：

（特殊才能、創造力等現況描述）

限制：

（應以實際教學觀察結果並舉實例說明）

評量方式代碼:

Ａ：

口語問答Ｂ：

實作評量C：

觀察評量D：

紙筆測驗E：

指認F：

其他

說明：

1.可依檔案資料、課堂觀察資料或非正式評量並結合標準化測驗評量的結果進行綜合分析。

2.可自行增加其他學業領域能力項目。

3.建立或更新日期須加以註明。

（三）綜合分析（測驗評量與能力現況綜述）

安置環境

□普通班（資源班、資源教室、巡迴輔導、特教方案等）□集中式特教班

□特殊教育學校□在家教育（病床教學）□其他：

外在環境

（描述外在環境能提供給個案的幫助）

□家庭

優勢條件：

。

限制情況：

。

□學校

優勢條件：

。

限制情況：

。

□其他（如社區）

（_____）

優勢條件：

。

限制情況：

。

個人內在能力分析

（描述個案整體的能力現況）

優勢條件：

。

限制情況：

。

需求評估

（依學生需求選擇必要之評估。

）

認知能力

□無此需求；

□有，說明：

溝通能力

□無此需求；

□有，說明：

行動能力

□無此需求；

□有，說明：

情緒及社會行為

□無此需求；

□有，說明：

人際關係

□無此需求；

□有，說明：

感官功能

□無此需求；

□有，說明：

健康狀況

□無此需求；

□有，說明：

生活自理能力

□無此需求；

□有，說明：

語文學業能力

□無此需求；

□有，說明：

數學學業能力

□無此需求；

□有，說明：

職業教育能力

□無此需求；

□有，說明：

其他（特殊才能、創造力等）

□無此需求；

□有，說明：

參與校內外多元融合活動

（如：

校內社團、社區融合活動等）

□全部參與；說明：

□部分參與；說明：

（學生在參與過程中可能受到的限制及可參與之項目。

）

□無法參與；說明：

（學生無法參與的限制說明。

）

說明：

需求評估可自行增加其他學業領域能力項目。

三、相關服務與支持策略（依學生能力現況與綜合分析提出相關支持服務）

（一）特殊教育服務方式

項目

服務內容

服務方式

□普通班接受特教服務（特殊教育方案）□資源教室服務□巡迴輔導□在家教育

□集中式特殊班（檢附個人課表）□特殊教育學校（檢附課表）□其他：

特殊需求領域課程安排

□無需求；□有，請依需求勾選下列課程：

□生活管理領域□職業教育領域□社會技巧領域□學習策略領域

□領導才能領域□情意發展課程□創造力課程□定向行動領域

□點字領域課程□溝通訓練領域□功能性動作訓練領域

□輔助科技應用領域□獨立研究或專長領域

□其他（如性別平等教育課程）

說明（必填）：

特殊需求課程

節/週

任課老師

起迄時間

執行方式

簡要課程內容說明

□正式課程

□外加□抽離

□融入

□正式課程

□外加□抽離

□融入

普通教育課程支持策略

學習領域

節/週

任課老師

起迄時間

支持策略與調整

□學習內容調整□學習歷程調整□學習環境調整

□學習評量調整

說明：

□學習內容調整□學習歷程調整□學習環境調整

□學習評量調整

說明：

資源服務或巡迴輔導課程支持策略

□正式課程入班□外加□抽離□融入

說明：

□正式課程入班□外加□抽離□融入

說明：

□正式課程入班□外加□抽離□融入

說明：

（二）相關專業服務（可附錄個別服務記錄表）

服務日期

專業服務項目

服務方式

服務內容概述

服務時間

專業人員

配合訓練者

頻率

◇相關專業人員：

A醫師、B物理治療師、C職能治療師、D臨床心理師、E諮商心理師、

F語言治療師、G聽力師、H社會工作師、I職業輔導、J定向行動等

◇服務方式：

a直接服務、b間接服務（如：

諮詢等）

（三）支持服務

項目

需求評估及服務內容

行政/

負責人

備註

教育輔助器材

□無此需求

□視覺輔具□聽覺輔具□行動移位與擺位輔具□閱讀與書寫輔具□溝通輔具□電腦輔具□其他輔具

說明（必填）：

（採用之輔具細項。

）

適性教材

□無此需求

□點字□放大字體□有聲書籍□點字學習材料□觸覺式學習材料□色彩強化學習材料□手語□影音加註文字□數位及電子化格式等學習材料□其他

說明（必填）：

學習協助

□無此需求

□錄音□報讀□掃描校對□提醒服務□手語翻譯□同步聽打員□代抄筆記□心理輔導□社會適應輔導□行為輔導

□其他

說明（必填）：

生活協助

□無此需求

□提供「教師助理員」協助班級學生在校之學習、評量與上下學及校園生活等事項。

□提供「特教學生助理人員」協助在校之生活自理、上下學及其他校園生活等支持性服務。

說明（必填）：

家庭支持

□無此需求

□提供特殊教育研習資訊□提供諮詢服務□提供親職教育

□提供各項福利補助訊息（□獎助學金□午餐減免□家庭救助□其他補助）

說明（必填）：

無障礙環境

□無此需求

□教室位置□座位安排□特製桌椅□光線□隔音□室內出入口

□無障礙廁所□電梯/升降梯□導盲磚□室內通路與走廊□斜坡道□扶手□停車位□避難層出入口□其他

說明（必填）：

交通服務

□無此需求

□申請交通車（特推會核定日期：

年月日）

□補助交通費

□住家距離在外，自行上下學有安全之虞

□本校交通車因故無法提供服務

□其他

說明（必填）：

其他服務

□無此需求

（例如：

增進職業教育能力→參加學習扶助計畫；體能優異→參加競賽……）

說明（必填）：

（四）考試服務

鑑輔會建議項目

□無□有；請註明：

學校決議項目

□無（以下可免填）□有（請勾選）

考試方式

有/無

調整方式

行政/

負責人

備註

試場服務

有

無

□調整考試時間

□提早入場□延長作答時間___分鐘

□提供無障礙試場環境

□提醒服務

□視覺提醒□聽覺提醒□手語翻譯□板書注意事項說明

□特殊考場

□單人（少數人）考場□設有空調考場□其他:

□其他：

輔具服務

有

無

□擴視機□放大鏡□點字機□盲用算盤□盲用電腦及印表機□檯燈□特殊桌椅□自備輔具□其他:

試題（卷）

有

無

□調整試題題數□調整試題比例計分□放大試卷□報讀

□點字試卷□電子試題□有聲試題□觸摸圖形試題

□其他

作答方式

有

無

□電腦輸入法作答□盲用電腦作答□電腦打字代謄

□口語（錄音）作答□代謄答案卡□其他

（五）優勢能力發展（依學生特殊優勢能力提供其他服務）

記錄

特殊優勢能力

時間

參加項目

結果

備註

例如：

精細動作優異

二下

申請參加105年度學習扶助計畫-烘焙班

取得烘焙丙級證照。

四、學年暨學期教育目標

學生姓名

學生班級

教師

科目

起訖日期

學期分數

學生現況

能力分析

□該生能力與一般學生無異，教學目標、教材及評量標準均不改變。

（若學生學習狀況無需調整課程勾選此欄，以下則無需填寫）

□該生需依其現況進行能力分析，設定教學目標、教材及評量方式，分析如下：

教材準備：

□原班教材□原班簡化教材□依程度設計之自編教材□其他：

多元評量：

□個別評量□口頭評量□書面報告□電腦作答□錄音報讀

□實作評量□紙筆測驗□另行命題□觀察記錄

□調整題型或配分□延長考試時間□其他：

學年目標

學期目標

教學目標（含通過標準）

（教學目標書寫方式需具體，例如幾次練習中能通過幾次）

評量日期

評量方式

評量

結果

教學

決定

備註

評量方式：

A紙筆B問答C指認D觀察E實作F其他

評量結果：

＋達到標準－未達標準

教學決定：

ˇ通過×更換△繼續加強

學生學習概況分析

未來教學建議

期末學習

狀況分析

□該生能力與一般學生無異，教學目標、教材及評量標準均不改變：

□及格□不及格

□該生達到預期個別化教育計畫標準，及格。

□該生未達預期個別化教育計畫標準：

□及格□不及格

及格：

□預期標準過高□學習意願高□學習態度良好□其他：

不及格：

□預期標準適當□學習意願不高□學習態度不佳□其他：

五、行為功能介入方案及行政支持

該生是否具行為問題□不需行為功能介入方案（以下免填）

□需行為功能介入方案（請填下列表格及附件）

行為問題陳述（主要行為問題請具體敘明填表者最關心或迫切解決的個案行為問題）

行為問題評量與診斷（含功能性評量及研判）

行為問題處理（預期行為目標及策略）

正向行為支持簡述

行為執行過程與結果

行政支援

業務單位

（請依相關協助單位填入，如:

教務、學務、總務、輔導）

支援事項

承辦人員

支援事項

預計完成日期

執行成果

本學期執行成效

成效

說明

□已達成期望行為結果

□期望行為獲得改善，但尚未達目標

□期望行為無明顯改善

□其他因素造成無法執行

檢核日期：

六、轉銜輔導與服務內容

（一）轉銜輔導與服務內容（每學期皆須撰寫）

項目

重要學習技能或服務項目

之服務情形

負責人員

起迄日期

執行成果

升學輔導

（例如認識及瞭解下一階段課程以及作息、提供升學及考試資訊等…）

□認識新學校環境□生涯探索

□升學/安置資訊□提供考試資訊

□熟悉新學校上學的路線

□其他_________________________

說明：

生活輔導

（例如依學生生涯轉銜的需求，選擇重要的學習項目，含家庭生活、生活照顧、休閒娛樂等…）

□提升專注力□使用工具能力

□自我保護能力□使用金錢

□表現適當的社會行為□搭乘交通工具

□其他_________________________

說明：

就業輔導

（針對未來可能就業的話，依據希望的職種、型態，所需要的工作技能及適應能力等…）

□自身權益的維護□工作安全的認識

□工作行為的訓練□職業興趣評估

□其他_________________________

說明：

心理輔導

（依學生特質並描述之，如特殊行為、情緒調適及人際關係等）

□肯定自我□加強自我決策

□學習心態調整□提升學習動機

□自我增強

□其他_________________________

說明：

福利服務

（學生轉銜階段及成人生活可享有的相關福利服務資訊提供，社工服務、社會福利申請…等）

□基本法律常識的認識

□社工服務

□政府相關福利的認識與使用

□就學相關福利申請

□其他_________________________

說明：

其他相關專業服務

（達成各個轉銜目標校內所宜提供的服務，如職能、物理、語言治療、心理、定向…等）

□專業團隊服務□轉學/換班

□醫療訊息與資源提供

□其他____________________________

說明：

（二）離校轉銜

□1.升學，說明：

□2.未升學（或因故離校者）

未升學者，綜合建議轉銜單位：

（□勞政□社政）

□1.競爭性就業：

（1）工作內容：

（2）工作地點：

□2.支持性就業：

（1）服務型態：

（2）工作型態：

□

□住宿□不住宿

□粗重、使用體力的工作（如搬運工、水泥工等）

□單純反覆性工作（如代工包裝、洗碗工等）

□半技術性工作（如烘焙助理、洗車等）

□其他

□3.庇護性就業：

（1）工作內容：

（2）工作地點：

□4.社區日間作業設施（小型作業所）：

□5.養護機構及發展中心：

（1）服務型態：

□日間托育□全日型住宿

（2）地點：

□6.職業重建服務：

□職業輔導評量□職業訓練□就業服務

□職務再設計□創業輔導□其他職業重建服務

□其他：

□7.留家、自行教養，說明：

家長建議﹕

學生自我意見陳述：

（三）轉銜追蹤輔導記錄

安置情形

□就學□就業

□在家□其他

記錄時間

追蹤記錄

記錄者

後續支援情形

七、個別化教育計畫簽章

行政人員

專業人員

導師

特教教師

（個案管理教師）

學生

家長/監護人