手术适应症.docx

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手术适应症

腔镜手术

欧阳光明（2021.03.07）

腹腔镜胆囊切除术

手术适应证：

1、有症状的胆囊结石有症状的慢性胆囊炎

2、直径＞3cm的胆囊结石

3、充满型胆囊结石

4、有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变

5、急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指征者

6、估计病人对手术的耐受良好者。

手术禁忌证：

相对禁忌证：

1、结石性胆囊炎急性发作期

2、慢性萎缩性结石性胆囊炎

3、继发性胆总管结石

4、有上腹部手术史

5、体态肥胖

6、腹外疝。

绝对禁忌证：

1、伴有严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊积脓、坏疽、穿孔等

2、胆源性胰腺炎

3、伴有急性胆管炎原发性胆总管结石及肝内胆管结石

4、胆囊癌

5、胆囊隆起性病变疑为癌变

6、中、后期妊娠

7、腹腔感染、腹膜炎

8、慢性萎缩性胆囊炎，胆囊小于4.5cm×1.5cm，壁厚＞0.5cm；伴有出血性疾病、凝血功能障碍；重要脏器功能不全，难以耐受手术、麻醉，以及安放有心脏起搏器者（禁用电凝、电切），全身情况差不宜手术或病人已高龄，无胆囊切除的强有力指征，膈疝等

腔镜甲状腺部分切除术

手术适应症：

甲状腺孤立结节，结节直径小于4cm

手术禁忌症：

1、多发结节性甲状腺肿

2、甲状腺功能亢进

3、既往颈前部手术史

4、病态肥胖

5、甲状腺癌

腹腔镜阑尾切除术

手术适应症：

与开腹阑尾切除术基本相同

1、急性单纯性、化脓性、坏疽穿孔性阑尾炎

2、慢性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作

3、育龄期妇女不明原因的右下腹疼痛，腹腔镜探察发现急、慢性阑尾炎

4、小儿急性阑尾炎或孕妇阑尾炎（早期妊娠）

腹腔镜小肠部分切除术

手术适应症：

除恶性肿瘤应适当限制外，腹腔镜小肠切除术手术适应症同常规开腹小肠切除术

1、小肠及其系膜上的肿瘤

2、小肠损伤或多处穿孔不宜修补，或小肠系膜血管损伤影响肠壁血循环者

3、小肠梗阻或小肠系膜血管栓塞等致肠管坏死者小肠局限性炎性改变，如局限性回肠炎、肠结核、小肠溃疡穿孔等

4、小肠憩室或肠套叠，需行肠段切除者

腹腔镜脾切除术

手术适应症：

1、需行脾切除治疗的血液系统疾病（如遗传性球形红细胞增多症、特发性血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性贫血、遗传性椭圆形红细胞增多症、霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病等）

2、脾脏良性肿瘤（如脾错构瘤、脾多发性囊肿、肉芽肿性脾炎等）

3、脾外伤

4、门脉高压伴脾脏中度肿大者

5、最近研究发现HIV感染患者，施行LS既可提高患者的免疫力，又能避免HIV交叉感染

手术禁忌症：

1、重要器官功能不全，难以耐受麻醉

2、有难以纠正的凝血功能障碍

3、膈疝和肥胖患者

4、急性腹膜炎、有左上腹手术史脾脓肿等脾感染性疾病

5、中、后期妊娠

6、脾恶性肿瘤

7、脾动脉瘤

8、淋巴瘤伴脾门淋巴结肿大

腹腔镜切口疝、腹股沟疝修补术

手术适应症：

1、婴幼儿的腹股沟疝、成人在其他腹腔镜手术中发现的隐性疝，适合行单纯内环口关闭术或者疝囊高位结扎术

2、成人的腹股沟直疝、斜疝、股疝，包括双侧疝，疝囊不是太大者，可以行完全腹膜外腹腔镜疝修补术（TEP）

3、成人的腹股沟直疝、斜疝、股疝，包括难复性疝、复发性疝、滑动性疝及疝囊比较大者，可行经腹腔腹膜前网片修补术（TAPP）

腹腔镜肠粘连松解术

手术适应症：

1、反复发作的慢性腹痛持续半年以上

2、经各种检查除外其他疾病患者

3、有既往腹部手术史

4、腹痛部位相对固定

手术禁忌症：

1、严重腹胀和小肠极度扩张

2、腹膜炎体征，怀疑已发生肠穿孔和坏疽

3、其他不安全因素：

非常致密的粘连和融合的畅袢，增加切开肠管的危险性

腹腔镜肝囊肿开窗术

手术适应症：

1、位于肝叶下段表浅而有症状的肝囊肿，直径至少在5cm以上

2、靠近膈顶部位于肝表面的囊肿，在腹腔镜视野范围内易操作

3、有症状的多发肝囊肿，其中的大囊肿以缓解症状为主要目的

手术禁忌症：

1、老年患者有重要脏器功能不全

2、囊肿位置深在肝内或贴近肝门部重要结构，操作技术上有困难者

常规手术

甲状腺手术

结节性甲状腺肿

手术适应症：

1、结节性甲状腺肿并有坏死、囊性变、出血、钙化者

2、腺叶过于肿大，压迫气管、食管、喉返神经或交感神经节而引起临床症状者

3、胸骨后甲状腺肿

4、巨大甲状腺肿，影响工作生活者

5、结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进者，应按甲亢术前严格准备后再行手术

6、结节性甲状腺肿疑有恶变者

7、为美观要求，患者迫切要求手术

甲状腺功能亢进

手术适应症：

1、继发性甲亢或高功能腺瘤

2、中度以上的原发性甲亢

3、腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢

4、抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者

5、妊娠早、中期有上述症状者

手术禁忌症：

1、青少年患者

2、症状较轻者

3、老年患者或有严重器质性疾病不能耐受手术者

4、较重或发展较快的浸润性突眼症者，术后有加重的可能

乳腺纤维腺瘤

手术适应症：

1、妊娠前或妊娠后发现的纤维腺瘤

2、35岁以上的患者

3、肿块大于3cm、生长较快者

乳腺囊性增生症

手术适应症：

1、年龄在36岁以上，病期大于5年，局限性腺体增厚，增生严重，已服药观察半年无变化或有增大趋势，症状长期不能缓解，局部体征与癌不能鉴别时

2、近期乳房超声、钼靶X线摄片乳房影像学检查不能排除癌前病变

3、细针穿刺细胞学检查检见非典型增生细胞

4、发生乳腺导管内乳头状瘤病，导管上皮非典型增生病人

5、并存乳晕湿疹、乳头糜烂、乳腺慢性炎症经治疗无效者

6、个别病人虽无明显手术指征，但长期服药治疗症状可改善又易复发，有强烈手术要求，病人精神压力大，情绪长期紧张、恐惧，经医生对病情多次解释无缓解者，可考虑切除增生腺体

乳腺癌

保乳手术适应症：

乳腺癌保乳手术指征为早期乳癌，如0期、I期、IIa期，较公认的适应症为局灶性原位导管癌、和T1N0M0或T1N1M0的浸润癌

1、肿物位于乳腺外象限

2、肿物直径小于3cm

3、肿物距离乳头大于3cm

4、腋窝淋巴结少于3个

相对禁忌症：

1、文献报道胶原血管病变、硬皮病、活动性的系统性红斑狼疮患者患者不适合放射治疗，被认为是保乳治疗的相对禁忌症，而类风湿关节炎不是保乳治疗的禁忌症

2、乳腺同一象限的多发肿瘤，及原发肿瘤周围存在性质不明的钙化灶

3、肿瘤大小不是保乳治疗的绝对禁忌症，但肿瘤最大直径＞3cm者不适合保乳治疗

绝对禁忌症：

1、多原发病灶，且位于乳房不同象限，或钼靶X线摄片提示乳房内弥漫性微小钙化，伴有恶性特征

2、患侧乳腺曾接受放射治疗

3、妊娠是进行乳腺放射的绝对禁忌症，但是可以在妊娠后期进行保乳手术，待分娩后进行放射治疗

4、保乳手术标本切缘阳性，经扩大切除仍无法达到切缘阴性

腹部闭合伤

开腹探查指征：

1、腹痛或腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者

2、肠蠕动音逐渐较弱、消失或出现明显腹胀者

3、全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者

4、红细胞计数进行性下降者

5、血压由稳定转为不稳定甚至下降者

6、胃肠出血者

7、积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者

急性腹膜炎

手术适应症：

1、经非手术治疗6-8小时后（一般不超过12小时），腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者

2、腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎

3、腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者

4、腹膜炎病因不清，且无局限趋势者

胃溃疡

手术适应症：

1、包括抗HP措施在内的严格内科治疗12周，溃疡不愈合或短期内复发者

2、发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者

3、溃疡巨大（直径大于2.5cm）或高位溃疡

4、胃十二指肠复合性溃疡

5、溃疡不能除外恶变或已经恶变者

十二指肠溃疡

手术适应症：

1、溃疡病史较长、发作频繁、症状严重

2、纤维胃镜观察溃疡较大、溃疡底可见血管或附有凝血块

3、X线钡餐检查有球部严重变形、龛影较大有穿透至十二指肠外的影像者

4、既往有严重溃疡并发症而溃疡仍反复活动者

肝血管瘤

手术适应症：

1、血管瘤直径大于8cm

2、有临床症状者

3、与肝癌无法鉴别者

4、位置靠近肋骨，有破裂可能者

无症状胆囊结石

手术适应症：

1、口服胆囊造影胆囊不显影

2、结石直径超过2-3cm

3、合并瓷化胆囊

4、合并糖尿病患者在糖尿病已控制时

5、有心肺功能障碍者

无症状胆囊息肉

手术适应症：

1、年龄超过50岁

2、单个病变，直径超过1cm

3、连续超声检查发现增大，腺瘤样息肉或基底宽大

4、合并胆囊结石或胆囊壁增厚

5、超声造影怀疑恶变者

急性胰腺炎

手术适应症：

1、不能排除其他急腹症时

2、胰腺和胰周坏死组织继发感染

3、虽经合理支持治疗，而临床症状继续恶化

4、爆发性胰腺炎经过短期（24小时）非手术治疗多器官功能障碍仍不能纠正

5、胆源性胰腺炎

6、病程后期合并肠瘘或假性胰腺囊肿

脾切除

手术适应症：

1、外伤性脾破裂

2、门脉高压症

3、脾原发性疾病或占位性病变（游走脾、脾囊肿、脾肿瘤、脾动脉瘤、脾脓肿）

4、造血系统疾病（遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、丙酮酸激酶缺乏、珠蛋白生成障碍性贫血、自体免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜、慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、多毛细胞白血病、霍奇金病）

胆囊结石

开腹手术适应证：

1、胆囊结石伴急性胆囊炎，发病72h以内，有明确手术指征（化脓性、坏疽性、梗阻性）

2、慢性胆囊炎反复发作，经非手术治疗无效，超声提示胆囊壁增厚者

3、有症状的胆囊结石，尤其是易造成嵌顿的小结石

4、胆囊萎缩已无功能

5、胆囊内、外瘘，特别是胆囊造口术后的黏液性瘘管

6、糖尿病病人的胆囊结石

开腹手术禁忌证：

1、不能用胆囊病变解释的右上腹部慢性疼痛，超声和胆囊造影未发现胆囊异常

2、梗阻性黄疸病因未明确前不应盲目切除胆囊

3、严重心、肺、肝、肾功能不全或有其他严重内科疾病不能耐受胆囊切除者

对符合以下情况的急性胆囊炎病人可以先用非手术治疗，待急性期过后施行择期手术：

1、初次发作症状较轻的年轻患者

2、保守治疗后病情迅速缓解者

3、临床症状不够典型者

4、发病已3天以上，无紧急手术指征、保守治疗症状减轻者

十二指肠憩室

手术适应症：

1、内科治疗无效的憩室炎

2、有穿孔、出血或憩室内肠石形成

3、因憩室引发胆管炎、胰腺炎

预防性应用抗生素指证

1、涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术

2、肠道手术

3、操作时间长、创伤大的手术

4、开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者

5、癌肿手术

6、涉及大血管的手术

7、需要植入人工制品的手术

8、脏器移植术

心脏危险指数系统（CRIS）

年龄≥40岁，接受非心脏手术的病人，对心脏功能进行量化评估

危险因素

得分

病史

年龄>70岁

心肌梗死发病<6个月

主动脉瓣狭窄

体格检查

充血性心力衰竭表现（第三心音奔马律，颈静脉怒张）

卧床不起

实验室检查

氧分压<8.0kPa（60mmHg）

二氧化碳分压>6.7kPa（50mmHg）

血钾<3mmol/L

血尿素氮>18mmol/L

血肌酐>267µmol/L

手术

急诊

胸腔内

腹腔内

主动脉

1级：

0-5分

2级：

6-12分

3级：

13-25分

4级：

≥26分

CRIS分级与严重并发症发生率（%）

CRIS分级

1级

2级

3级

4级

较小手术

0.3

大手术（非心脏）

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