门急症护理常规.docx

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门急症护理常规

危重疾病护理常规

1、危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上，给予舒适的卧位。

2、立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导尿。

3、迅速建立静脉通路，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医嘱。

应用脱水剂时注意观察排尿情况；应用抗凝药物时应注意观察病人有无出血倾向，如皮肤粘膜有无出血点、牙龈出血、尿便颜色等，警惕消化道出血症状，如有呕血、便血及时处理。

4、密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，每15--30分钟巡视一次；备齐各种抢救物品及药品，发现病情变化立即报告医生，随时准备配合抢救。

认真做好护理记录，准确记录液体出入量。

5、保持呼吸道通畅：

定时翻身叩背，及时清除呼吸道内分泌物，意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。

6、保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落。

严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。

7、确保病人安全：

对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全，合理使用保护性用具；牙关禁闭、抽搐的病人，可用牙垫，防止舌咬伤。

8、补充营养和水分：

危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养的需求增强，而其消化功能减退，为保证其有足够的营养和水分，应设法鼓励进食，对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养。

9、加强基础护理，防止各种护理并发症的发生：

（1）眼部护理：

对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。

（2）口腔护理：

每天2--3次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。

（3）皮肤护理：

每1--2小时翻身一次，按摩受压处皮肤，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。

（4）保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，每2小时按摩肢体1次，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。

（5）预防泌尿系感染：

有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗。

10、保持大便通畅，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工通便或缓泻剂，必要时给予灌肠。

11、做好心理护理，限制探视人员。

12、严格执行交接班制度，做到床头交接班。

昏迷护理

【概念】

昏迷是因脑功能严重障碍引起的，以意识丧失、运动感觉障碍和反射消失为主的一系统临床表现，是多种原因引起的大脑皮质和皮质下网状结构高度抑制而产生的一种状态，其病情严重复杂，常可随时危急患者生命。

【护理措施】

1、严密观察病情变化如神志、脉搏、呼吸、全身皮肤颜色及排泄物性质、瞳孔大小、有无痉挛和肢体瘫痪等，有高热及时物理降温，缺氧者给予氧气吸入。

2、体位一般取平卧位，床头稍抬高，15。

～30。

，呕吐患者取侧卧位，避免发生吸入性肺炎。

3、做好基础护理每2～4h更换卧位1次，以避免并发肺部感染及褥疮。

保持床铺及皮肤清洁卫生，定时按摩骨凸处，必要时使用气垫床。

4、加强营养避免电解质紊乱，如不能吞咽、可鼻饲治疗并保持管道通畅。

同时注意水分供给，必要时可以静脉输液。

5、保持口腔清洁因患者神志不清，咳嗽及吞咽反射消失，不能将口腔分泌物吐出，口内黏液分泌很多，为防止呼吸道阻塞，可用吸引器吸出黏液，也可用生理盐水棉签清洁口腔，次数不限。

口唇干裂可涂液体石蜡，并留置牙垫以防舌咬伤。

6、对烦躁不安者应设专人守护或加床档以免坠床，适当约束肢体，以便进行治疗。

注意保暖，防止受凉，使用热水袋时，水温不得〉50℃并经常检查受热部位皮肤。

7、对尿失禁的患者男患者可使用接尿器或方便袋，对尿潴留或尿失禁的患者也可留置导尿管。

要保持清洁，定时冲洗，以防止尿路感染。

大便失禁的患者，每次大便后应洗干净，便秘者应及时通便。

8、对肢体瘫痪者应定时进行被动活动，以防止肌肉萎缩和关节强直。

9、若昏迷患者眼睛半睁半闭应用消炎软膏纱布盖于眼上，保护角膜。

高血压护理

【病情观察要点】

1、密切观察生命体征、瞳孔、意识的改变。

2.、观察有无恶心、呕吐、剧烈头痛、烦躁、视物模糊或失明等高血压危象、高血压脑病及其他并发症如冠心病、慢性肾衰竭。

3、了解发病的诱因。

4、询问患者有无家庭史。

5、注意用药过程中的毒副反应，谨防低血压的发生。

【主要护理问题及相关因素】

１、心排血量减少：

与心力衰竭有关。

2、舒适的改变——头痛、恶心、呕吐：

与小动脉痉挛有关。

3、有受伤的危险：

与头晕、意识障碍、视物模糊有关。

4、潜在并发症——高血压危象。

【主要护理问题的护理措施】

１、心排血量减少：

保证足够的休息与睡眠时间。

嘱患者卧床休息，协助患者满足生活需要。

减少用餐疲劳，给予易消化的食物，防止水、钠潴留。

给予持续性低流量吸氧。

控制输液速度：

20~30滴/分。

2、舒适的改变——头痛、恶心、呕吐：

保持环境安静，减少噪声，以避免加重头痛不适。

保持患者舒适体位，可抬高床头15~30度。

改变体位时要缓慢，防止直立性低血压。

安慰患者，消除紧张情绪。

患者呕吐后及时清理呕吐物，并让患者漱口，避免进食油腻食物。

3、有受伤的危险：

避免患者突然改变体位，避免长时间站立。

避免用过热的水洗澡及进行蒸气浴。

避免用力解大便。

加床栏，防止患者坠床，躁动患者应给予保护性约束，必要时遵医嘱给予镇静药。

血压过高的患者可遵医嘱予以静滴硝普钠。

4.潜在并发症——高血压危象：

绝对卧床休息，摇高床头30~45度，尽可能减少搬动患者，教会患者缓慢改变体位。

给予持续吸氧4~5升/分。

遵医嘱给予速效降压、镇静、脱水等治疗。

使用硝普钠时应注意：

建立独立的静脉通道，现配现用，遮光使用；使用输液泵控制滴数，保持稳定的输液速度。

溶液使用8小时应重新更换。

如出现低血压，立即停止输液，通知医生，并降低床头；如果血氰化物浓度>3mmol/L，应停止给药。

调节给药速度，缓慢降压，当血压稳定后，遵医嘱给予其他降压药。

保持大便通畅，遵医嘱给予粪便软化药。

脑梗死护理

【概念】

又称缺血性脑卒中，是指由于脑部血液供应障碍、缺血，缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。

临床常见类型有脑血栓形成，腔隙性梗死和脑梗死等。

发病原因为高血压，动脉粥样硬化。

临床特点是起病较缓慢，常在夜间血流缓慢时和血压低时发病。

神经系统局灶性症状多在发病后10多小时或1-2天内达到高峰。

除脑干梗死和大面积梗死外，大多数病人意识清楚或仅有轻度意识障碍。

脑栓塞是指各种栓子随血流进入颅内动脉系统，使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。

突然起病，且病情发展迅速。

一般病人意识清楚，可有偏瘫、失语、吞咽困难等症状，严重者可有脑水肿、颅内压增高、昏迷等。

【护理评估】

1、病情评估

（1）生命体征。

（2）偏瘫的程度。

（3）有无抽搐症状。

2、心理状况。

3、自理能力。

【护理措施】

1、按神经内科病人护理一般护理常规执行。

2、按上述评估中所列各项观察病情。

3、卧床休息，做好基础护理。

病情平稳后应尽早应协助进行肢体功能锻炼和语言训练。

按分级护理要点逐步增加活动范围。

4、注意吸痰，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予氧吸入。

5、高热者，按高热患者护理指南执行。

6、偏瘫者，按瘫痪病人护理要点执行。

7、抽搐者，应做好安全护理，防止受伤，并按医嘱给予处理。

8、意识障碍者，按意识障碍病人护理指南执行。

9、合并高血压、心脏病或糖尿病者，按本章护理要点执行。

10、准确记录24小时出入量。

11、按医嘱给予低盐、低脂饮食。

不能进食者可给予鼻饲饮食。

12、按医嘱进行溶栓、抗脑水肿、改善微循环、抗凝及扩血管等药物治疗。

正确掌握给药方法和观察药物的不良反应，尤其注意有无出血倾向如颅内出血，以及因栓子脱落而引起其他部位栓塞的症状。

13、了解病人心理状态，鼓励家属及朋友关心病人，帮助克服自卑情绪，坚持肢体功能锻炼和语言训练，提高自理能力和生活质量。

【健康指导】

1、积极治疗原发病，如高血压、高血脂、糖尿病等，对短暂性脑缺血发作应及时就医，以减少发病因素。

2、进低脂、低胆固醇、低盐饮食为宜，并忌吸烟与饮酒。

3、坚持进行肢体功能锻炼和语言训练，以促进康复。

4、对长期卧床的病人，应指导其家属掌握预防褥疮、肺炎、尿露感染等合并症的方法。

脑出血护理

【概念】

脑出血又称脑溢血，是指原发性非外伤性脑实质出血，可为多种原因引起，但临床上大多数病人多源于高血压、动脉硬化。

此病发病急骤，常在活动中发病，与情绪激动、饮酒、过于劳累、用力排便等诱因有关，临床表现：

重症脑出血表现为剧烈头痛、呕吐、面色潮红、昏迷、尿便失禁。

如脑室出血，出现肢体强直、抽搐、瞳孔散大或不等大、偏瘫、凝视麻痹、失语甚至脑软化等后遗症。

【护理评估】

1、病情评估

（1）生命体征。

注意高热程度及呼吸深度与节律变化。

（2）头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、瞳孔变化等症状。

（3）有无合并脑水肿及消化道出血症状。

2、心理状况。

3、自理能力。

【护理措施】

1、按神经内科病人一般护理常规执行。

2、按上述评估中所列各项观察病情。

3、急性期须卧床休息，减少搬动，更换体位时应保护头部且避免震动，做好护理基础。

4、保持环境安静，避免各种刺激。

5、加强对神经功能的监护，包括意识、瞳孔、肢体运动、感觉等变化及语言反应，并做好记录。

发现异常应及时向医生报告，迅速处理。

6、及时吸痰，保持呼吸道通畅。

必要给予氧气吸入，并备好气管切开所需用物。

7、高热者，按高热病人护理要点执行。

8、对躁动不安者，应加强安全护理，必要时按医嘱给予镇静药。

9、意识障碍者，按意识障碍病人护理指南执行。

10、瘫痪者，按瘫痪病人护理要点执行。

11、便秘者，可按医嘱应用缓泻剂或开塞露，嘱病人排便时切勿用力。

12、行脑室引流这，按脑室引流病人护理要点执行。

13、不能进食者，按医嘱给予静脉补充液体及电解质或给予鼻饲饮食。

14、进行鼻饲前应抽吸胃液，若发现胃液呈咖啡色，或解黑大便时，要警惕消化道出血的发生，应及时向医生报告并给予处理。

15、按医嘱执行控制脑水肿，预防或控制感染，以及对症处理等治疗。

应正确掌握用药方法。

16、准确填写护理记录单上各项内容。

17、病情平稳后，应尽早进行瘫痪肢体功能锻炼和语言训练。

恢复期，应按分级护理要点鼓励逐渐增加活动范围，血压较高及心脏病者活动量不宜过大。

18、给病人关心与安慰，讲解本病的基础知识，使之保持情绪稳定，积极配合治疗。

19、需手术者应按医嘱做好转至外科的工作。

【健康指导】

1、积极治疗原发病，如高血压和动脉粥样硬化等病因。

2、避免情绪激动、过度兴奋、劳累、脑力紧张活动、用力排便等，以减少发病诱因。

3、指导家人帮助做好各种基础护理、进行瘫痪肢体功能锻炼和语言训练的方法。

蛛网膜下腔出血护理

【概念】

蛛网膜下腔出血为多种原因引起的脑底部或脑及脊髓表浅血管破裂，血液进入蛛网膜下腔或脑实质出血破入蛛网膜下腔。

发病主要原因有先天性动脉瘤、脑血管畸形，高血辱动脉硬化，颅脑外伤、颅脑肿瘤等。

临床表现为起病急，常见于用力情绪激动时发生，突然剧烈头痛、恶心及呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液。

可出现不同程度的意识障碍和精神症状，严重者可发生昏迷、脑疝，死亡。

【护理评估】

1、病情评估

（1）生命体征。

（2）意识状况。

（3）头痛、恶心及呕吐的严重程度。

2、心理状况。

3、自理能力。

【护理措施】

1、按神经内科病人一般护理常规执行。

2、按上述评估中所列各项观察病情。

3、急性期应绝对卧床休息4～6周，做好基础护理。

对头痛和躁动者，应按医嘱给予镇静剂。

4、意识障碍者，按意识障碍病人护理指南执行。

5、避免用力过度，如用力排便等，以防造成再出血。

6、按医嘱给予低盐、低脂、富含维生素的饮食。

7、按医嘱执行止血、抗脑水肿、对症处理等治疗。

应掌握正确的用药方法。

8、向病人讲解本病的基础知识，使之避免因情绪激动而加重病情，消除紧张，恐惧等不良反应，积极配合治疗。

【健康指导】

1、积极治疗原发病，如颅内动脉瘤及动静脉畸形、高血压、动脉粥样硬化等。

2、避免剧烈运动、排便用力或情绪激动等诱发本病的因素。

3、女性病人于1～2年内应避免妊娠。

癫痫护理

【概念】

癫痫是一组由大脑神经元异常放电所引起的短暂中枢神经系统功能失常为特征的慢性脑部疾病。

具有突然发生，反复发作的特点。

常见原因：

脑损伤、各种脑炎、脑血管病、脑瘤、先天性脑发育畸形和脑缺氧等。

临床表现可有：

失神发作，也称小发作，表现意识短暂中断，病人停止当时的活动，呼之不应，两眼瞪视不动，状如“愣神”，约13~15秒，可伴有简单的自主性的动作，如擦鼻、咀嚼等，一般不会跌倒，事后对发作全无记忆；

肌阵挛发作，表现为颜面或肢体肌肉突然的短暂跳动；

强直性发作，表现为全身肌肉强烈的强直性痉挛，使头、眼、肢体固定在特殊位置，伴有颜面发绀，呼吸暂停和瞳孔散大，躯干强直性发作可造成角弓反张，伴短暂意识丧失。

持续30秒~1分钟以上；

强直、阵挛发作，也称大发作，是最常见的发作类型之一。

一般分为三期。

强直期：

患者突然意识丧失，全身骨骼肌持续性收缩，上睑抬起，眼球上窜，喉部痉挛，可能咬破舌尖。

阵挛期：

震颤幅度增大并延及全身。

惊厥后期：

尚有短暂的强直痉挛，造成牙关紧闭和大小便失禁，之后慢慢恢复。

【护理评估】

1、病情评估

（1）生命体征。

注意呼吸道堵塞及发绀的表现。

（2）瞳孔大小及对光反应的变化。

（3）运动、感觉、意识障碍及行为异常的症状。

（4）癫痫发作的频率、持续时间以及发作后的精神、躯体情况。

（5）有无口腔分泌物及尿失禁。

2、心理状况。

3、自理能力。

【护理措施】

1、按神经内科病人一般护理常规执行。

2、按上述评估中所列各项观察病情。

3、病人有发作前的先兆症状如头晕时，应立即卧床休息。

4、发作时病人的护理

（1）立即让病人平卧，解开衣领和衣扣，头偏向一侧，及时吸除口腔分泌物，保持呼吸道通畅，给予吸氧。

（2）上下牙之间置以软质牙垫，防止舌和颊部被咬伤。

（3）应加床档以免跌伤。

对抽搐的肢体不可用力按压，以防骨折或脱臼等。

（4）按医嘱给予镇静、抗癫痫药物，以防再次发作。

5、癫痫持续状态病人护理措施

（1）在做好上述发作时护理

（1）～（3）的同时，应迅速按医嘱静脉滴入或肌肉注射镇静、抗癫痫药物以控制发作，并防治脑水肿。

（2）准备好气管切开所需用物，必要时协助医生作气管切开，行人工辅助呼吸。

（3）保持环境安静，避免强光刺激。

（4）昏迷者，按意识障碍病人护理指南执行。

6、发作间歇期病人的护理

（1）按医嘱定时给予抗癫痫药物。

（2）病人应适当卧床休息，限制在病区内活动。

发作较频者仍应加床档保护，以防跌伤。

（3）避免情绪紧张和过度疲劳，预防再次发作。

7、按医嘱正确执行抗癫痫药物的应用。

8、按医嘱给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食。

9、做好心理护理，帮助病人克服自卑、恐惧的消极心态，使之树立战胜疾病的信心。

【健康指导】

1、积极进行病因治疗。

2、遵医嘱坚持按时服药，以免发病。

3、避免过度疲劳、便秘、睡眠不足和情绪激动等诱发本病的因素。

4、有发作的先兆症状如头晕时应立即平卧，以防摔伤。

5、发作间歇期可参加适当的体育活动，但不可参加高空作业、游泳、驾车和操作机器等工作，以免一旦发作时发生危险。

6、嘱病人外出时，随身带有注明姓名、单位、住址的诊断卡，以便一旦发作时为急救者提供信息。

腹部损伤

一、概念

腹部损伤可分为开放性损伤和闭合性损伤两类。

多数腹部损伤同

时有严重的内脏损伤，如果伴有腹腔实质性脏器或大血管损伤可因大出血而导致死亡。

二、临床特点

（一）闭合性损伤：

一般伤情不重无明显临床表现，如肝脾破裂时表现为内出血，出血多者有明显的腹胀和移动性浊音甚至休克。

（二）开放性损伤：

外伤后实质性脏器破裂造成出血，空腔脏器破裂造成腹膜炎。

三、护理目标

减轻焦虑配合治疗，身心舒适预防并发症。

四、护理措施

（一）观察期病人的护理

1、严密监护，每15至30分钟测量体温、脉搏、呼吸及神志。

2、体位观察期的病人要绝对的卧床，不能随意搬动病人（包括

大小便也应不离床），如做特殊检查，应护送病人，轻抬轻放，病情平稳后可取半卧位。

3、病人应绝对禁食，给予胃肠减压，可减轻腹胀，应保持胃肠减

压通畅，并注意引流量的性质、量、颜色。

4、建立通畅的静脉通路，记录24小时的液体出入量，必要时留

置导尿。

5、观察期间禁止用镇定剂，以免掩盖病情。

6、禁止灌肠，防止受伤的肠管破裂后加重病情。

7、根据医嘱应用广谱抗生素，预防和治疗腹腔感染。

8、加强与病人的沟通，关心病人，解除紧张，焦虑情绪以配合治

疗。

9、如经观察不能排除腹腔内脏器破裂，全身情况有恶化的趋势应

终止观察，进行手术。

（二）术前护理

1、完善各项术前准备，对休克的病人做好抗休克，及时补充血容

量。

2、紧急配血，术前留置胃管、尿管。

（三）术后护理

1、了解手术、麻醉过程，手术有无异常情况及各种引流管放置部

位、注意事项。

2、麻醉清醒后给予半卧位，有利于引流和吸引。

3、严密观察生命体征、尿量、中心静脉压并即使准确记录，如发

生血压下降，少尿，无尿，高热等情况应及时通知医生给予积极的处理。

4、饮食书后应禁食并继续胃肠减压，直到肠蠕动恢复、肛门排

气可拔除胃管，饶后逐渐恢复流食、半流食、肠道手术这进食时间应酌情推迟。

5、协助病人咳嗽、排痰，鼓励病人做深呼吸，早期下床活动，防

止术后肠粘连，肺部感染等并发症。

6、如有腹腔引流管必须妥善固定，保持引流通畅，密切观察，如

引流出新鲜血每小时超过100毫升，应通知医生进行处理，并保持引流周围的干燥与清洁。

五、健康教育

1、平时多食易消化、营养丰富的饮食。

2、保持大便通畅，预防便秘、腹痛、腹胀。

3、坚持锻炼身体，提高机体免疫能力。