患者十大安全目标考核表要点.docx

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患者十大安全目标考核表要点

抚顺市中心医院评审自查患者十大安全目标考核表

科室:

评审检查日期:

评审标准

评审要点

资料查阅

3.1.1.

【C】

对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。

门诊就诊与住院患者身份标识制度规定。

完善（）不完善（）

【B】符合C,并

对就诊患者住院病历施行唯一标识管理,如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。

在识别患者身份使用条码管理相关制度规定内容与执行记录；元善（）不元善（）

【A】符合'B',并

对提高患者身份识别的正确性有改进方法,如在重点部门（急诊、新生儿、ICU、产房、手术室）使用条码管理。

3.1.2.

【C】

1.有标本米集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。

核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。

1诊疗活动中患者身份确认与查对制度、方法和核对程度方面的规定，重点查阅标本采集、给药、输血输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动等环节的规疋。

元善（）不元善（）

2.至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

1.识别患者身份制度规定。

完善（）不完善（）

【B】符合C,并

1.各科室严格执行查对制度。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

1.各有关职能部门职责分工、工作方案及履行职责实施督导检查纪录（包括会议纪要、分析报告等）、总结、反馈和整改意见。

完善（）不完善（）

【A】符合'B',并

查对方法正确，诊疗活动中查对制度洛实,持续改进有成效。

1.规定期限内质控资料与持续改进工作证明。

2.规定期限内不良事件报告与投诉接待、处理记录。

完善（）不完善（）

3.1.3.

［【C】

1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程,尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。

1.诊疗活动中患者身份确认与查对制度、方法和核对程度方面的规定。

2.患者转科交接制度中有关时患者身份识别的规定及流程。

完善（）不完善（）

2.对重点患者,如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。

1.诊疗活动中患者身份确认与查对制度中有关重点患者（如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者等）身份识别和交接流程的规定内容。

元善（）不元善（）

3.对无法进行患者身份确认的无名患者,有身份标识的方法和核对流程。

1.诊疗活动中患者身份确认与查对制度中有关无名患者身份标识方法及核对流程的规定。

2.相关规定实际执

行记录或证明。

完善（）不完善（）

4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

1.诊疗活动中患者身份确认与查对制度中有关对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名患者由陪同人员陈述患者姓名的规定。

元善（）不元善（）

【B】符合C,并

1.科室有转科交接登记。

1.科室转科交接记录。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

1.职能部门对转科交接病人身份识别与交接流程的制度规定、督导检查记录、总结、反馈和整改意见，以及对整改措施落实的跟踪督导；

元善（）不元善（）

【A】符合'B',并

重点部门患者转接时的身份识别制度落实,持续改进有成效。

1.规定期限内质控资料与持续改进工作证明。

2.规定期限内不良事件报告与投诉接待、处理记录。

完善（）不完善（）

3.1.4.

【C】

1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。

1.医院及科室患者身份识别制度中有关使用腕带标识的规定。

2.至少在重症医学病房（ICU、CCUSICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。

完善（）不完善（）

【B】符合C,并

1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

1.职能部门对使用腕带识别患者身份工作的督导检查、总结反馈、改进措施及落实记录。

完善（）不完善（）

【A】符合'B',并

1.正确使用“腕带”识别患者身份标识,持续改进有成效。

1.正确使用“腕带”识别患者身份标识持续改进事实与数据证明。

元善（）不元善（）

2.使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。

3.2.1.

【C】

1.有开具医嘱相关制度与规范。

1.医院工作制度与诊疗规范中有关开具医嘱和澄清有疑问医嘱流程的规定。

完善（）不完善（）

2.医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。

【B】符合C,并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

1.职能部门对医嘱开具、模糊医嘱澄清工作的督导检查、总结反馈、改进措施及落实记录。

元善（）不元善（）

【A】符合'B',并

医嘱、处方合格率》95%

3.2.2.

【C】

。

1.有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。

1.工作制度中有关紧急抢救情况下使用口头医嘱的管理与流程规定。

完善（）不完善（）

2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认,双人核查后方可执行。

3.下达口头医嘱应及时补记。

【B】符合C,并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

1.职能部门对紧急情况下下达口头医嘱相关制度与流程落实工作的督导检查、总结反馈、改进措施及落实记录。

完善（）不完善（）

【A】符合'B',并

医嘱制度规范执行，持续改进有成效。

1.规定期限内下达口头医嘱相关制度与流程落实的持续改进实例与数据证明。

完善（）不完善（）

3.2.3.

【C】

1.有临床危急值报告制度及流程。

包括重要的检查（验）结果等报告的范围。

1.工作制度中有关临床危急值报告制度、流程及重要检查（验）结果等报告范围的规定。

2.危急值报告科室需报告危急值项目名录。

2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。

完善（）不完善（）

3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。

1.工作制度中有关医生接获临床危急值后及时追踪与处置的规定。

2.危急值报告的规范。

元善（）不元善（）

【B】符合C,并

1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

1.职能部门对危急值报告制度与处置流程落实工作的督导检查、总结反馈、改进措施及洛实记录（包括检查方案、频次、力度、处置速度和改进效果跟进监督与评价）

完善（）不完善（）

2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告,并有醒目的提示。

1.工作制度中有关信息系统自动识别、提示危急值并能通过网络及时向临床科室发出危急值报告的规定。

元善（）不元善（）

3.3.1.

【C】

1.有手术患者术前准备的相关管理制度。

1.工作制度中有关手术患者术前准备管理的相关制度规定。

2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。

1.工作制度中有关择期手术患者须完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱的规定。

元善（）不元善（）

【B】符合C,并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

1.职能部门对手术患者术前准备管理相关制度规定落实工作的督导检查、总结反馈、改进措施及执行记录。

完善（）不完善（）

3.3.2.

【C】

1.有手术部位识别标示相关制度与流程。

1.工作制度中有关手术患者手术部位识别标示与流程，特别是对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记（包括标记方法、标记颜色、标记时机、标记实施者及患者参与）的规定。

完善（）不完善（）

2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。

3.对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。

4.患者送达术前准备室或手术室前,已标记手术部位。

【B】符合C,并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

1.职能部门对手术部位识别标示相关制度与流程落实工作的督导检查、总结反馈、改进措施及执行记录。

元善（）不元善（）

3.3.3.

【C】

1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

1.工作制度中有关手术安全核查与手术风险评估制度与流程的规定，重点查看“三步安全核查”规定。

完善（）不完善（）

2.实施“三步安全核查”，并正确记录。

3.准备切开皮肤前,手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容,并正确记录。

4.手术安全核查项目填写完整。

【B】符合C,并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

1.职能部门对手术安全核查与手术风险评估制度与流程落实工作的督导检查、总结反馈、改进措施及执行记录。

元善（）不元善（）

3.4.1.

【C】

1.根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。

1.工作制度中关于按照《医务人员手卫生规范》实施手部卫生管理及其规范的规定。

完善（）不完善（）

2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。

【B】符合C,并

职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

1.规定时间内职能部门对全院手消毒液消耗量（ml/床日）、手卫生依从性监测、手卫生操作正确性督导、检查记录、总结、反馈及改进意见。

元善（）不元善（）

3.4.2.

【C】

1.对医务人员提供手卫生培训。

1.医务人员手卫生培训方案与执行文档（包括通知、课件、签到表、视频、照片、总结等）

元善（）不元善（）

2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。

1.全院及各科室手卫生宣教资料及图

示。

完善（）不完善（）

3.手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达100%

【B】符合C,并

1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

1.职能部门对规范洗手进行督导、检查记录、总结、反馈及改进意见。

2.手卫生监测记录、结果与分析报告。

完善（）不完善（）

2.医务人员洗手正确率》90%

3.5.1.

【C】

1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。

1.麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度规定与执行文件。

元善（）不元善（）

2.有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。

1.麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度中有关药品存放区域、标识和贮存方法的规定。

完善（）不完善（）

【B】符合C,并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

1.相关职能部门对严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度执行情况进行督导、检查记录、总结、反馈及改进意见。

3.5.1.

【C】

1.对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。

1.工作制度中对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法，以及包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物存放有明晰的“警示标识”和防误用的规定。

2.医院高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆药品管理目录。

2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的

“警示标识”

3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。

元善（）不元善（）

【B】符合C,并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

1.相关职能部门对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法，以及包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物存放有明晰的“警示标识”和防误用的规定执行情况进行督导、检查、总结、反馈的记录及改进意见。

元善（）不元善（）

3.5.2.

【C】

1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。

1.工作制度中有关处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格核对程序，并有转抄和执行者签字，以及药师审核处方或用药医嘱，药学技术人员统一摆药、护士规范发药的规定。

完善（）不完善（）

2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。

对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。

3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。

1.工作制度中有关注射剂需按说明书应用并注意药物配伍禁忌的规定。

4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。

1.静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。

5.正确执行核对程序》90%

【B】符合C,并

1.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。

1.工作制度中关于药品安全性监测与发现严重、群发不良事件时应对处置的规定。

2.药品不良反应监测报

告与记录。

元善（）不元善（）

2.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。

1.工作制度中关于临床药师为医护人员、患者提供合理用药、做好药物信息及药物不良反应咨询服务的规定。

2.临床药师提供合理用药知识与做好药物信息及药物不良反应的咨询服务记录、资料。

元善（）不元善（）

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

1.相关职能部门对处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由

转抄和执行者签名确认规定执行情况进行督导、检查、总结、反馈的记录及改进意见。

记录和对督导结果进行分析的资料；

完善（）不完善（）

361.

【C】

1.有临床危急值报告制度与工作流程。

1.工作制度中关于临床危急值报告、工

作流程的规定，以及纳入危急值管理项目表。

完善（）不完善（）

2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。

3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。

【B】符合C,并

根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。

1.规定时间内危急值项目表。

2.危急值管理制度、工作流程及项目表更新、完善记录与证明。

3.相关职能部门对危急值报告制度定期检查与有效性评估记录与证明。

元善（）不元善（）

【A】符合'B',并

职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。

362.

【C】

（★）

1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值"。

1.工作制度中关于临床危急值识别与确认、报告及处置相关规定。

信息系统能自动识别、提示危急值，

2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后,及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告,并有语音或醒目的文字提示。

完善（）不完善（）

3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。

3.7.

1.1

【C】

1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。

1.工作制度中有关基于患者风险评估/再评估情况对相关风险进行告知，并通过多部门协作防范高危患者（包括儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等特殊患者）发生跌倒、坠床等意外事件的规定。

2.高危患者评估标准、防范意外事件发

生方案以及发生意外事件的应对预案、措施与流程。

3.防范坠床、跌倒

工作质量监控指标数据及分析资料。

4.规定时间内不良事件报告记录。

元善（）不元善（）

2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。

3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。

4.医院环境有防止跌倒女全扌日施，如疋廊扶手、卫生间及地面防滑。

5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险,采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。

6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。

3.7.2.

【C】

有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。

【B】符合C,并

意!

外事件报告、处置流程知晓率》95%

【A】符合'B',并

根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析,完善防范措施，保障患者安全。

1.针对患者跌倒、坠床等意外事件进行总结分析、完善防范措施、保障患者安全工作记录与持续改进数据信息与实例证明。

完善（）不完善（）

3.8.1.

【C】

1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。

1.工作制度中有关压疮风险评估、报告及工作流程的规定。

2.有压疮诊疗与护理规范。

2.压疮诊疗、护理规范与有效护理措施。

3.发生压疮不良事件上报记录/登记。

4.有关可能部门针对压疮风险评估与报告制度、压疮诊疗及护理规范执行情况实施督促检查、总结反馈，开展案例分析、讨论，以及制定改进措施等工作记录与证明

元善（）不元善（）

3.高危患者入院时压疮的风险评估率

>90%

【B】符合C,并

1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。

2.对发生压疮案例有分析及改进措施。

3.8.2.

【C】

0

1.有预防压疮的护理规范及措施。

2.护理人员掌握操作规范。

【B】符合C,并

职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.9.1.

【C】

1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。

1.医疗安全（不良）事件报告制度、流程，及其教育培训（包括报告时间、途径、培训计划、方案、头施、考核及效果评估的记录与证明）。

2.规定时间内全院医疗安全不良事件报告统计及原始凭证。

3.实际开放床位数。

元善（）不元善（）

2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。

3.有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。

4.每百张床位年报告》10件。

5.医务人员对不良事件报告制度的知

晓率100%

【B】符合C,并

1.有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。

1.工作制度与部门分工中关于医疗安全（不良）事件收集、核查，以及向相关机构上报职能划分、岗位职责与工作流程规定。

2.医疗安全不良事件分析报告、采取的针对性防范/改进措施及实施效果评价。

2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。

3.对医疗安全（不良）事件有分析,米取防范措施。

4.每百张床位年报告》15件。

1.同本款本项下C之2、3o

3.9.2.

【C】

1.建立有医务人员主动报告的激励机制0

1.工作制度中关于鼓励医务人员主动报告医疗安全不良事件、自愿参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上报告，以及对不良事件呈报实行非惩罚激励的规定。

完善（）不完善（）

2.对不良事件呈报实行非惩罚制度。

3.严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的规定。

1.《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》及其执行文件。

【B】符合C,并

1.激励措施有效执行。

1.医疗安全不良事件报告制度激励措施有效执行的信息数据与实例证明。

2.使用卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》报告。

3.9.3.

【C】

1.定期分析安全信息。

1.工作制度中有关开展安全信息分析、利用信息资源改进医疗安全管理的规定。

2.疋期开展安全信息分析，利用信息资源改进医疗安全管理医疗安全工作执

行文件。

（包括会议记录/纪要、讨论记录、总结分析报告、出台具体工作方案、措施等）3..对重大不

安全事件分析会议记录与证明。

元善（）不元善（）

2.对重大不安全事件进行根本原因分析。

2.对改进措施的执行情况进行评估。

3.10.

【C】

0

1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。

1.工作制度中关于医务人员履告知、引

导患者参与医疗安全活动责任和义务，

以及针对患者病情向患者及其近亲属提供相应的健康教育，并提出供选择的诊疗方案的相关规疋。

2、工作制度中关于相关职能部门对患者参与医疗安全活动实施监管的规定与执行落实文档，重点查阅工作记录与数据、实例证明。

元善（）不元善（）

2.针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。

3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如告知在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。

【B】符合C,并

患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。

3.10

.2.1

【C】

主动邀请患者参与医