合肥市新型农村合作医疗市级定点医疗机构管理实施细则试行.docx

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合肥市新型农村合作医疗市级定点医疗机构管理实施细则试行

合肥市新型农村合作医疗市级定点医疗机构管理实施细则（试行）

合肥市新型农村合作医疗市级定点

医疗机构管理实施细则（试行）

第一章总则

第一条为进一步加强新型农村合作医疗,以下简称新农合,市级定点医疗机构监督管理～规范服务行为～控制医疗费用不合理增长～维护参合农民权益～根据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》等规定～结合我市实际～制定本实施细则。

第二条本实施细则所指新农合市级定点医疗机构～是指经市卫生行政部门依照《安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》规定的分级审定、分级管理原则～按照本实施细则审定的～为参合农民提供医疗服务的医疗机构。

第三条参合农民在市级定点医疗机构就医发生的费用～按新农合补偿方案规定～新农合基金支付补偿费用。

除急诊、急救等特殊情况外～参合农民在非定点医疗机构就医发生的费用～新农合基金不予支付。

第四条市卫生行政部门负责市级新农合定点医疗机构资格审定及管理。

市新农合管理机构承担市级定点医疗机构的资格审核、评定和监督管理工作～负责与定点医疗机构

签订服务协议并对其履行医疗服务协议情况进行日常管理和考核。

按照《安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》的规定～市卫生行政部门依照本实施细则审定的市级新农合定点医疗机构资格～在全省范围内互认。

第五条市新农合管理机构建立新型农村合作医疗定点医疗机构管理专家库～邀请市、县卫生行政部门相关负责人和新农合管理经办机构管理人员及医学、卫生监督、卫生行政审批、财务、物价等方面专家组成～参加定点医疗机构资格审定和日常监管、考核等工作。

市卫生行政部门委托市卫生监督机构对新农合市级定点医疗机构发生的违法违规行为依法实施行政处罚。

第六条市卫生行政部门对定点医疗机构在新农合管理与服务中做出显著成绩的单位和个人予以通报表彰或奖励。

第二章定点医疗机构资格审定

第七条市卫生行政部门负责受理本市范围内（不含三县）市直医疗机构、社会办医疗机构～以及经军队主管部门批准为公众服务的部队驻肥医疗机构申请市级新农合定点医疗机构资格的审定。

第八条审定市级定点医疗机构的原则是:

一,合理布局～择优选定～总量控制～做到既满足参合农民不同层次医疗需求～又便于监督管理。

二,兼顾专科与综合、公立与民营～提高医疗资源利用效率。

三,建立公平竞争机制～合理控制医疗服务成本和医疗收费价格～提高医疗服务质量。

第九条申请市级定点医疗机构资格应当具备以下基本条件:

一,持有效的《医疗机构执业许可证》及相关专业诊疗技术服务准入许可证,

二,遵守国家有关卫生法律、法规、规章和规范～内部有比较健全的医疗服务管理与财务管理制度～管理规范,

三,严格执行物价部门规定的医疗服务和药品价格政策,

四,严格执行新农合政策及管理规定～建立与之相适应的内部管理制度与信息管理系统,实现与县级新农合信息平台联网运行～实施网上即时结算报销,

五,主动接受卫生行政部门及新农合管理经办机构组织开展的督查与考核,

六,实行统一经营、统一收费、统一核算、统一管理～无出租承包科室、超范围执业现象,

七,综合医院核定编制床位数应不少于100张～专科医院核定编制床位数应不少于50张,或申报时上一年度月平均收治住院的参合农民患者不少于50人。

第十条凡依法取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构～且符合本实施细则第九条规定条件的～可自愿向市卫生行政部门申请定点资格。

医疗机构有多个执业地点的～各执业地点应单独申请定点医疗机构资格。

定点资格审定时间～原则上每年度安排一次～集中时间进行。

第十一条申请定点的医疗机构需提交以下材料:

一,新农合定点医疗机构申请表,见附件1,,

二,医疗机构执业许可证副本复印件,

三,内设临床与医技科室名单,

四,大型医疗仪器设备清单,二级医院及民营医院单价50万元以上～三级医院单价300万元以上,,

五,上年度统计报表或财务报表。

主要项目应包括:

医疗业务收入、门诊人次、住院总人次、参合农民住院人次、次均门诊费用、次均住院费用等,

六,遵守新型农村合作医疗市级定点医疗机构管理承诺书,,附件2,

七,市卫生行政部门规定的其他材料。

第十二条市级定点医疗机构申请及审定程序:

一,发布通知。

由市卫生行政部门发布开展定点医疗机构资格审定工作的通知,

二,申请。

医疗机构在规定期限内提交第十一条规定的申请材料,

三,审查与评估。

市卫生行政部门组织专家评审组审查申请材料及医疗机构基本条件～依据评估标准进行现场评估,现场评估表见附件3,,

四,集体评审。

专家评审组在资料审查和现场评估的基础上～结合申报医疗机构近1年来的经营情况进行综合评审～提出集体评审意见,

五,审定。

市卫生行政部门对专家评审组提出的集体评审意见综合审定后～确定定点或不予定点的意见,

六,公示。

市卫生行政部门对确定定点的医疗机构通过卫生行政部门网站或相关媒体向社会公示7天～接受群众监督。

公示期间被举报有违法违规行为的医疗机构～经查证属实的～定点资格不予核准,

七,公告。

市卫生行政部门确定为定点医疗机构的～通过卫生行政部门网站或相关媒体向社会公告～并发给资格证书与标牌～统一名称为“新型农村合作医疗定点医疗机构”～标明发证、发牌机关:

合肥市卫生局。

第十三条医疗机构通过定点资格审定的～需经过6个月试运行期～试运行期间可按照市级定点医疗机构要求管理与运转～如发生违法违规行为～定点资格终止,如未发生违法违规行为～6个月后进入定点资格有效期。

试运行期与资格有效期总时效为三年。

定点医疗机构应于有效期满前三个月申请延续。

逾期不申请延续或经审查、评估不符合定点条件的～由原审定卫生行政部门取消其定点资格并予公告。

第十四条定点医疗机构资格实行年度动态管理。

定点医疗机构因违规被取消定点资格的～自处罚生效1年内～不得再次申请定点资格。

医疗机构被取消新农合定点资格后～不得收治参合病人。

如收治～新农合资金不予补偿～责任由该医疗机构承担。

第十五条定点医疗机构名称、所有制性质、经营类别,营利/非营利,、法定代表人、诊疗科目及大型诊疗项目、床位数以及医院等级等发生变化～应当在卫生行政主管部门办理变更手续后10日内～持已变更资料原件及复印件等有关证明材料～到市新农合管理机构备案。

第三章定点医疗机构协议管理

第十六条定点医疗机构实行医疗服务协议,简称协议,管理和非协议管理。

定点医疗机构与新农合管理经办机构签订协议的～称为协议定点医疗机构,未签订协议的～称为非协议定点医疗机构。

协议与非协议定点医疗机构在全省范围内互认。

第十七条市新农合管理机构与市级定点医疗机构签订新农合定点医疗服务管理协议～明确双方的权利、义务、违约责任等内容。

原则上在每年度12月份集中签订协议～协议有效期为一年。

第十八条市新农合管理经办机构须通过多种有效方式向参合农民宣传协议定点医疗机构名单及补偿标准～确保

参合农民享有知情权～引导参合农民择优选择协议定点医疗机构就诊。

第十九条参合农民在协议或非协议定点医疗机构住院～分别执行补偿标准。

以协议定点医疗机构补偿标准为基础～非协议定点医疗机构补偿比例下调5个百分点。

第二十条签订协议的医疗机构应具备基本条件:

一,具备有效的新农合定点资格,

二,医疗服务行为规范、质量优良、费用合理且社会评价较好,

三,按照有关规定～开展即时结报,

四,承诺严格执行参合群众医疗费用分担共付制。

第二十一条医疗机构有下列情况之一的～市新农合管理经办机构不与其签订协议:

一,未取得定点资格或上年度被暂停或取消定点资格的,

二,上年度受到书面警告及通报批评累计达到2次以上的,上年度违规行为被媒体曝光或被群众举报违规2次以上～经查证属实的,

三,上年度新农合专项考核不合格或连续两个年度考核排名末3位的,

四,上年度参合农民次均住院费用增长幅度在同级别医疗机构中排名位于前10%位的,实行单病种限,定,额付费的病种数少于10种或未逐年增加限,定,额付费病种数的,

五,未与本市三县新农合经办机构签订即时结报协议的,

六,上年度发生各类违规行为～拒绝整改或整改达不到要求的。

第二十二条协议执行期间～医疗机构被暂停或被取消定点资格的～协议自动终止。

第四章定点医疗机构医疗服务和新农合服务管理

第二十三条市级定点医疗机构应在显著位臵悬挂定点医疗机构标牌～设臵新农合宣传栏与公示栏～并在本单位网站设臵专栏～宣传新农合补偿政策～公布就诊及报销流程～公示医疗服务项目、药品价格及参合农民医药费用补偿情况。

第二十四条市级定点医疗机构应当建立健全内部新农合管理组织及相关制度～配备相对稳定的专职人员和基本设备～开展院内新农合管理政策和业务知识培训。

第二十五条市级定点医疗机构应在出院结算或出院结报窗口设臵意见箱～公布市及本单位新农合经办机构投诉、举报电话～认真收集与及时处理参合农民的投诉、意见和建议。

要核对参合农民相关证件、证明材料～对住院者参合身份进行识别、确认与登记～并在病历、出院小结及HIS系统中标注。

第二十六条市级定点医疗机构要实行住院费用每日清单制度、参合病人费用查询制度～并为参合农民提供规范的出院小结、费用清单及发票等材料。

第二十七条市级定点医疗机构应保证HIS系统与本市各县新农合信息管理系统无缝链接～开展网上即时结报,同时每季度向市新农合经办机构上报参合农民门诊人次及次均费用、住院人次及出院者平均医药费用、日均住院费用、药费比例、自费药品比例、平均住院日、抗生素使用率、大型仪器检查阳性率等相关医疗服务信息。

第二十八条市级定点医疗机构应根据执业范围以及自身医疗服务能力～严格执行出、入院标准～合理收治参合农民～不得超范围执业～不得将不符合住院标准的参合农民收住院～不得推诿或截留参合病人。

第二十九条市级定点医疗机构应严格依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导手册、医疗服务价格等政策规定～因病施治～合理检查～合理用药～合理收费。

禁止将医药费用收入与医务人员个人收入挂钩。

第三十条市级定点医疗机构应严格执行病历、处方书写与管理规定～保证病历、处方书写的真实性、及时性、完整性。

第三十一条市级定点医疗机构应严格执行新农合用药、诊疗项目及医疗服务管理规定～严格将目录外药品费用占总药品费用的平均比例控制在25%以内。

必须使用自费药

品和诊疗项目时～要征求住院病人（或家属）同意并签字～同时注明“自费”字样。

第三十二条市级定点医疗机构应保证新农合药物目录内药品的采购与供应～规范药品采购渠道～严格执行物价部门规定的药品价格政策。

要按照有关规定～使用财政或税务部门统一印制的医疗收费票据～加强住院和门诊收费票据的管理～保证票据的真实性和唯一性～不得虚开、假开收费收据。

第三十三条市级定点医疗机构应建立内部医疗质量与医疗费用控制制度。

制定每门诊人次费用、出院者平均医药费用、日均住院费用、药费比例、自费药品比例、平均住院日、抗生素使用率、大型仪器检查阳性率、医疗服务价格项目收费准确率等指标的控制标准～开展定期评估。

第三十四条市级定点医疗机构应执行有关检验、医学影像检查结果互认规定,建立单病种定额或限额控制机制～逐年增加单病种定额或限额控制的病种数,执行有关扶持,鼓励,中医药服务的优惠政策～使用并推广中医药适宜技术～发挥中医药服务作用。

第五章监督检查与评价

第三十五条市级卫生行政部门负责市级定点医疗机构监督检查与评价工作。

市新农合经办机构建立监测与定期发布本级定点医疗机构参合农民医疗服务信息、参合农民平

均医疗费用通报和警示制度～每季度通报各定点医疗机构新农合服务管理信息。

第三十六条市卫生行政部门组织督查组～对群众举报或反映强烈的新农合管理工作、医药费用过高、医药费用增长过快的定点医疗机构开展不定期督查。

第三十七条市卫生行政部门制定本级定点医疗机构专项考核办法～将新农合服务、医疗服务、费用控制等指标纳入专项考核的基本内容～每年组织开展2次专项考核～考核结果作为定点审核与签订协议的依据。

第三十八条市级定点医疗机构应积极配合各级新农合管理经办机构核查参合农民住院情况与住院费用情况～主动提供各种原始医疗文书及相关资料。

第三十九条实行管理保证金制度。

实行即时结报的市级定点医疗机构～按照其垫付资金的10%核算保证金数额,未实行即时结报的市级定点医疗机构～按照其规模直接向市新农合管理机构缴纳一定数额的保证金。

管理保证金与年度考核结果挂钩～具体管理办法另行规定。

第六章违法违规行为的处理

第四十条市卫生行政部门负责组织对本级定点医疗机构及其工作人员违法违规行为的调查、认定与处理。

第四十一条市级定点医疗机构发生以下行为之一～视情节轻重～分别给予通报批评、责令限期改正、暂停3个月

以下定点资格等处理。

其造成的不合理医药费用支出～由定点医疗机构承担。

一,将不符合住院标准的参合农民收住入院的,或将符合出院标准应予出院的参合农民继续滞留住院的,或不具备基本诊治条件～截留参合农民住院的,

二,不认真审查患者身份～造成冒名就诊或住院～导致新农合基金流失的,

三,未审核而将新农合基金不予支付的医药费用列入支付范围的,或未按有关规定执行即时结报～并让参合农民承担新农合基金不予支付的不合理医药费用的,

四,非诊疗需要进行过度检查治疗或重复检查治疗的,或违反临床用药常规及联合用药规范～超剂量、超品种用药、使用非本病种治疗药物、医嘱外滥用药的,

五,不记载病历或病历记载不清楚、不完整～导致发生的医疗费用不符的,

六,违反医疗服务价格政策～擅自提高收费标准、提高药品价格、分解项目收费、私立项目收费的,

七,使用自费药品及诊疗项目～未履行告知、签字手续的,

八,不执行医药费用分担共付制～不收或减收参合患者应自付的医药费用的,

九,将医药费用收入与医务人员个人收入挂钩的,

十,其他违反新农合管理规定的。

第四十二条市级定点医疗机构发生以下行为之一～视情节轻重～分别给予通报批评、责令限期改正并扣除保证金、暂停3个月以上6个月以下定点资格、取消定点资格等处理。

其造成的新农合基金流失～由定点医疗机构承担。

一,采用虚假宣传以及其它不正当手段诱骗参合农民住院,或采取非正当手段从三县行政区域内医疗机构转诊病人的,

二,将新农合目录外药品和诊疗项目串换为目录内的,或将其他药品、生活用品、保健食品和用品串换成新农合基金支付范围内药品的,或搭车开药的,

三,医疗机构与患者串通或者医疗机构直接冒用参合农民姓名～采取伪造病历、处方、收费票据以及虚增费用等手段套取或变相套取新农合基金的,

四,出具与新农合补偿有关的虚假医学证明～造成新农合基金流失的,

五,发生出租承包科室、超范围执业现象的。

第四十三条市级定点医疗机构发生违法违规行为的～依照《医疗机构管理条例》第四十四条至四十九条规定～由市卫生行政部门给予警告、罚款等行政处罚。

涉嫌犯罪的～移送司法机关追究法律责任。

第四十四条市级定点医疗机构发生违法违规行为～市卫生行政部门可按照法定程序和人事管理权限～给予或建议有关部门对直接责任人行政处分。

第四十五条市级定点医疗机构发生违法违规行为～直接责任人执业资格为执业医师或执业助理医师的～依照《执业医师法》第三十七条规定～由市卫生行政部门给予警告、暂停六个月以上一年以下执业活动,情节严重的～吊销其执业证书。

第七章附则

第四十六条本实施细则自公布之日起施行。

第四十七条三县卫生行政部门可参照本实施细则制定各自的新农合定点医疗机构管理实施细则并进行管理。

第四十八条本实施细则由市卫生局负责解释。