湖北武汉913电梯坠落事故调研报告材料.docx
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湖北武汉913电梯坠落事故调研报告材料
1单位概况………………………………………………………………………1
2事故发生经过…………………………………………………………………2
3事故救援经过…………………………………………………………………3
4事故造成的人员伤亡…………………………………………………………4
5施工升降机安全事故原因分析和对策…………………………………………5
5.1安全装置………………………………………………………………………5
5.2附着……………………………………………………………………………5
5.3垂直度…………………………………………………………………………6
5.4导轨架…………………………………………………………………………7
6事故发生的原因及事故性质…………………………………………………7
6.1直接原因……………………………………………………………………7
6.2间接原因……………………………………………………………………11
6.3事故性质……………………………………………………………………12
7事故的责任分析………………………………………………………………12
8事故防和整改措施…………………………………………………………12
8.1继续深入开展安全生产大检查……………………………………………13
8.2切实履行安全生产主体责任和安全监督管理职责…………………………13
8.3严厉打击建筑施工安全生产违法违规行为…………………………………14
“9.13”电梯坠落事故调查报告
1单位概况
建设单位：
万嘉置业责任
万嘉置业有限责任公司是一家专业从事房地产开发、房地产全过程代建、房地产运营管理的企业，具有房地产项目从规划设计、项目建设实施到销售招商、物业运营全过程管理能力，公司成立于2009年10月。
施工单位：
祥和建设集团
祥和建设集团成立于1992年8月，具备房屋建筑工程施工总承包一级、建筑装修装饰工程专业承包一级、土石方工程专业承包二级、市政公用工程施工总承包三级、钢结构工程专业承包二级、起重设备安装工程专业承包三级资质施工企业。
董事长维宏为公司法定代表，总经理松，党委书记易少启。
曾连续多年荣获“省建筑综合实力二十强企业”、“安全零事故单位”、“最有爱心企业”等多种荣誉称号，并连续多年被省、市评为重合同、守信用企业，其多项工程还曾获黄鹤杯奖、优质工程奖和安全文明样板工程奖。
监理公司：
博特监理公司
博特建设监理有限责任公司是由宏图建设监理有限责任公司、世纪建设监理、新员工程建设监理等多家监理及咨询企业合并重组的BOT型监理企业，并经建设部核准，批准为房屋建筑甲级监理企业，公司是省、市监理协会会员，省、市招投标中心会员。
施工升降机厂家：
中汇机械公司
中汇机械设备于2007年12月14日在省洪山区珞瑜路２０号阜华大厦－Ｂ－１９０２注册成立,是经国家相关部门批准注册的企业。
公司成立之初主要经营机械设备销售,租赁,安装。
中汇机械设备本着“客户第一，诚信至上”的原则，与多家企业建立了长期的合作关系。
2事故经过
当天下午13时10分许，“东湖景园”项目部C区7-1号楼的外墙粉刷工周洪福、明春梅等14人，与电梯安装人员惠芳、蒋文杰等5人，共计19人，在施工升降机操作人员不在场的情况下，乘坐一台SCD200/200型施工升降机施工升降机上工。
升降机在上升过程中突然失控，直冲到34层顶层（距地面100米）后，钢绳断裂，失去钢绳约束后的升降机就像刹不住闸的车一样，自由落体直坠地面。
现场目击者讲述，当升降机下坠至十几层时，先后有6人从梯笼中被甩出，其中2人为女性。
随即一声巨响，整个梯笼坠向地面。
截止下午16时55分，已发现19人死亡。
图1施工升降机坠落过程示意图
“嘭！
”当天下午约1点13分，住在C区7-1栋建筑正对面一间工棚的两位工人正关着门在房间看电视，据他们回忆，当时电视正在重播卫视金鹰节的一个颁奖典礼，“声音很大，我们还以为是电视里传出的声音。
”但很快他们听到了外面的喧哗声，走出去一看，对面的升降机砸在地面上，已经完全散架，里面是挤压的工人肢体，两人这才意识到刚才的一声是“出大事了”。
两人说，除了看到升降机人体杂乱堆叠在一起，他们还在升降机附近找到了6具尸体，“4个男的，两个女的，死得很惨。
”被甩落的6人位置，“离吊篮大多不到一米，最远的一米多一点。
”
事后回想，两人出了一身冷汗。
因为当天下午，再过十几分钟，到1点半开工后，他们也准备搭乘同一架升降机，上到34楼顶层去清理建筑材料。
59岁的工人韩育林也听到了一声巨响，“像是爆炸的声音！
”当时他正在几百米外的一栋在建楼下休息，他第一时间赶到现场，“电梯已经压瘪了，里面人叠着人，到处是血，惨不忍睹。
”
位于事发楼隔壁的一位50多岁模板工人则告诉记者，他也听到响声，但整个过程没听见人的喊叫声。
他据此推测，升降机中的人很可能当场死亡。
3事故救援
2012年9月13日下午13时31分，消防官兵赶到现场，使用液压剪、扩器、无齿锯等破拆器材展开营救。
到了15时50分，被困的工人全部被找到，但均已不幸遇难。
在现场上，电梯已经彻底摔散了、安全帽被砸扁了、手套散落在地上、有带血迹的衣服等。
图2事后救援现场
事故发生后，省委书记鸿忠、省长王国生迅速赶到现场，指挥救援工作。
正在中央党校学习的省委常委、市委书记阮成发第一时间对事故应急救援、善后处理和举一反三等工作作出重要指示，省政府资政段轮一、市市长唐良智、市委副书记曙光、副市长邵为民迅速率省、市有关部门赶赴现场指挥救援和处置。
事故现场会上，省、市领导对事故救援、善后、调查和整改等工作作出部署和安排。
一是全力救援，迅速清理现场和清点人数，全面做好伤员救治、事故善后和稳定工作；二是成立事故调查组，认真开展事故调查，严肃追究相关责任单位和责任人的责任；三是全市在建工地立即停工，进行拉网式安全检查，确保工程施工安全；四是全市举一反三，召开安全会议，通报事故情况，部署事故防和隐患排查工作。
4事故造成的人员伤亡
东湖风景区“东湖景园”在建楼C区7-1号楼建筑工地,当升降机下坠至十几层时，先后有6人从梯笼中被甩出，其中2人为女性。
随即一声巨响，整个梯笼坠向地面。
附近工人赶至现场时看到，铁质梯笼已完全散架，笼工人遗体散落四处。
当时在升降机里有19人，经过现场救援和清理，下午4点55分，现场消防说，19人全部遇难，没有伤员死亡。
19人当时都在电梯里面，他们都是建筑工地的粉刷工人，其中17人来自一个施工小队，另外2人来自另一队。
第一个施工小队中有一名工人因身体不适当天没有上班，从而幸免于难。
工友称，他们并没有购买保险，事发时，只听见一声巨响，连死者的喊叫声都没有听到。
死者大部分都血肉模糊，很多人在电梯着地一刻被巨大的撞击力弹出了电梯，情状十分可怕。
工友称，电梯和塔吊都是租用的，工地从2011年7月起楼，粉刷时间2个月左右。
昨晚8时许，事故现场外围，许多周围工地的工友以自己方式悼念遇难者。
遇难者家属介绍，19名遇难者大部分来自黄陂区，其中有四对夫妻，三十岁左右，全在事故中遇难。
表1电梯事故部分遇难者
5施工升降机安全事故原因分析与对策
5.1安全装置
GB10055-2007《施工升降机安全规程》中明确规定：
传动系统应设有常闭式制动器，其额定制动力矩对人货两用施工升降机不应低于作业时额定力矩的1.75倍；吊笼应设有防坠安全器和安全钩，防坠安全器只能在有效的标定期限使用；施工升降机应装有超载保护装置，该装置应对吊笼载荷、吊笼顶部载荷均有效。
目前，齿轮齿条式施工升降机制动器主要采用圆盘电磁制动器，制动时制动器弹簧通过衔铁将摩擦片压在固定的制动盘上；若制动器磨擦片严重磨损或有油污，制动力矩不足，所能承受的载重量就减少。
因此，即便是载重量未超过施工升降机额定数，吊笼因制动力过小会急速下滑，但超过一定速度时防坠安全器应起作用。
以施工升降机上使用的SAJ30-1.2防坠安全器为例，其技术参数值是：
额定制动载荷30kN，额定制动速度1.2m/s，一般标定动作速度1.0m/s；若不按规定检测防坠安全器或使用中超出额定载荷，这些参数就得不到保证，防坠安全器形同虚设。
另外，安全钩是为了保证吊笼在导向装置失效时仍能保持在导轨上，而目前市场上使用的施工升降机依然有无此装置的（出厂时未设置）。
再说起重量限制器，这是原规程中未有的，新规程要求所设的保护装置达到额定载重量的90%应报警，达到额定载重量的110%前中止吊笼起动，08年以前生产的施工升降机基本上无此装置（出厂时未设置），有重量限制器就不会出现笼甚至连笼顶都挤满人的情形。
显然，施工升降机安全装置中的防坠装置、超载保护装置与传动系统中的制动器一样重要。
5.2附着
图3排架式附着图4直接式附着
图3为排架式附着：
用四根立柱管，每隔3m加一支过桥梁，每距9m安装一道附墙架，附墙架处用长支撑架与导轨架标准节连接固定，并在两附墙架之间加一短支撑架，附着以上最大自由端高度9.048m（6节标准节）。
图4为直接式附着：
每距7.5m安装一套附墙架，前连结杆直接与导轨架标准节连接固定，附着以上最大自由端高度9.048m（6节标准节）。
按规规定：
附墙撑杆平面与附着面的法向夹角不应大于8°。
很显然，图1附着方式不会存在倾斜角，因为支撑架与支撑管连接位置可随意调整；而图2这一附着形式不易保证规要求，因为受建筑物层高的限制（绝大多数情况是附着在梁上，而不是在柱子上）。
施工中，若任意加大附着间距、附着以上自由悬高、附墙撑杆倾斜角或不经过受力计算而改变附着型式，都存在较大安全隐患。
另外，要关注附墙架与建筑物连接形式（图5所示），当然也可选用预埋形式，但建议不采用膨胀螺栓固定或任意减小穿墙螺栓规格。
图5附墙架与建筑物连接形式
5.3垂直度
按规，垂直度偏差l（mm）与架设高度h（m）的关系：
h≤70,l不大于架设高度的1/1000；70200，l≤130。
在每安装一道附着都应测量导轨架垂直度，要及时校正偏差。
垂直度偏差较大不仅直接影响到滚轮与导轨、齿轮与齿条之间的正常啮合，而且也是事故发生的诱因。
5.4导轨架
目前，规中和制造厂家都未对施工升降机主要结构件的腐蚀、磨损极限作出规定，但规中明确规定：
立管臂厚最大减少量为出厂厚度的25%时，此标准节应予报废或按立管臂厚规格降级使用。
以SC200/200施工升降机为例，标准节立管采用ф78，但不同制造企业采用立管臂厚各不相同（有4mm、4.5mm、6mm），使用中要注意检查磨损程度。
特别引起注意的是导轨架之间的连接螺栓必须使用高强螺栓（10.9级，M24╳240），预紧力矩为350N·m，螺栓应配备10级螺母，螺母规格s╳m应是41╳24.2。
目前，有个别制造厂家选用的螺母不是钢结构用高强度大螺母，再加上标准节螺栓仅有受力螺母而未防松螺母，很容易导致因连接螺栓预紧力达不到要求而导致导轨架结构整体倾覆的重大安全事故。
因此，要经常性地检查、紧固标准节螺栓，螺栓螺母强度等级达不到要求或丝牙在使用中已遭破坏的，不准使用。
综上所述，施工升降机亟需提高设计制造质量，更重要的是施工企业要加强自身的管理水平。
任何事故发生的原因无非是物的不安全状态、人的不安全行为和管理上的缺陷，而人和物是可以通过管理来控制的。
因此，加强管理是杜绝各类事故发生的唯一有效途径。
6事故发生的原因及事故性质
6.1直接原因
6.1.1人的不安因素：
（1）这台SCD200/200型施工升降机登机牌上标注了该升降机的核定人数是12人，而事实上却承载了19人，整整超载了7个人之多。
这说明施工工人安全意识匮乏。
事发时，升降机专业操作人员不在吊笼，但对于工人撬锁入的说法并不认同。
遇难者工友勇一直在该工地作业，他说，很多工人承包工作面后都会加班加点，但升降机操作人员有固定上班时间，所以工人经常“自己操作”，但他表示进入吊笼并不困难。
在事发工地的其他建筑区域，并列停放多台升降机。
记者进入吊笼后看到壁贴有“升降机安全操作规程”，其中在醒目的位置写着“操作人员须执证上岗，严禁无证操作”。
和一般的电梯不同，这种升降机有专门的操纵台和操作人员座位，并贴了操作人员的复印件。
根据规程，升降机运行要经过复杂的检查和操作程序，以及严谨的应急步骤。
升降机属封闭设备，设置了多重关卡，先后有围栏门、防护门和吊笼门，全部为铁丝网结构，操作台还设置了电锁，以及报警装置。
如果严格管理，操作人员不在场的情况下，工人要进入并启动升降机几乎不可能。
然而，据工地上一位技术人员介绍，这处工地承包给了包工头，平时管理比较混乱。
“按照我们的规定，升降机是专人负责驾驶，并保管钥匙，但实际上，平时钥匙都插在升降机的操作台上，任何人只要推开铁网，即可进去拿钥匙开机，工人们经常晚上加班，都是自己开升降机。
”
“之所以需要专业人员操作，不是因为操作复杂，而是专业人员懂得应急处理”，一名技术人员称。
勇说，操作升降机“十分简单”，到哪一层就按哪一个按钮，但他也表示，“不知道能装多少人，也不知道出事了该怎么办。
”无独有偶，此前发生的升降机事故中，多起是管理混乱违规操作所致。
6.1.2机械的不安全因素
（1）该SCD200/200型施工升降机使用登机牌上注明了使用年限是到今年的6月份为止，然而已超过期限3个多月还在使用。
在出事的升降机残骸上，一块登记牌沾满血迹，上面写着“市建设委员会”，有效使用期限为“2011年6月23日至2012年6月23日”，显然，出事的这部升降机已经超出有效使用期限工作两个多月。
事后，设备安装单位负责人否认“超期服役”，称该升降机已通过年检，新的登记牌没有来得及挂出来，但这一说法并未得到证实，也未看到新登记牌。
图6事故现场上升降机的使用登记牌
（2）事故中的升降机在坠落十几层时先后有六人被甩出升降机，由此可见，该升降机的围栏的登机门破损或未设置。
设施工升降机使用频繁，平时很少有专人日常维护，最多则是添加润滑剂，往往只有出现故障才请技术人员前来维修，相关的维护日志很容易造假，也很少有人监管。
并且，事发施工升降机使用普遍，技术比较成熟，配有多种安全装置，如防坠安全器、短路保护、限位保护、断绳保护、冒顶保护、超载保护和机械、电气安全保护装置等，确保施工升降机安全运行。
如果因为升降机设备故障而造成坠落，则意味着多重安全装置均告失效。
限位装置是指当升降机出现机械故障或操作者误操作时，吊笼一直上升至极限高度，即起升高度限位器设定高度处，该装置能迅速切断总电源，使吊笼停车。
防坠安全器能在限定距离快速制动锁定坠落物体，简单地说，一旦发生坠落情况，该装置能紧紧“咬”住齿条，使吊笼不再坠落，是生命的最后一道防线。
根据规定，凡新安装的升降机都应进行吊笼额定载荷的坠落实验，正常运行后至少每3个月进行一次。
同时，施工升降机因安装在户外，易产生零部件磨损、腐蚀生锈、结构开裂、螺栓松动等隐患，升降机必须进行定期检查，包括每天、每周、季度和年度检查，预防工作十分重要，一些检查参数精确到毫米。
图7发生事故的在建建筑上的电梯，坠落的电梯与此类似
（3）齿轮齿条的对接可能脱离货齿轮老化导致咬合力不够，从而造成齿轮齿条断裂;
（4）升降机在上升过程中突然失控直冲到最顶层，可以看出该升降机的上线位已损坏货缺失。
除此之外，该升降机成自由落体式坠落，这也说明了该升降机的防坠安全器破损或安装。
限位装置是指当升降机出现机械故障或操作者误操作时，吊笼一直上升至极限高度，即起升高度限位器设定高度处，该装置能迅速切断总电源，使吊笼停车。
防坠安全器能在限定距离快速制动锁定坠落物体，简单地说，一旦发生坠落情况，该装置能紧紧“咬”住齿条，使吊笼不再坠落，是生命的最后一道防线。
（5）该升降机的质量有待质疑，是否合格另说。
事发现场一名工人手持一根螺栓痛斥设备安装质量，他说，这根螺栓是他刚从升降机残骸中找到，从螺栓的螺纹来看，看不出有摩擦痕迹，“这说明安装时根本就没有上螺母。
”
顶端数节导轨架和吊笼一起坠落是该事故的一大重要细节。
对比同一工地的其他导轨架，事发导轨架凸出建筑物部分完全坠落，该段导轨架上安装有限位装置和钢丝绳天轮。
业人士分析，如果导轨架断裂，升降机的多重安全装置就将“使不上力”，那就说明设备安装环节出现重大问题。
6.2间接因素
（1）该公司项目违反国家相关法律法规及规章制度非法使用已过期的施工升降机；
（2）该公司项目部未按照“大型施工机械设备管理规章制度”进行施工现场大型机械及设备的定期检查与保养检修工作;
（3）该公司项目部对升降机司机的三级安全教育培训未做到位，导致操作失误，造成重大事故；
（4）该公司项目部对现场一般作业人员的三级安全教育的培训也没有做到位，导致作业人员安全意识不够，认识不到危险源的所在；
（5）该公司的对现场的安全管理有所欠缺，对现场安全巡查力度不够，因而未能及时发现危险源的所在从而未能提前采取有效措施避免事故的发生；
（6）博特监理公司驻工地总监理工程师午监理资质，工程监理组没有对施工电梯严格把关，在没有对超出使用寿命的电梯审查认可的情况下即同意施工，没有监督建设的具体实施，工作失职，导致工人在存在重大事故隐患的升降机上进行日常作业，是造成这起事故的重要原因；
（7）设备租赁行业亟待规。
设备租赁公司层层转包，“为了控制成本，租赁和施工单位都不愿意雇佣专业操作人员，所以造成设备检查和保养等预防工作不到位，一些租赁商和监管人员关系非同一般，也造成监管缺位。
”
每一起升降机坠落事故背后不仅反映出施工、监理和行政主管单位的监管缺位，也凸显了建筑设备租赁行业亟待规。
按照相关流程，升降机属于特种设备，其租赁和安装单位要具备相应资质，聘用的安装人员须执证上岗。
安装和拆除时，施工现场项目负责人和安全公司负责人必须在场，安装完毕后，要经过国家质检总局发证的检验机构检验，检验合格后，再向行政主管单位登记备案。
取得合法相应牌证后，安监部门进行集中编号，所发放的统一牌证必须焊接在升降机标准节上。
“监督人员的检查态度不一样，由于工地多，建筑设备流动性大，检查的工作量很大，负责任的会仔细检查，不负责任的就草草了事”，一名施工单位项目的负责人说。
（8）建筑管理对该建筑工程执法监督和监察指导不力，建设管理部门对监理公司的监督管理不到位。
6.3事故性质
经调查确认，这起事是施工过程中的重大责任事故。
7事故的责任分析（直接负责者、领导责任者、主要责任者）
1）祥和建设集团作为施工单位，具体负责工程的实施，未对施工人员进行必要的安全知识讲解，且在在明知升降机使用过期的情况下，依然照旧使用，最终致使事故的发生，其应付事故的主要责任。
其负责人应该是直接责任者。
2）博特简历公司没有对施工设施进行定期的单位检查，没有对过期电梯的二次审核进行监督，并对施工升降机安装厂家中汇机械公司的违规行为未提出任何质疑，应对本次事故负主要责任。
其负责人应为直接责任人。
3）施工升降机安装厂家为中汇机械公司，作为施工设备的提供商，为对设备进行必要的检修及更换，使出事的这部已超出有效期工作3个多月的电梯仍投入使用，最终导致惨剧的发生。
其应对事故负直接责任。
4）万嘉置业责任作为工程建设单位，负责整体项目的规划，其负责人深入基层不够，对现场施工混乱、施工设备未达标等现象缺乏管理，对事故的发生应负领导责任。
8事故防和整改措施
近期，住房城乡建设部下发了《关于省市“9.13”施工升降机坠落事故的通报》（建质电[2012]17号），要求进一步加强建筑施工安全工作，有效防和坚决遏制重特大事故发生。
为贯彻落实相关工作要求，现就有关事宜通知如下：
8.1继续深入开展安全生产大检查
全市建设工程要在前一阶段开展安全隐患大排查、大整治的基础上，按照“百日整治行动”的要求，继续深入开展安全生产大检查。
（一）做好已复工的工程项目安全检查。
全市已复工的工程项目要继续做好施工现场的安全检查工作，各建设单位每周至少要组织施工、监理等相关单位开展一次安全自查自纠工作，做好记录备查，并于每月26日前由建设单位将检查情况汇总（由建设、施工、监理等单位负责人签字、盖章）报送至工程项目的建筑安全监管部门。
中秋、国庆长假期间，各建设工程项目要科学、合理安排节日期间施工时间，严禁利用节日时间盲目抢工期、赶进度。
（二）继续抓好未复工工程项目的检查。
对于尚处于停工整改期间的项目，各参建单位要尽快将安全隐患整改到位，并按照《市城建委关于全市建设工程施工现场停工排查治理安全隐患复工程序的通知》的要求，在完成自查后填写《建设工程项目安全隐患停工检查复工报告表》，并附《建筑工程施工许可证》复印件，向负责项目监管的建筑安全监管部门报告后方可恢复施工。
凡未向建筑安全监管部门报送建设工程项目安全隐患停工检查复工报告、不符合安全生产标准要求、隐患排查治理不到位、未取得《建筑工程施工许可证》的工程项目，一律不得恢复施工。
（三）开展起重机械专项检查工作。
重点检查进入施工现场的起重机械是否按规定办理备案登记、使用登记、安装（拆卸）告知等手续；安装（拆卸）单位是否具备专业资质，是否严格按照安全技术要求编制安装（拆除）专项施工方案；安装完成后是否经特种设备监督检测机构检查检测合格；各项验收制度是否落实；维护保养及特种作业人员是否持证上岗；日常安全管理是否严格按照相关规规程操作等。
对于发现的隐患，要立即整改，整改不合格的，不得继续施工。
8.2切实履行安全生产主体责任和安全监督管理职责
（一）各建设工程项目部要认真组织自查，及时消除隐患。
特别是在中秋、国庆长假期间，各建设工程项目部要组织力量对施工现场进行一次全面的安全隐患排查。
重点对建筑起重机械进行逐台、逐项、逐个部位的安全检查，确保手续齐全、程序规、资料完整、不留隐患。
同时，对进场的或者进入新岗位的作业人员，要按照“人人过关”的方式，严格落实岗前教育培训制度，做好安全技术交底，确保项目在安全、有序的条件下恢复生产作业。
（二）各企业要组织对承建项目的安全排查，督促项目部整改安全隐患。
各参建单位必须严格落实安全生产主体责任，进一步完善、细化和执行施工现场安全管理规章制度，认真落实企业负责人、项目负责人现场带班等制度。
长假期间，只要是项目仍在施工的，各企业负责人必须带队进行检查，各项目负责人、项目总监必须按规定在施工现场值班，擅离职守的，一经发现，一律依法依规从重处罚。
各施工企业要重点检查项目部开展安全自查情况，跟踪和督促整改安全隐患，尤其是要督促项目落实建筑起重机械的日常检查、保养制度。
建筑起重机械使用单位不具备保养维修能力的，必须委托起重机械专业单位对进场使用的建筑起重机械进行日常检查、保养和检修。
凡是由中汇机械设备出租、安装的建筑起重机械，必须由使用单位委托具备相关资质的单位重新进行检查和验收，否则，不得继续使用。
（三）市区建设工程安全监督机构要加强安全巡查。
节日期间，坚持节日期间领导干部24小时值班制度，及时受理企业报送的复工资料，妥善处置安全信访投诉。
建筑安全监管部门对所辖工程要开展不间断的安全巡查，特别是对于已复工的项目要进行重点检查，坚决防止个别工地复工后利用节日时间盲目抢工期、赶进度，引发新的安全事故。
要重点检查企业负责人、项目负责人、项目总监在岗情况；企业组织实施承建项目安全排查情况；各项目部组织开展安全隐患自查情况；以及查出隐患整改情况。
同时，市、区建管部门要继续抓好对纳入监管的工程项目进行检查。
对于已提交复工报告，施工现场仍存在安全隐患的，责令限期整改；对拒不整改、不能按期整改到位的，一律依法依规按上限实施处罚
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