饮水平安质量验收评定表格.docx
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饮水平安质量验收评定表格
第一部份
质
量
评
定
通
用
表
格
水利水电工程
表工程项目施工质量评定表
工程项目名称
2015年维西县藏区农村饮水安全项目
项目法人
维西县水务局
工程等级
设计单位
香格里拉县华辰水电咨询设计有限公司
建设地点
维西县维登乡
监理单位
昆明天筑建设工程监理有限公司
主要工程量
施工单位
开工、竣工日期
自年月日
至年月日
评定日期
年月日
序号
单位工程名称
单元工程质量统计
分部工程质量统计
单位
工程
等级
备注
个数
（个）
其中优良（个）
优良率
（%）
个数
（个）
其中优良（个）
优良率
（%）
1
维登乡农村饮水安全工程
9
9
100
加△者
为主要
单位工
程
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
单元工程、分部工程
合计
评定结果
本项目单位工程＿＿个，质量全部合格。
其中优良工程＿＿个，优良率＿＿%，主要单位工程优良率＿＿%。
观测资料分析结论：
监理单位意见
项目法人意见
工程质量监督机构核定意见
工程项目质量等级：
总监理工程师：
监理单位：
（盖公章）
年月日
工程项目质量等级：
法定代表人：
项目法人：
（盖公章）
年月日
工程项目质量等级：
负责人：
质量监督机构：
（盖公章）
年月日
水利水电工程
表单位工程施工质量评定表
工程项目名称
2015年维西县藏区农村饮水安全项目
施工单位
单位工程名称
攀天阁乡新乐村连片供水工程
施工日期
自年月日至年月日
单位工程量
评定日期
年月日
序号
分部工程名称
质量等级
序号
分部工程名称
质量等级
合格
优良
合格
优良
1
8
2
9
3
10
4
11
5
12
6
13
7
14
分部工程共＿＿个，全部合格，其中优良＿＿个，优良率＿＿%，主要分部工程优良率＿＿%。
外观质量
应得＿＿分，实得＿＿分，得分率＿＿%
施工质量检验资料
质量事故处理情况
观测资料分析结论
施工单位自评等级：
评定人：
项目经理：
（盖公章）
年月日
监理机构复核等级：
复核人：
总监或副总监：
（盖公章）
年月日
项目法人认定等级：
认定人：
技术负责人：
（盖公章）
年月日
工程质量监督机构核定等级：
核定人：
机构负责人：
（盖公章）
年月日
水利水电工程
表单位工程施工质量查验与评定资料核查表
单位工程
名称
2015维登乡藏区农村饮水安全工程
施工单位
核定日期
年月日
项次
项目
份数
核查情况
1
原
材
料
水泥出厂合格证、厂家试验报告
2
钢材出厂合格证、厂家试验报告
3
水泥外加剂出厂合格证及技术性能指标
4
粉煤灰出厂合格证及技术性能指标
5
防水材料出厂合格证、厂家试验报告
6
止水带出厂合格证及技术性能试验报告
7
土工布出厂合格证及技术性能试验报告
8
装饰材料出厂合格证及技术性能试验报告
9
水泥复验报告及统计资料
10
钢材复验报告及统计资料
11
其它原材料出厂合格证及技术性能资料
12
中
间
产
品
砂、石骨料试验资料
13
石料试验资料
14
混凝土拌和物检查资料
15
混凝土试件统计资料
16
砂浆拌和物及试件统计资料
17
混凝土预制件（块）检验资料
18
金属
结构
及启
闭机
拦污栅出厂合格证及有关技术文件
19
闸门出厂合格证及有关技术文件
20
启闭机出厂合格证及有关技术文件
21
压力钢管生产许可证及有关技术文件
22
闸门、拦污栅安装测量记录
23
压力钢管安装测量记录
24
启闭机安装测量记录
25
焊接记录及探伤报告
26
焊工资格证明材料（复印件）
27
运行试验记录
28
产品出厂合格证、厂家提交的安装说明书及有关文件
续表
项次
项目
份数
核查情况
29
机
电
设
备
重大设备质量缺陷处理资料
30
水轮发电机组安装测量记录
31
升变电设备安装测试记录
32
电气设备安装测试记录
33
焊缝探伤报告及焊工资格证明
34
机组调试及试验记录
35
水力机械辅助设备试验记录
36
发电电气设备试验记录
37
升压变电电气设备检测试验报告
38
管道试验记录
39
72小时试运行记录
40
重要
隐蔽
工程
施工
记录
灌浆记录、图表
41
造孔灌注粧施工记录、图表
42
振冲粧振冲记录
43
基础排水工程施工记录
44
地下防渗墙施工记录
45
主要建筑物地基开挖出来记录
46
其他重要施工记录
47
质量事故调查及处理报告、重大缺陷处理检查记录
48
工程施工期及试运行期观测资料
49
工序、单元工程质量评定表
50
分部工程、单位工程质量评定表
施工单位自查意见
监理机构复查意见
自查：
填表人：
质检部门负责人：
（盖公章）
年月日
复查：
监理工程师：
监理单位
（盖公章）
年月日
水利水电工程
表水工建筑物外观质量评定表
单位工程名称
施工单位
主要工程量
m3
评定日期
年月日
项
次
项目
标
准
分
（分）
评定得分（分）
备注
一级
100%
二级
90％
三级
70％
四级
0
1
建筑物外部尺寸
12
2
轮廓线
10
3
表面平整度
10
4
立面垂直度
10
5
大角方正
5
6
曲面与平面联结
9
7
扭面与平面联结
9
8
马道及排水沟
3（4）
9
梯步
2（3）
10
栏杆
2（3）
11
扶梯
2
12
闸坝灯饰
2
13
混凝土表面缺陷情况
10
14
表面钢筋割除
2（4）
15
砌
体
勾
缝
宽度均匀、平整
4
16
竖、横缝平直
4
17
浆砌卵石露头情况
8
续表
项
次
项目
标
准
分
（分）
评定得分（分）
备注
一级
100%
二级
90％
三级
70％
四级
0
18
变形缝
3（4）
19
启闭平台梁、柱、排架
5
20
建筑物表面
10
21
升压变电工程围墙（栏
栅）、杆、架、塔、柱
5
22
水工金属结构外表面
6（7）
23
电站盘柜
7
24
电缆线路敷设
4（5）
25
电站油气、水、管路
3（4）
26
厂区道路及排水沟
4
27
厂区绿化
8
合计
应得分，实得分，得分率％
外观质量评定组成员
单位
单位名称
职称
签名
项目法人
监理
设计
施工
运行管理
工程质量监督机构
核定意见：
核定人：
（签名）加盖公章
年月日
注：
量大时，标准分采用括号内数值。
水利水电工程
表分部工程施工质量评定表
单位工程名称
施工单位
分部工程名称
施工日期
自年月日至年月日
分部工程量
评定日期
年月日
项次
单元工程种类
工程量
单元工程个数
合格个数
其中优良个数
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
合计
重要隐蔽单元工程、关键部位单元工程
施工单位自评意见
监理机构复核意见
项目法人认定意见
本分部工程的单元工程质量全部合格。
优良率为_______%，重要隐蔽单元工程及关键部位单元工程_______个，优良率为_______%。
原材料质量_______，中间产品质量_______，金属结构、启闭机制造质量_______，机电产品质量_______。
质量事故及质量缺陷处理情况：
分部工程质量等级：
质检部门评定人：
项目技术负责人：
（盖公章）
年月日
复核意见：
分部工程质量等级：
监理工程师：
年月日
总监或副总监：
（盖公章）
年月日
认定意见：
分部工程质量等级：
现场代表：
年月日
技术负责人：
（盖公章）
年月日
工程质量监督机构
核定（备）意见：
核定等级：
核定（备）人：
（签名）负责人：
（签名）
年月日
注：
分部工程验收的质量结论，由项目法人报质量监督机构核备。
大型水利枢纽工程主要建筑物的分部工程验收的质量结论，由项目法人报质量监督机构核定。
水利水电工程
表重要隐蔽（关键部位）单元工程质量品级签证表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
自评日期
年月日
施工单位自评意见
1.自评意见：
2.自评质量等级：
终检人员（签名）
监理单位抽查意见
抽查意见：
监理工程师（签名）
联合小组核定意见
1.核定意见：
2.质量等级：
年月日
保留意见
签名
备查资料清单
（1）地质编录；□
（2）测量成果（包括平面图、纵横断面图）；□
（3）检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）；□
（4）影像资料；口
（5）其他（）□
联合小组成员
单位名称
职务、职称
签名
项目法人
维西县水务局
监理单位
昆明天筑建设工程监理有限公司
设计单位
香格里拉县华辰水电咨询设计有限公司
施工单位
运行管理
注：
重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。
备查资料清单中凡涉及到的项项目应在“□”内打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。
第二部份
质
量
评
定
专
用
表
格
水利水电工程
表土方开挖单元工程施工质量验收评定表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
施工日期
年月日～年月日
项次
工序名称
工序质量验收评定等级
1
表土及土质岸坡清理工序
2
△软基或土质岸坡开挖工序
施工
单位
自评
意见
各工序施工质量全部合格，其中优良工序占＿＿%，且主要工序达到＿＿等级。
单元质量等级评定为：
（签字，加盖公章）
年月日
监理
单位
复核
意见
经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占＿＿%，且主要工序达到＿＿等级。
单元工程质量等级评定为：
（签字，加盖公章）
年月日
注：
对重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求应满足SL176—2007的规定。
水利水电工程
表表土及土质岸坡清理工序施工质量验收评定表
单位工程名称
工序名称
表土及土质岸坡清理工序
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
施工日期
年月日～年月日
项次
检验项目
质量标准
检查（测）记录
合格数
合格率
主控项目
1
表土清理
树木、草皮、树根、乱石、坟墓以及各种建筑物全部清除；水井、泉眼、地道、坑窖等洞穴的处理符合设计要求
2
不良土质的处理
淤泥、腐殖质土、泥炭土全部清除；对风化岩石、坡积物、残积物、滑坡体、粉土、细砂等处理符合设计要求
3
地质坑、孔处理
构筑物基础区范围内的地质探孔、竖井、试坑的处理符合设计要求；回填材料质量满足设计要求
一般项目
1
清理范围
满足设计要求。
长、宽边线允许偏差：
人工施工0～50cm，机械施工0～100cm
2
土质岸边坡度
不陡于设计边坡
施工
单位
自评
意见
主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率＿＿%，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
（签字，加盖公章）
年月日
监理
单位
复核
意见
经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率＿＿%，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
（签字，加盖公章）
年月日
水利水电工程
表软基或土质岸坡开挖工序施工质量验收评定表
单位工程名称
工序名称
△软基或土质岸坡开挖工序
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
施工日期
年月日～年月日
项次
检验项目
质量标准
检查（测）记录
合格数
合格率
主控项目
1
保护层开挖
保护层开挖方式应符合设计要求，在接近建基面时，宜使用小型机具或人工挖除，不应扰动建基面以下的原地基
2
建基面处理
构筑物软基和土质岸坡开挖面平顺。
软基和土质岸坡与土质构筑物接触时，采用斜面连接，无台阶、急剧变坡及反坡
3
渗水处理
构筑物基础区及土质岸坡渗水（含泉眼）妥善引排或封堵，建基面清洁无积水
一般项目
1
基
坑
断
面
尺
寸
及
开
挖
面
平
整
度
无
结
构
要
求
或
无
配
筋
长或宽不大于10m
符合设计要求，允许偏差为－10～20cm
长或宽大于10m
符合设计要求，允许偏差为－20～30cm
坑（槽）底部标高
符合设计要求，允许偏差为－10～20cm
垂直或斜面平整度
符合设计要求，允许偏差为20cm
有
结
构
要
求
有
配
筋
预
埋
件
长或宽不大于10m
符合设计要求，允许偏差为0～20cm
长或宽大于10m
符合设计要求，允许偏差为0～30cm
坑（槽）底部标局
符合设计要求，允许偏差为0～20cm
斜面平整度
符合设计要求，允许偏差为15cm
施工单位自评意见
主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率＿＿%，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
（签字，加盖公章）
年月日
监理单位复核意见
经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率＿＿%，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
（签字，加盖公章）
年月日
水利水电工程
土方回填单元工程施工质量验收评定表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、
部位
检验日期
年月日
项次
保证项目
质量标准
检验记录
1
回填土料
符合设计要求和施工规范的规定
符合设计要求和规范
2
基面清理
杂草、树木等杂物
清理完毕，符合要求
3
铺料夯压
回填土料，必须按规定分层夯压密实。
取样测定压实后的干土质量落实密实。
其合格率不应小于90%，不合格干土质量密度的最低值与设计值的差不应大于Fm3，且不应集中。
分层夯实，密实度符合要求
项次
允许偏差项目
设计值mm
允许
偏差
mm
实测值
合格数（点）
合格率（%）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
铺料厚度
±50
47
50
53
45
20
21
26
9
30
35
9
90
2
回填高度
不应偏小
3
回填顶宽度（由设计中心线向两边量）
不应偏小
共检测点，其中合格点，合格率%
施工单位自评
意见
保证项目全部符合要求，检测项目实测合格率%，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
（签字，加盖公章）
年月日
建设（监理）
单位复核
意见
经复核，保证项目全部符合要求，检测项目实测合格率%，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
（签字，加盖公章）
年月日
水利水电工程
表一般混凝土单元工程施工质量验收评定表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
施工日期
年月日～年月日
项次
工序名称
工序质量验收评定等级
1
基础面、施工缝处理工序
2
模板制作及安装工序
3
△钢筋制作及安装工序
4
预埋件制作及安装工序
5
△混凝土浇筑工序
6
混凝土外观质量检查工序
施工单位自评意见
各工序施工质量全部合格，其中优良工序占＿＿%，且主要工序达到等级。
单元工程质量等级评定为：
（签字，加盖公章）
年月日
监理单位复核意见
经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占＿＿%，且主要工序达到＿＿等级。
单元工程质量等级评定为：
（签字，加盖公章）
年月日
注：
对重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求应满足SL176—2007的规定。
水利水电工程
表基础面、施工缝处置工序施工质量验收评定表
单位工程名称
工序名称
基础面、施工缝处理工序
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
施工日期
年月日～年月日
项次
检验项目
质量标准
检查（测）记录
合格数
合格率
基础面
主控项目
1
基础面
岩基
符合设计要求
软基
预留保护层已挖除；基础面符合设计要求
2
地表水和地下水
妥善引排或封堵
一般项目
1
岩面清理
符合设计要求；清洗洁净、无积水、无积渣杂物
施工缝处理
主控项目
1
施工缝的留置位置
符合设计或有关施工规范规定
2
施工缝面凿毛
基面无乳皮，成毛面，微露粗砂
一般项目
1
缝面清理
符合设计要求；清洗洁净、无积水、无积渣杂物
施工
单位
自评
意见
主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率＿＿%，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
（签字，加盖公章）
年月日
监理
单位
复核
意见
经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率＿＿%，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
（签字，加盖公章）
年月日
水利水电工程
表模板制作及安装工序施工质量验收评定表
单位工程名称
工序名称
模板制作及安装工序
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
施工日期
年月日～年月日
项次
检验项目
质量标准
检查（测）记录
合格数
合格率
主控项目
1
稳定性、刚度和强度
满足混凝土施工荷载要求，并符合模板设计要求
2
承重模板底面高程
允许偏差0～+5mm
3
排架、梁板、柱、墙
结构断面尺寸
允许偏差±10mm
轴线位置
允许偏差±10mm
垂直度
允许偏差±5mm
4
结构物边线与设计边线
外露表面
内模板允许偏差-10mm～0，外模板允许偏差0～+10mm
隐蔽内面
允许偏差15mm
5
预留孔、洞尺寸及位置
孔、洞尺寸
允许偏差－10mm
孔洞位置
允许偏差±10mm
一般项目
1
模板平整度、相邻两板面错台
外露表面
钢模：
允许偏差2mm
木模：
允许偏差3mm
隐蔽内面
允许偏差5mm
2
局部平整度
外露表面
钢模：
允许偏差3mm
木模：
允许偏差5mm
隐蔽内面
允许偏差10mm
3
板面缝隙
外露表面
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