院感质控手册.docx
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院感质控手册
一、根据国家规范并结合医院自身情况制定了质控标准：
指标名称
指 标
质控周期
医院感染现患率
≤10%
每月
医院感染上报
100%
法定传染病上报
100%
法定传染病报告及时率
100%
全院手卫生依从性（执行率）
≥70%
医务人员洗手正确率
100%
环境卫生学监测合格率
95%
重点科室每月
其他科室每季度
使用中消毒液采样监测
染菌量≤10cfu/ml（皮肤黏膜消毒液）
染菌量≤100cfu/ml（其他消毒液），不得检出致病菌
每季度
使用中灭菌剂采样监测
培养48h无菌生长
每月
消毒灭菌效果监测合格率
100%
每月
消毒后内镜采样监测
染菌量＜20cfu/件，不得检出致病菌
每季度
灭菌后内镜采样监测
培养48h无菌生长
每月
医疗器械消毒灭菌合格率
100%
无菌技术操作合格率
100%
多重耐药菌消毒隔离执行率
100%
医疗废物分类管理
100%
职业防护用品正确使用率
100%
紫外线灯管强度
＞70μW（使用中）
＞90μW（新灯管）
每半年
I类手术切口感染率
≤1.5%
每月
呼吸机相关肺部感染率VAP
ICU ＜23‰ EICU＜22‰
中心静脉导管相关血流感染率CR-BSI
ICU＜18‰ EICU＜7‰
导尿管相关泌尿道感染率CAUTI
ICU ＜8‰ EICU＜6‰
医务人员对医院感染相关制度和职责知晓率
≥90%
医务人员参加院内感染知识培训
＞6h
每年
二、明确填写方法及岗位职责，责任到人：
1. 手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写。
2. 本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。
3. 医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
4. 院感科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入目标考核。
对于存在问题，科室应在医院感染管理小组会议上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。
5. 科室感控小组成员3个月不在岗应更换人员，科室上报院感科。
科室医院感染管理小组成员
主 任：
_____ 护士长：
_________
感控医生：
_________ 感控护士：
_________
三具体质控内容：
1环境卫生学、消毒灭菌效果监测登记、总结
监测项目
采样
份数
检测结果
（合格/不合格）
采样时间
不合格原因分析
改进措施
整改完成
空气培养
（cfu/皿）
消毒后管道
（cfu/件）
物表
（cfu/cm2）
手
（cfu/cm2）
使用中的消毒剂
（cfu/ml）
2手卫生专篇
科室人员手卫生知识知晓率调查表
姓名
职业
手卫生相关知识
手卫生相关术语与定义知晓（是√/否×）
手卫生五个时刻知晓
（是√/否×）
洗手与卫生手消毒的方法和步骤知晓（是√/否×）
依从性科室内质控护士暗访情况
姓名
职业
手卫生时刻
应进行手卫生措施
是否
合格
不合格原因
医生
护士
工勤
医技
其他
接触患者前
接触患者后
进行清洁（无菌）操作前
接触体液后
接触患者周围环境后
洗手
手消
洗手+手消
是
否
未做
步骤不对
时间不够
手卫生用品消耗量统计
月份
请领数量（瓶）
500ml规格
请领数量（瓶）
138ml规格
请领总数
（ml）
床日数
人均使用量
1月
科室手卫生自查总结
职业
自查总人数
手卫生相关知识（自查人数）
合格
总人数
合格率
（%）
手卫生相关术语与定义
手卫生五个时刻
洗手与卫生手消毒的方法和步骤
医生
实习医生
进修医生
护士
实习护士
进修护士
医技人员
实习医技人员
进修医技人员
工勤人员
其他人员
合计
存在问题：
分析与反馈：
改进措施：
改进措施完成情况：
3院感质量改进
医院感染质量检查改进
1. 院级检查
存在问题：
改进措施
2. 科室自查
存在问题：
改进措施:
编号
自查项目
内容
落实情况
在相应的类别前打√
1
医院感染相关制度落实及持续改进
科室院感相关实施记录是否及时性、准确性
是
否
2
院级、科室院感培训参加人员是否达100%
是
否
3
提问参加培训者相关内容，是否已正确掌握培训要点
是
否
4
科室多重耐药菌感染患者的管理
督促医生为多重耐药菌感染的患者及时下“接触隔离”医嘱；在晨会上交班时告知
是
否
5
是否在该患者床头（病室）挂隔离标识
是
否
6
病员手腕带上是否有标识
是
否
7
对多重耐药菌患者隔离：
单间床旁
是
否
8
非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表）等专用
是
否
9
多重耐药菌患者房间的物表每日清洁、消毒2次，有记录
是
否
10
接触多重耐药菌感染/定植者时个人防护是否规范
是
否
11
手卫生是否规范执行
是
否
12
是否在该患者床头是否配有专用垃圾桶
是
否
13
病区（科室）医院感染
控制措施
室内是否每日通风、清洁或通风、清洁、消毒
是
否
14
消毒液是否正确配置、浓度适宜、标识规范齐全
是
否
15
提问4名医护人员手卫生相关知识，是否已正确掌握
是
否
16
不定时进行跟踪观察医护人员操作
是
否
17
科室防护用品配备齐全，并取用方便
是
否
18
遵循安全注射要求，无违规操作
是
否
19
一次性医疗用品、灭菌物品存放、使用是否规范
是
否
20
医疗废物是否正确分类、收集、转运并有交接记录
是
否
21
上月重点
追踪项目
是否有针对上月重点追踪项目督导落实情况
是
否
4职业暴露
科室登记表
姓 名
性别
年龄
暴露
时间
暴露
部位
锐器名称
处理措施
是否预防
用药
是否定期抗体检测
报告人
5医疗废弃物
医疗废物分类目录
类别
特征
常见组分或者废物名称
感
染
性
废
物
携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。
1.被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：
（1）棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料；
（2）一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械；
（3）废弃的被服；
（4）其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。
2.医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。
3.微生物实验室废病的病原体培养基、标本、菌种、毒种保存液。
4.各种废弃的医学标本。
5.废弃的血液、血清。
6.使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械。
病
理
性
废
物
诊疗过程中产生的人体废弃物或医学实验动物尸体等废物。
1.手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。
2.医学实验动物的组织、尸体。
3.病理切片后废弃的人体组织、病理蜡块等。
损
伤
性
废
物
能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。
1.医用针头、缝合针。
2.各类医用锐器，包括：
解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。
3.载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。
药
物
性
废
物
过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。
1.废弃的一般性药品，如：
抗生素、非处方类药品等。
2.废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：
（1）致癌性药物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等;
（2）可疑致癌性药物，如：
顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；免疫抑制剂。
3.废弃的疫苗、血液制品等。
化
学
性
废
物
具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。
1.医学影像科、病理科、实验室废弃的化学试剂。
2.废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。
3.废弃的含重金属物质的医疗器具如汞血压计、汞温度计等。
6培训
签 名
签 名
签 名
签 名
院感培训效果追踪与成效评价
培训主题：
主讲人：
培训人数：
人
时 间：
地 点：
培训效果评价方法：
□ 抽问 □ 操作考核 □ 闭卷考试
培训效果追踪与成效评价：
以上就是根据护理人员实际情况设计的院感管理手册，感控人员只需要定期检查手册即可，院科两级质控无缝连接，每月检查内容较全面，也相对固定，并且能保留管理痕迹，指控人员有变动也可快速上手，笔者认为这种手册还是很有实际意义，值得推广，一本手册完全解决科级质控也不现实，但相对科学的管理方法对院感工作也是极大的促进，越是便于执行的规定，依从性越高，当制度从执行者的角度制定，执行也就变成常态了。
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