挂包帮转走访回访表.docx
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挂包帮转走访回访表
附件5云南省遍访贫困户访谈问卷(问卷一)
访问者:
姓名:
单位:
职务:
访问地:
州(市) 县(市、区)
乡(镇) 村 村小组(或自然村)
被访问者:
姓名:
性别:
年龄:
民族:
身份证号:
访谈日期:
年月日
一、家庭基本情况
(一)家庭成员基本情况
1.贫困户属性(单选)
□一般贫困户 □低保户 □五保户 □低保贫困户
2.您家有人?
3.您家有个劳动力(16—60岁)?
4.家庭劳动力文化程度。
(1)未上学:
人
(2)小 学:
人
(3)初 中:
人(4)高 中:
人
(5)中职以上:
人
5.您家有常年病人或残疾人人?
6.您家有个孩子读书?
。
7.您家有人在外务工?
(二)家庭生产生活条件
8.您家有耕地亩,林地亩,其中果林亩,
牧草地亩,水面面积亩。
9.您家饮水是否困难?
□是 □否
10.您家喝的是什么水?
(可多选)
□自来水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他
11.您家是否通生活用电?
□是 □否
12.您家是否通广播电视?
□是 □否
13.您家住房的通路情况如何?
□没有路 □通毛路(泥巴路) □通砂石路 □通水泥路 □通沥青路
14.您家住房建筑面积(平方米)?
15.您家主要住房是否危房?
□是 □否
16.您家的住房是什么结构?
□无住房 □杈杈房、茅草房 □木板房
□砖混房 □钢筋水泥房 □危房□其他
17.您家有无卫生厕所?
□是 □否
18.您家主要燃料类型?
□柴草 □干畜粪□煤炭□清洁能源□其他
(三)家庭收支基本情况
19.目前您家每年总收入(毛收入)元?
20.目前您家常住居民每年人均可支配收入元?
(农经站或统计站测算提供)
21.您家主要收入来源有哪些?
(可多选)
(1)产业发展
□种植 □养殖□加工
(2)务工
□就近务工□县城务工□县外省内务工□省外务工
(3)其他 □其他
22.您家每年总支出大约元?
23.您家支出主要用于哪些方面?
(可多选)
□生活 □生产 □教育 □看病 □人情往来 □其他
(四)家庭成员社会保障及享受惠农政策情况
24.您家是否享受农村低保?
□没有享受□享受了(□1人,□2人,□3人及以上) □全部享受
25.您家有人参加了基本养老保险?
26.您家有人参加了新型农村合作医疗?
27.您家享受过哪些惠农补贴?
(可多选)
□粮食直补 □良种补贴
□农资综合补贴□油菜补贴
□扶贫资金□能繁母猪补贴
□农机补贴□退耕还林还草
□培训□扶贫生态移民搬迁
□危房改造□儿童营养餐
□公益林补偿□小额贴息贷款□其他
28.您家当年领取的各类补贴共元?
领取计划生育金元,领取低保金元
领取五保金元,领取养老保险元
领取生态补偿金元
29.如果您是移民搬迁户,搬迁后您家获得收入的主要方式是什么?
(可多选)
□小城镇就业□产业园区就业
□重点景区(旅游型)就业
□县城、县城规划区就业
□公益林补偿□自主创业□其他
二、致贫原因
30.导致您家贫困的主要原因是什么?
(单选)
□因病□因残□因学□因灾
□缺土地□缺水 □缺技术□缺劳力
□缺资金□交通条件落后
□自身发展动力不足□其他
31.导致您家贫困的其他原因是什么?
(多选)
□因病□因残□因学□因灾
□缺土地□缺水 □缺技术□缺劳力
□缺资金□交通条件落后
□自身发展动力不足□其他
三、帮扶需求
32.您家希望得到哪些帮扶?
□干部结对帮扶□种植 □养殖
□乡村旅游□教育 □培训
□扶贫生态移民□农村危房改造 □农村低保
□新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助 □饮水安全
□提高通电质量□硬化串寨(户)道路
□解决电话或宽带□村寨建设□转移就业
□小额贴息贷款□参加合作社□其他
村民小组主要领导审核(签字):
村委会主要领导审核(签字):
被访户签字:
帮户干部签字:
包村单位负责人签字:
附件11
云南省扶贫攻坚“挂帮包、转走访”
结对帮扶联系卡
帮扶对象
姓名
(户主)
所在村
联系电话
家庭住址
帮扶人
姓名
职 务
工作单位
联系电话
村联络员
姓名
联系电话
致贫原因
脱贫计划
帮扶措施
完成时限
遍访记录
入户时间
主要帮扶事项
签字
脱贫时间
附件12
云南省扶贫攻坚“挂包帮、转走访”
结对帮扶门牌卡
户主姓名:
帮户干部:
联系电话:
附件6云南省遍访贫困户回访问卷(问卷二)
访问者:
姓名:
单位:
职务:
访问地:
州(市) 县(市、区)
乡(镇) 村 村小组(或自然村)
被回访者:
姓名:
性别:
年龄:
民族:
身份证号:
回访日期:
年 月 日
1.贫困户属性(单选)
□一般贫困户 □低保户 □五保户 □低保贫困户
2.您家是否已经脱贫?
□是□否
3.您家已经得到哪些帮扶项目?
□干部结对帮扶□种植□养殖□乡村旅游□教育
□培训□扶贫生态移民□农村危房改造□农村低保
□新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助
□安全饮水□提高通电质量□硬化串寨(户)道路
□解决电话或宽带□村寨建设□转移就业□其他
4.您家在产业方面得到哪些扶持资金?
□小额贴息贷款□财政专项扶持资金□支农资金
□参加合作社□其他
5.目前您家每年总收入(毛收入)大约元?
比上年增加元?
6.目前您家常住居民每年人均可支配收入元?
比上年增加元?
(农经站或统计站测算提供)
7.您家收入来源有哪些?
(可多选)
(1)产业发展
□种植□养殖□加工□乡村旅游
(2)务工
□就近务工□县城打工□县外省内打工□省外打工
(3)其他□其他
8.您家饮水是否还存在困难?
□是 □否
9.您家喝的是什么水?
(可多选)
□自来水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他
10.您家是否通生活用电?
□是 □否
11.您家是否通广播电视?
□是 □否
12.您家住房的通路情况如何?
□没有路 □通毛路(泥巴路) □通砂石路 □通水泥路 □通沥青路
13.您家的住房是什么结构?
□无住房 □杈杈房、茅草房 □木板房
□砖混房 □钢筋水泥房 □危房□其他
14.您家有无卫生厕所?
□是 □否
15.您家现在用什么燃料做饭?
(可多选)
□煤□煤气□沼气□电□柴□其他
16.您家现在是否享受农村低保?
□没有享受□享受了(□1人,□2人,□3人及以上)
□全部享受
17.您家现在有人参加养老保险?
18.您家现在有人参加新型农村合作医疗?
19.您家已享受哪些惠农补贴?
(可多选)
□粮食直补□良种补贴□农资综合补贴□油菜补贴
□扶贫资金□能繁母猪补贴□农机补贴□退耕还林
□培训□扶贫生态移民搬迁□危房改造□儿童营养餐
□小额贴息贷款□其他
20.您家当年领取的各类补贴共元?
领取计划生育金元,领取低保金元
领取五保金元,领取养老保险元
领取生态补偿金元
21.您家是否是易地扶贫搬迁户?
是□否□
如果是易地扶贫搬迁户,搬迁后您家获得的收入主要方式是什么?
(可多选)
□小城镇就业□产业园区就业□重点景区(旅游型)就业
□县城、县城规划区就业□自主创业□其他
22.导致您家仍然贫困的主要原因是什么?
(单选)
□因病□因残□因学□因灾
□缺土地□缺水 □缺技术□缺劳力
□缺资金□交通条件落后
□自身发展动力不足□其他
23.您家希望得到哪些帮扶支持以尽快脱贫?
□干部结对帮扶□种植 □养殖
□乡村旅游□教育 □培训
□扶贫生态移民□农村危房改造 □农村低保
□新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助 □饮水安全
□提高通电质量□硬化串寨(户)道路
□解决电话或宽带□村寨建设□转移就业
□小额贴息贷款□参加合作社□其他
村民小组主要领导审核(签字):
村委会主要领导审核(签字):
被访户签字:
帮户干部签字:
包村单位负责人签字: