中台科技大学一般型产学合作计画申请书.docx
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中台科技大学一般型产学合作计画申请书
中臺科技大學一般型產學合作計畫申請書
計畫編號（由研發處填寫）：
1、基本資料：
99年2月3日修訂
計畫名稱
中文
英文
申請系所（單位）
計畫主持人姓名
職稱
教師代號
共同主持人姓名
單位
職稱
計畫歸屬學院
□人文社會□管理□護理□健康科學
執行期限
自民國99年8月1日起至民國100年7月31日
合作機構名稱
負責人姓名
計畫聯絡人
姓名：
電話：
（公）（行動電話）
傳真號碼
e-mail：
計畫申請人（計畫主持人）簽章：
_________________日期：
備註：
若研究計畫有涉及動物實驗或是人體試驗，請務必送動物委員會或人體試驗委員會審查，審查通過方可執行研究計畫。
二、申請補助研究經費總覽：
研究計畫經費
學校補助款
（最高10萬元）
合作機構配合款
經費合計
人事費
業務費
其它費用
差旅費
研究設備費
計畫經費合計
備註：
1.經費編列請依「中臺科技大學產學合作計畫經費核支及結案注意事項」。
2.人事費、業務費、設備費之經費來源（學校補助款或是廠商配合款）請儘量集中編列。
3.合作產業機構得提出高於學校補助之配合款。
三、合作機構參與計畫申請書（各合作機構應分別填寫）
機構名稱
統一編號
負責人
姓名
身分證字號
機構地址
聯絡人
姓名
電話
傳真
E-mail
機構
基本資料
1.機構員工數：
人
2.研發人力：
人
3.機構資本額：
萬元
4.主要營業項目：
1.保證所提供、填報各項資料，皆與本機構現況、事實相符。
2.保證本計畫未曾向其他政府機關（構）申請補助。
3.本機構有意願與下列計畫主持人合作，全程參與本研究計畫，並保證支付本計畫合作機構配合經費。
本計畫
中文
名稱
英文
合作機構配合經費
新台幣元整
負責人
簽章
機構
用印
四、計畫摘要：
（請分別以中、英文就全部計畫要點作概述，以五百字為限）
中文部份
關鍵字：
四、計畫摘要：
（請分別以中、英文就全部計畫要點作概述，以五百字為限）
英文部分
Keyword：
五、本研究計畫之背景、目的、重要性以及國內外有關本計畫之研究情況，並註明重要文獻。
六、研究方法及進行步驟：
（其中研究方法請詳細說明1.採用之方法2.採用本方法之原因3.預計可能遭遇之困難及解決途徑）
七、預期完成之工作項目及具體成果：
（請列述1.預期完成之工作項目2.對於臨床應用或學術理論有何貢獻）
八、經費需求
（一）計畫人力費：
1.類別欄請依計畫主持人、兼任助理（含博士生、碩士生、大專學生）及臨時工等填寫。
2.每一獎助單元為新台幣2,000元。
博士生每名每月至多申請14個獎助單元，碩士生每名每月至多申請4個獎助單元，大專學生每名每月至多申請2個獎助單元。
3.合作企業配合款得編列研究主持人費，每月最高為10,000元。
4.臨時工資每人每日760元或每小時95元。
（一）計畫主持人、講師及助教級兼任助理、臨時工資
類別
人數
姓名
工作月數
月支酬金
小計
在計畫內擔任之具體工作性質、項目及範圍，並註明經費來源
合 計
（一）
（二）博士班研究生、碩士班研究生、大專學生兼任助理
級別
人數
每人全年獎助單元數
小計
＝$2,000×單元數×月
在計畫內擔任之具體工作性質、項目及範圍，並註明經費來源
合 計
（二）
總計（三）＝合計
（一）＋合計
（二）
（二）其他計畫有關費用（業務費）：
1.
凡與本計畫之執行直接有關之費用如消耗性器材及藥品費、實驗動物費、原料費、電腦使用費、問卷調查費、郵電費、國內差旅費、印刷費、資料檢索費、意外險之保險費等，均可填入本表內。
2.說明欄請就該項目之規格、用途等相關資料詳細填寫，以利審查。
3.申請學校補助款或廠商配合款，請於備註欄註明。
金額單位：
新台幣元
項目名稱
說明
單位
數量
單價
金額
備註（請註明學校補助款或廠商配合款）
合計
（三）計畫設備費：
1.凡執行研究計畫所需單價在新台幣1萬元以上且使用年限在2年以上之各項儀器、機械及資訊設備（含各項電腦設施、網路系統、週邊設備、套裝軟體：
如作業系統軟體，以及後續超過2年效益之軟體改版、升級與應用系統開發規劃設計）等之購置裝置費用及圖書館典藏之分類圖書等屬之，此項設備之採購，以與本產學合作計畫直接有關者為限。
2.設備名稱欄內請填寫儀器、資訊軟硬體或書籍雜誌期刊等之中文/英文名稱。
3.說明欄內請詳細填寫設備之規格、製造廠商、型號及用途，以利審查，若為圖書設備，則於說明欄內填寫作者姓名、出版社及出版日期。
金額單位：
新台幣元
類別
設備名稱
（中文/英文）
說明
數量
單價
金額
經費來源
廠商配合款金額
合計
九A、計畫主持人個人資料表
（一）基本資料 簽名：
身份證號碼簽名：
身份證號碼
填表日期：
期：
期：
期：
期：
：
2010//
中文姓名
英文姓名
（LastName）（FirstName）（MiddleName）
國籍
性別
□男□女
出生日期
19年月日
聯絡地址
□□□□□
聯絡電話
（公）.
（宅）.
E-MAIL
（二）主要學歷請填學士級以上之學歷或其他最高學歷均可，若仍在學者，請在學位欄填「肄業」。
畢／肄業學校
國別
主修學門系所
學位
起訖年月（西元年/月）
/至 /
/至 /
/至 /
/至 /
（三）現職及與專長相關之經歷指與研究相關之專任職務，請依任職之時間先後順序由最近者往前追溯。
服務機關
服務部門／系所
職稱
起訖年月（西元年/月）
現職：
/
經歷：
/至 /
/至 /
/至 /
/至 /
/至 /
（四）專長請自行填寫與研究方向有關之學門名稱。
1.
2.
3.
4.
（五）論文著述：
1.請詳列個人最近五年內發表之學術性著作。
2.請將所有學術性著作分成四大類：
（A）期刊論文（B）研討會論文（C）專書及專書論文（D）技術報告及其他等。
3.各類著作請按發表時間先後順序填寫。
每篇文章請依作者姓名（按原出版之次序）、出版年、月份、題目、期刊名稱、起迄頁數之順序填寫。
通訊作者在名字後加"*"。
4.若期刊屬於SCI、EI、SSCI或A&HCI等時，請註明；並請填入補助經費機關之計畫編號。
（A）期刊論文
姓名
期刊論文
1.LinJY,ChungSY,ChengFC（2006）Effectsofmagnesiumsulfateonenergymetabolitesandglutamateinthecortexduringfocalischemiaandreperfusioninthegerbilmonitoredbyadual-probemicrodialysistechnique.LifeSciences71:
803-811.（SCI）----範例
（B）研討會論文
姓名
研討會論文
1.LinJY,ChengFC:
Magnesiumpreserveglucoseanddecreaselactateandglutamateinthecortexofgerbilsduringfocalcerebralischemia.The16thJointMeetingofBiomedicalSciences,Taipei,20006.----範例
（C）專書及專書論文
姓名
專書及專書論文
（D）技術報告及其他
姓名
研討會論文
（六）研發成果智慧財產權及其應用績效：
1.請將個人研發成果所產生之智慧財產權及其應用績效分為
（1）專利
（2）技術移轉（3）著作授權（4）其他等類別，分別填入下列表中。
如欄位不足，請自行加印填寫。
2.填寫順序請依專利期間起始日排列，或技術移轉及著作授權之簽約日期排列。
（1）專利請填入目前仍有效之專利。
「類別」請填入代碼：
（A）發明專利（B）新型專利（C）新式樣專利。
類別
專利名稱
國別
專利號碼
發明人
專利權人
專利期間
國科會計畫編號
（2）技術移轉
技術名稱
專利名稱
授權單位
被授權單位
合約期間
國科會計畫編號
產生績效：
（可另紙繕寫）。
（3）著作授權「類別」分
（1）語文著作
（2）電腦程式著作（3）視聽著作（4）錄音著作（5）其他，請擇一代碼填入。
著作名稱
類別
著作人
著作財產權人
被授權人
國科會計畫編號
產生績效：
（可另紙繕寫）。
（4）其他協助產業技術發展之具體績效
九B、共同計畫主持人個人資料表
（一）基本資料 簽名：
身份證號碼簽名：
身份證號碼
填表日期：
期：
期：
期：
期：
：
20//
中文姓名
英文姓名
（LastName）（FirstName）（MiddleName）
國籍
性別
□男□女
出生日期
19年月日
聯絡地址
□□□□□
聯絡電話
（公）.
（宅）.
E-MAIL
（二）主要學歷請填學士級以上之學歷或其他最高學歷均可，若仍在學者，請在學位欄填「肄業」。
畢／肄業學校
國別
主修學門系所
學位
起訖年月（西元年/月）
/至 /
/至 /
/至 /
/至 /
（三）現職及與專長相關之經歷指與研究相關之專任職務，請依任職之時間先後順序由最近者往前追溯。
服務機關
服務部門／系所
職稱
起訖年月（西元年/月）
現職：
/
經歷：
/至 /
/至 /
/至 /
/至 /
/至 /
（四）專長請自行填寫與研究方向有關之學門名稱。
1.
2.
3.
4.
（五）論文著述：
1.請詳列個人最近五年內發表之學術性著作。
2.請將所有學術性著作分成四大類：
（A）期刊論文（B）研討會論文（C）專書及專書論文（D）技術報告及其他等。
3.各類著作請按發表時間先後順序填寫。
每篇文章請依作者姓名（按原出版之次序）、出版年、月份、題目、期刊名稱、起迄頁數之順序填寫。
通訊作者在名字後加"*"。
4.若期刊屬於SCI、EI、SSCI或A&HCI等時，請註明；並請填入補助經費機關之計畫編號。
（A）期刊論文
姓名
期刊論文
2.LinJY,ChungSY,ChengFC（2006）Effectsofmagnesiumsulfateonenergymetabolitesandglutamateinthecortexduringfocalischemiaandreperfusioninthegerbilmonitoredbyadual-probemicrodialysistechnique.LifeSciences71:
803-811.（SCI）----範例
（B）研討會論文
姓名
研討會論文
2.LinJY,ChengFC:
Magnesiumpreserveglucoseanddecreaselactateandglutamateinthecortexofgerbilsduringfocalcerebralischemia.The16thJointMeetingofBiomedicalSciences,Taipei,20006.----範例
（C）專書及專書論文
姓名
專書及專書論文
（D）技術報告及其他
姓名
研討會論文
（六）研發成果智慧財產權及其應用績效：
1.請將個人研發成果所產生之智慧財產權及其應用績效分為
（1）專利
（2）技術移轉（3）著作授權（4）其他等類別，分別填入下列表中。
如欄位不足，請自行加印填寫。
2.填寫順序請依專利期間起始日排列，或技術移轉及著作授權之簽約日期排列。
（1）專利請填入目前仍有效之專利。
「類別」請填入代碼：
（A）發明專利（B）新型專利（C）新式樣專利。
類別
專利名稱
國別
專利號碼
發明人
專利權人
專利期間
國科會計畫編號
（2）技術移轉
技術名稱
專利名稱
授權單位
被授權單位
合約期間
國科會計畫編號
產生績效：
（可另紙繕寫）。
（3）著作授權「類別」分
（1）語文著作
（2）電腦程式著作（3）視聽著作（4）錄音著作（5）其他，請擇一代碼填入。
著作名稱
類別
著作人
著作財產權人
被授權人
國科會計畫編號
產生績效：
（可另紙繕寫）。
（4）其他協助產業技術發展之具體績效
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