淮安市高新技术产品认定申请表.docx

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淮安市高新技术产品认定申请表

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淮安市高新技术产品认定申请表

产品名称

产品申报编号

纳税人识别号

地区代码

电话

电话传真

Email

企业法人代码企业名称（盖章）申报地区

企业法人代表填表人企业地址邮政编码填报日期

淮安市科学技术局印制

2010年3月

填表须知

1.产品名称：

2.申报编号：

由市科技局编号，不需企业填写。

3.高新技术产品代码：

按国家下达的《中国高新技术产品目录》填写（7位）。

4.高新技术产品出口代码和海关编码：

按国家下达的《中国高新技术产品出口目录》填写（8位）。

5.企业经济类型：

按营业执照核定的类型填写。

6.主要股东及所占股份比例：

股份制企业、外商投资企业和港、澳、台投资企业填写此栏，并按股权比例大小列出前三名股东和所占股份比例数。

一、产品主要情况

产品类别

技术领域

行业领域

是否及属何种高新技术

产品群

是否列入《中国咼新技术

产品目录》

咼新技术产品是否出口

咼新技术产品出口目录代码

咼新技术产品海关编码

产品功能及用途

项目来源

技术来源

（1）

技术来源

（2）

产品开发形式

技术权益

关于技术权益的简要说明：

技

术水平

自主知识

产权含量

创新性

先进性

成熟度

是否鉴定

鉴定日期

组织鉴定单位

与典型产品比较说明：

产品采标情况

产品获奖情况

产品获专利情况

产品主要技

术性能指标

该产品关键技术：

产品测试

结果说明

社会经济指标

产品研制开发总人数

产品研制开发中大专以上科技人员

于本产品技术开发支出总额

人

人

万元

上年经

济效益

产量

产值

（万元）

销售额

（万元）

利润

（万元）

创汇

（力美兀）

缴税金额

（万元）

企业整体

本项产品

社

会效益

该项目增加就业人数（人）

污染物种类

是否符合国家环保标准

环保监测机构名称

简要说明对相关产品和产业的带动作用：

市

场情况

原材料供应

外销比例（%）

内销比例（%）

是否替代进口

试销价格

试销起止年月

市场预测分析

投产

年份

单位成本

（单位）

产量

（单位）

产值

（力兀）

销售额

（力兀）

利润

（力兀）

创汇

（万美兀）

缴税总额

（万兀）

第一年

第二年

第三年

二、申报单位基本情况

企

业状况

企业经济类型

企业规模

咼新技术企业认疋情况

企业进入咼新区情况

产业基地内骨干企业

基地名称

主要股东及所占股份

比例

职工人数

人

工程技术人数

人

资产总额

万元

全贝劳动生产率

万元/年•人

通过质量标准认证情况

企业承诺：

特此声明在此申报表中所填内容及附件均属实。

若出现问题，本单位愿承担一切责

任。

签名：

日期：

盖章：

县（市）科技主管部门意见：

省辖市科技主管部门意见：

省科技厅意见：

盖章

盖章

盖章

年月日

年月日

年月日

申报附件

□

产品技术及产业化分析报告

□

企业法人营业执照

□

企业财务报表

□

产品采标证明

□

可说明申报产品知识产权归属及授权使用的证明文件

□

特殊行业许可证

□

检测（验）报告

□

环保证明

□

查新报告

□

样机外观图片

□

出口证明

□

整机厂合作配套意向书或配套试验报告

□

动物试验报告

□

专利证书

□

特殊产品生产许可证

□

软件著作权登记证书

□

环境保护产品认定证书

□

科技成果（新产品）鉴定证书

□

临床批文

□

新药证书

□

其他计划立项证明（合同）

□

质量体系、环境体系认证证书

□

咼新技术企业证书

□

计量器具样机试验合格证书

□

获奖证书

□

药品GMP证书

□

其他需要提供的附件材料

三、产品技术及产业化分析报告

1、技术路线

2、技术水平

3、市场需求

4、存在的风险

5、经济和社会效益