癌痛规范化治疗示范病房病历书写模板.docx

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癌痛规范化治疗示范病房病历书写模板

通知

各科室：

省级“癌痛规范化治疗示范病房”验收工作即将开始，针对我院肿瘤患者病历内涵不足情况，特制定一批癌痛病历

书写模板，借以抛砖引玉，望各位医师仔细阅读、勤于思考，争取短时间内病历内涵达标。

几点说明：

1、肿瘤患者本次住院化疗计划要详加描述（参照“多

学科会诊记录”中关于化疗方案的书写），可能发生的并发

症及如何预防，要多写几种。

2、肿瘤患者需要详细记录HWS，详见体格检查示例。

3、关于“患者现病史的采集、书写”，各位医师要有意识的多写些，必要时各科组织详细学习《诊断学》中关于现

病史采集的具体章节。

医务科

2013年6月9日

入院记录

更换药物

癌痛病历首次病程

癌痛病历鉴别诊断及诊疗计划

肿瘤患者需要详细记录HWS，例：

病情稳定时再次全面评估

药物加量

疗效及副作用

爆发痛

加用其他治疗

多学科会诊疑难病例讨论记录

出院记录（详细描述治疗过程、出院医嘱详细到位）

癌痛病历检查要点

1.滴定记录及日常病程记录书写2.副反应观察、记录、处理

3.医、护记录一致性4.BPI表格使用5.出院带药：

15天！

有关病程记录的几个例子：

1、右腹胀痛，NRS：

3分，无发热，无恶心呕吐，肛门有排

气排便（排除肠梗阻）

2、入院后予停氨酚羟考酮片，12:

34患者上腹胀痛，NRS：

5

分，痛向右侧肩部放射，无恶心呕吐，无发热，疼痛性质：

内脏痛，排除肠梗阻，开始滴定（NCCN按需给药法）

3、患者口服奥施康定片40mgq12h，上腹胀痛NRS：

1分，胃纳一般，偶有恶心，无呕吐，无便秘，无皮疹及瘙痒，予胃复安片口服对症处理

4、患者恶心明显，口服奥施康定片1小时后9:

00左右出现呕吐黄色胃内容物（口服替吉奥胶囊化疗也是致吐因素！

），

无发热，无思睡及谵妄，无皮肤瘙痒，呕吐物中见药物呕出，患者未及时向医护人员反映。

10:

30上腹部胀痛NRS：

5分，吗啡针10mg皮下注射，胃复安针10mg足三里穴位注射止吐。

11:

10补服药物（奥施康定60mg）

5、因“体检发现十二指肠占位”行胰十二指肠切除术：

十二指

肠乳头粘液腺癌，FOLFOX方案化疗及腹部适形放疗。

复查

CT：

右肝、双肺、纵膈转移，替吉奥胶囊口服化疗1疗

程，因肝功能异常2012.12停药。

6、患者口服奥施康定片60mgq12h，上腹部胀痛NRS：

1分，

服药后有轻度恶心，无呕吐，无头晕，无谵妄，无便秘，无

皮疹及皮肤瘙痒。

KPS：

70分，病情稳定，带药出院，随访。