医院开展单病种工作总结.docx

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医院开展单病种工作总结

医院开展单病种工作总结

2021年我院共有9个病种5177例参加单病种质量管理，其中内部网报3822例，外报网报3745例。

新增了慢阻肺、剖宫产、小儿社区获得性肺炎、围手术期感染4个病种的管理工作。

共有5个病种与去年比较：

神经内科脑梗死病例数增幅明显，全部9个病种平均住院日基本持平，平均费用急性心肌梗死增幅明显（与我院该病种规范化诊疗有一定的关联）。

存在主要问题：

①过程质量指标监管较少②部分科室网报积极性不高③相关临床科室对单病种管理内容欠熟悉。

原因分析：

①院科两级监管不够②临床医师工作量大，工作积极性不高③临床医师对单病种管理意义及内容掌握不够。

整改措施：

①加强院科两级监管力度，强化科主任管理意识。

②组织科技、院级的培训与学习单病种管理知识的内容。

③落实院部单病种管理奖惩办法。

④加强与信息科联系，利用信息平台加强对单病种过程质量的管理。

额尔古纳市人民医院

六个单病种质量管理工作实施方案

单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要指标之一。

为更好地开展单病种质量管理工作，现根据《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》（卫办医政函[2021]757号）结合医院实际，特制定本实施方案。

一、指导思想

进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。

二、组织领导

（一）为加强对六个单病种质量控制工作的领导，医院成立“单病种质量管理”工作领导小组，负责单病种质量管理的总体研究和协调工作：

组长：

王士俊

副组长：

代广江王建和王军

成员：

王革新左秀萍任敬伟李铁

领导小组下设办公室，由质量控制科负责单病种质量管理的日常工作。

三、具体工作职责：

“单病种质量管理”工作领导小组：

定期研究、协调和解决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议。

专家组：

根据实施过程中存在的问题，向“单病种质量管理”工作领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议。

规范所负责病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员的培训，努力达到该病种的质量控制标准。

执行科室职责：

认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；

准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；

加强随访及健康教育工作。

四、工作目标

通过学习和实践六个单病种的临床诊疗常规和质量控制指标，逐步掌握如何应用医院优化服务管理工具，提高医疗技术水平，改进医院的服务流程，提高医院服务质量和工作效率，规范单病种的临床医疗行为。

五、工作内容和安排

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以六个单病种为单位，组织临床各专科开展规范单病种诊疗常规和单病种上报工作。

（一）基线调查和动员工作

1、以六个单病种为单位，分别与全院主要收治该种疾病的科室进行调查和动员工作，了解单病种质量管理实施过程中存在的问题，动员相关科室人员积极参与单病种质量控制。

2、根据六个单病种的ICD编码，检索2021年1月至2021年11月底的六个单病种收治情况，初步了解我院2021年度单病种的基本质量控制指标。

3、召开全院单病种质量管理工作会议，向临床相关专科和职能科室汇报六个单病种的收治情况，动员相关收治科室做好单病种的质量管理和上报工作，并与职能科室落实在单病种管理中的职责。

医务科：

负责监督单病种质量控制科室执行该病种的诊疗规范，建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程与规范。

病案管理科：

负责监督单病种的病历首页规范化管理，保证疾病编码的准确性，配合临床科室单病种上报的病案统计和调阅工作。

护理部：

组织制定单病种护理规范及工作流程，协助医生做好健康教育工作，保证病区护理人员认真落实。

药学部：

制定单病种的用药规范，并负责监督。

麻醉科：

负责制定单病种手术麻醉的规范和工作流程，并保证落实到位。

信息科：

协助解决各病区单病种上报链接问题；

统一科室代码，规范归口管理；

利用电子病案或HIS系统获取单病种上报的相关数据。

质量控制科：

根据单病种质量控制的评价标准，监控临床医疗与服务过程，促进服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进。

采用历史对照法（实施前后数据分析对比）或对照组方法（不同医院或本院不同病区间进行数据分析对比），进行定期效果评估。

4、对各专科单病种信息上报员进行培训，解决各上报科室的网络上报问题。

（二）策划和落实阶段

单病种质量管理是多学科、多科室、多专业协作完成的诊疗过程，任何一个环节受阻，都会影响单病种质量管理的顺利完成。

如何保证单病种的质量控制尽快达到卫生部要求的六个单病种核心质量控制指标，需要各科室加强协调与沟通，特别是加强医疗、护理、医技及行政后勤的跨部门合作。

尤其是“接口”流

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程的衔接、绿色通道的建立、各项辅助检查的时限完成等，需要打破部门壁垒，建立团队合作，保证所有环节和人员都能按照规定时间和要求完成任务。

1、制定方案并组织实施。

临床各专科和相关的医技辅助科室在医院部署的总体要求下，认真分析医院或科室工作中存在的未能达到单病种质量控制要求的问题，对照目前的工作测算需要的资源投入，制定“单病种质量管理”的诊疗规范或流程改造的计划和方案，并落实执行。

各科室将六个“单病种质量管理”的诊疗规范或流程改造的计划和方案在2021年1月1日前交质量控制科。

再由专家组组长汇总，在2021年1月1日前完成相关单病种的实施方案。

2、积极实施单病种质量管理诊疗规范和上报工作，强化科室单病种管理。

（1）各专科成立单病种质量控制实施小组，小组成员包括科主任、护士长、医生及护士等。

主要负责单病种质量管理诊疗规范的具体执行和落实工作。

（2）确定单病种质量控制信息上报专人负责制度，并将信息报送人名单告之质量控制科。

使用我院统一修改好的用户名和密码，登录“单病种质量管理控制系统”

（3）从2021年1月1日起，各专科正式开展六个单病种的信息上报工作，在完成六个单病种的每例诊疗后15日内报送相关病例信息。

3、逐步建立和完善我院单病种质量控制体系

（1）由质量控制科协同单病种质量管理专家组，负责单病种质量管理的监督工作。

采用定期督查；

例会通报；

限期整改；

纳入科室绩效评估等形式进行质量控制。

重点评价指标为：

六个单病种质量的过程（核心）质量指标达标率。

（2）加强单病种医疗质量的统计分析和质量控制，制定系统的监控细则，对所有符合上报条件的病例，进行检查和考评。

根据预先制定的评价标准，定期或不定期地检查该病种是否已达到规定标准，进行状态分析和反馈，促使临床科室不断改进。

六、要求

本次单病种质量管理工作由卫生部委托中国医院协会进行组织和管理，包括单病种网上直报系统的建立、质量控制指标的制定以及质量指标评价与分析，并组织专家组对上报单位进行定期或不定期的检查和指导。

各科室要充分认识该项工作的重要性，统筹组织，广泛动员，全员参加，各负其责，抓好落实，确保该项工作顺利完成。

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附件一：

第一批单病种质量控制指标

国际疾病分类标准编码ICD-10采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

一、急性心肌梗死

（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌证者应给予氯吡格雷）。

（二）实施左心室功能评价。

（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。

1.到院30分钟内实施溶栓治疗；

2.到院90分钟内实施PCI治疗；

3.需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。

（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。

（七）血脂评价与管理。

（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。

（九）患者住院天数与住院费用。

二、心力衰竭（ICD-10I50）

（一）实施左心室功能评价。

（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）。

（三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB。

（四）到达医院后使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。

（六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。

（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。

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（八）非药物治疗临床应用符合适应证。

（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。

（十）患者住院天数与住院费用。

三、肺炎（ICD-10J13-J15，J18）

（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。

（二）氧合评估。

（三）病原学诊断。

1.在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；

2.住院24小时以内，采集血、痰培养。

（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗。

（五）起始抗菌药物选择。

1.重症患者起始抗菌药物选择；

2.非重症患者起始抗菌药物选择；

3.目标抗感染药物的治疗选择。

（六）初始治疗后评价与处理。

（七）抗菌药物疗程（用药天数）。

（八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。

（九）符合出院标准及时出院。

（十）患者住院天数与住院费用。

四、脑梗死（ICD-10I63）

（一）接诊流程。

1.按照脑卒中接诊流程；

2.神经功能缺损评估；

3.完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查。

（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估。

1.实施静脉t-PA或尿激酶应用评估；

2.应用静脉t-PA或尿激酶治疗。

（三）到院48小时内抗血小板治疗。

（四）吞咽困难评价。

（五）血脂评价与管理。

（六）住院1周内接受血管功能评价。

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（七）预防深静脉血栓。

（八）康复评价与实施。

（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。

（十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。

（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。

（十二）患者住院天数与住院费用。

五、计划性剖宫产（ICD-9-CM-3：

74.1）

（一）、诊断依据：

根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社2021年1月第1版）

（二）、选择治疗方案的依据：

根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社2021年1月第1版）

1.骨盆及软产道异常；

2.胎儿巨大；

3.羊水过少；

4.头盆不称；

5.高龄初产妇；

6.胎儿窘迫；

7.有影响阴道分娩的各种合并症；

8.征得患者及家属的同意。

（三）、临床路径标准住院日为8天

（四）、进入路径标准：

1.第一诊断必须是首选治疗方案符合ICD-9-CM-3：

74.1手术编码；

2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（五）、术前准备（术前评估）0-1天所必须的检查项目：

1.血常规；

2.凝血常规；

3.其它根据病情需要而定。

（六）、选择用药：

抗生素第一代头孢类，预防性用药时间为断脐后30分钟。

（七）、手术日为入院第1-2天

1.麻醉：

硬膜外或腰硬联合；

2.手术内臵物：

无

3.术中用药：

缩宫素及其他必需用药

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4.输血：

必要时

（八）、术后住院恢复5-7天

1.术后复查的检查项目：

血常规（必要时）；

2.术后用药：

促子宫收缩药物

3.预防性抗菌药物：

第一代头孢类（静脉用），术后72小时内停止静脉抗生素。

（九）、出院标准：

（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）

1.一般状况好，体温正常；

2.伤口无红肿；

3.阴道出血少。

（十）、有无变异及原因分析：

1.患者原因入院后5-6日手术；

2.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗3.新生儿黄疸转入儿科，母亲等待新生儿出院而留院；

4.术后出现发热及出血等并发症需要治疗和住院观察，导致住院时间延长；

六、急性化脓性阑尾炎（ICD-10：

K35.901）

（一）适用对象。

第一诊断为急性化脓性阑尾炎（ICD-10：

K35.901）。

行阑尾切除术（ICD-9-CM-3：

47.09）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2021年，第4版）。

1.临床表现：

持续性右下腹痛，伴食欲减退、恶心或呕吐，可有发热。

2.腹部体检：

右下腹有固定压痛，伴肌紧张。

3.实验室检查：

血白细胞总数和中性粒细胞增多，尿便常规一般无异常，Ｃ反应蛋白可升高。

4.影像学检查：

超声可显示阑尾肿胀，阑尾周围有渗出液积聚。

必要时CT亦可用于检查。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2021年，第4版）。

行阑尾切除术（ICD-9-CM-3：

47.09）。

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（四）标准住院日为5–7天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:

K35.901急性化脓性阑尾炎疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。

3.如诊断为穿孔性阑尾炎，不进入本路径。

（六）术前准备2–4小时。

必需的检查项目：

1.实验室检查：

血常规、血型、Ｃ反应蛋白、凝血常规、尿便常规、肝肾功能、感染性疾病筛查；

2.胸片。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发„2021‟285号），并结合患儿病情决定选择。

2.推荐药物治疗方案（使用《国家基本药物》的药物）。

（八）手术日为入院第1天。

1.麻醉方式：

气管插管全身麻醉，或基础+椎管内麻醉。

2.手术方式：

阑尾切除术。

（九）术后住院恢复4–6天。

1.根据当时病情而定，可选择血常规、C反应蛋白、血电解质、肝肾功能、超声等。

2.术后抗菌药物：

根据病情及术前已用药物，可选择二代头孢类（如头孢呋辛）+甲硝锉或三代头孢类（如头孢噻肟）+甲硝唑，用药时间一般不超过3–5天。

（十）出院标准。

1.一般情况好。

2.切口无红肿、无渗出。

3.进食可，无腹胀，排泄正常。

（十一）变异及原因分析。

视病变程度，如腹膜炎、腹腔渗出、切口感染、肠粘连等，处理及病程则有

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所变动。

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单病种工作总结

为了贯彻新医改精神，牢固树立“以病人为中心”的医疗服务理念，规范医院医疗工作流程和行为，提高医疗服务质量，强化医疗安全，按照卫生部、省卫生厅在三级医院开展临床路径文件指示精神，自2021年12月1日起，对照单病种质控重点要求，结合我院实际，通过突出重点，整体推进，已经在循环、神内、内分泌、骨科、妇科、产科、普外、眼科等13个科室全面推广33个病种300余例，下面就我院落实、执行单病种质控工作汇报如下：

一、领导重视，认真落实

在接到卫生部及省卫生厅实施单病种质控的通知后，我院领导班子高度重视，多次组织会议研究讨论，学习实施单病种限费的意义和各种单病种质控的操作及管理方法，组织专业人员去国家、省城接受培训，到兄弟医院学习好经验、好做法，制定《七台河市人民医院单病种质量管理与控制方案》，成立医院单病种管理委员会、指导评价组、科室实施组，科室实施组负责组织学习本科室相关疾病的单病种限费标准、要求及考核办法，医院从领导到科室分工明确，层层落实责任，全院职工明确目标，责任到人，把单病种质控工作落到实处。

二、宣传培训，营造氛围

单病种限价是指对单病种从确诊后入院、检查治疗到治愈出院，整个过程限定最高医疗费用。

要想在临床上实施，必须首先做好宣传、鼓动工作。

制造一种势态，让这项工作深入人心。

我们首先在全院召开了单病种质控动员大会，传达了有关文件和领导讲话精神，对单病种质控的基础知识做了认真的培训。

首先对6种单病种质控疾病实施单病种限价提出了基本要求，明确了方向，向各科室布置了任务，形成了外部推动，内部主动，上下联动的良好工作氛围，为开展好单病种质控工作奠定了良好的基础。

三、积极推进，努力创新

全院经过一段时间临床路径推广工作后，我们已推行13个科室33个病种，其中外科系23种，内科系10种，在保障医疗安全的前提下，选择合适病例进入单病种质控，允许变异，但对变异要说明原因，在客观上促使全体医护人员加深对单病种质控的认识、理解，我们把单病种质控纳入科室目标管理，进行三级质控，充分发挥科室一级质控的作用，指定专人管理路经检查工作；

指令病案室将单病种质控纳入病案质量指控。

业务院长深入科室，了解调研，抓试点，出经验，以典型示范的形式推进工作，医务科做好单病种质控解难、跟踪、研究、审查和评价工作。

下一步工作安排

今后我们临床在单病种质控的实施过程中一定不断真抓实干，进一步完善单病种质控方案和流程，正视不足找差距，充分发挥全体医务人员的积极性、主动性和创造性，积极推进落实临床路径工作，进一步规范诊疗行为，提高医疗质量，为广大患者的健康保驾护航。

2021年上半年临床路径及单病种管理工作总结

一、开展临床路径及单病种工作情况

2021年上半年病种符合路径进入标准共827例。

其中脑出血5例，脑梗死19例，社区获得性肺炎8例（成人6人、儿童2人），肺源性心脏病0例，急性心肌梗死8例，急性左心衰0例，十二指肠溃疡5例，2型糖尿病59例，手足口病102例，过敏性紫癜（儿科）3例，轮转病毒性肠炎3例，毛细支气管炎15例，小儿疝高位疝囊结扎术0例，无张力疝修补术46例，急性阑尾炎65例，急性化脓性（坏疽性）阑尾炎74例，胆总管结石切口取石12例，输尿管结石87例，高血压脑出血0例，良性前列腺增生13例，子宫肌瘤31例，宫外孕21例，白内障1例，翼状胬肉230例，慢性鼻炎-鼻窦炎7例。

2021年上半年单病种标准共165例。

其中急性心肌梗死8例，心力衰竭0例，脑梗死19例，肺炎8例，剖宫产术130例。

二、执行情况

今年临床路径根据执行情况适当调整，增加儿科手足口病，过敏性紫癜，轮转病毒性肠炎，删除眼科白内障，实际执行路径增加为24个。

三、今年亮点工作

1、我院已启动DRGs管理系统，各临床科室已将其常见病、多发病临床路径做出电子表单，待嵌入系统，预计将执行100个以上临床路径，单病种管理也将嵌入DRGs管理系统，待系统正常运行后我院的临床路径和单病种管理工作将进入跃进式阶段，同时医院准备开通单病种网上直报平台，届时我院的单病种管理将更加规范化。

2、我院医师及医务科、医保科、病案室、财务科等职能科室已多次参加省、市、区级及院级DRGs付费改革培训，待我院DRGs管理系统正式执行后，医院还将举行多层次DRGs管理培训，相信我院将成为我市执行DRGs改革试点的表率单位。

。

医务科

2021年7月5日

2021年1-3月份单病种付费工作总结

我院自2021年2月27日—2021年4月18日共进入单病种付费97例，出院79例，在院18例，已报病人61例。

具体分布：

1.普外科总计46例

小儿疝36例

成人疝10例2.产科一区总计34例

正常分娩19例

剖宫产15例3.五官科总计7例全麻下慢性扁桃体炎4例上颌窦囊肿3例4.产科二区总计5人

正常分娩1例

剖宫产4例5.妇科总计4人

子宫肌瘤2例

经腔镜下卵巢囊肿2例6.脊柱关节科1例

陈旧性半月板损伤1例存在的问题：

1、进入单病种付费的病人在治疗结束时，未点完成路径，导致病人信息一直为未出院病人。

2、对进入单病种付费的病人人群不清楚。

导致医保农合都进入。

3.在开具住院证时未写明诊断，总费用，未加盖单病种付费专用章，导致病人不能按单病种付费进行报销。

4.对于入有保险，需要提供费用总清单的病人，不纳入单病种付费。

5.护理人员不再为进入单病种付费的病人出具一日清单，不再给病人查询费用。

剩余的费用也不再退给病人。

6.外科系统可共享单病种付费路径。

7.科室对单病种付费病人，费用使用缺乏掌控，等病人出院才

发现费用已超，让病人补交费用，病人拒付。

8.出现变异未及时与病人沟通，导致病人对单病种付费产生疑问。

9.出现问题不能及时与医务科联系，导致工作处于盲目状态。

改进措施

1.请医生详细阅读已下发的知情同意书及流程，详细的向病人讲解告知。

待病人明白后签署同意书。

2.出现问题及时与医务科联系，认真查找找问题，并解决。

3.科主任对进入单病种的病人及退出病人严格把关。

4.病人出院后医生进行随访制度，并填写单病种病人回访表。

回访表已下发科室，请医生自行打印。

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（三）监测指标汇总：

四、监测指标分析：

1、效果指标

本季度单病种病人入径总人数较第一季度增加，无死亡率及非计划性再次手术发生，无严重并发症发生，但各病种的变异退出率增加，主要因素如下：

1、头位顺产患者因社会因素、胎方位异常、产程进展不顺利等因素改行剖宫产术；

2、计划性剖宫产患者因术前合并阴道炎、且切口为II类切口，与阴道相通，导致

术后血象异常、感染、或产后出血、贫血等因素变异退出；

3、子宫腺肌病、子宫肌瘤及卵巢肿瘤因患者依从性差，嫌麻烦入住率低，因入院后发现合并症导致退出率较高。

2、效率指标平均住院天数:

3、卫生经济学指标

本季度将按临床路径管理的六个病种出院统计资料作为临床路径组，从病案管理系统中筛选出我院开展临床路径管理工作之前的相同条件的六个病种的

2---员对临床路径单病种限价工作有所松懈，导致入组率较第一季度降低，且退出率有所增加。

2、虽然针对第一季度发现的问题比如产检不规范进行规范，但近期效果差，入院前合并症的问题仍不能有效解决，需加大力度规范产检，早期筛查并治疗合并症，减少退出率；

3、