癌痛规范化治疗示范病房病历书写模板.docx
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癌痛规范化治疗示范病房病历书写模板
通知
各科室:
省级“癌痛规范化治疗示范病房”验收工作即将开始,针对我院肿瘤患者病历内涵不足情况,特制定一批癌痛病历
书写模板,借以抛砖引玉,望各位医师仔细阅读、勤于思考,争取短时间内病历内涵达标。
几点说明:
1、肿瘤患者本次住院化疗计划要详加描述(参照“多
学科会诊记录”中关于化疗方案的书写),可能发生的并发
症及如何预防,要多写几种。
2、肿瘤患者需要详细记录HWS,详见体格检查示例。
3、关于“患者现病史的采集、书写”,各位医师要有意识的多写些,必要时各科组织详细学习《诊断学》中关于现
病史采集的具体章节。
医务科
2013年6月9日
入院记录
更换药物
癌痛病历首次病程
癌痛病历鉴别诊断及诊疗计划
肿瘤患者需要详细记录HWS,例:
病情稳定时再次全面评估
药物加量
疗效及副作用
爆发痛
加用其他治疗
多学科会诊疑难病例讨论记录
出院记录(详细描述治疗过程、出院医嘱详细到位)
癌痛病历检查要点
1.滴定记录及日常病程记录书写2.副反应观察、记录、处理
3.医、护记录一致性4.BPI表格使用5.出院带药:
15天!
有关病程记录的几个例子:
1、右腹胀痛,NRS:
3分,无发热,无恶心呕吐,肛门有排
气排便(排除肠梗阻)
2、入院后予停氨酚羟考酮片,12:
34患者上腹胀痛,NRS:
5
分,痛向右侧肩部放射,无恶心呕吐,无发热,疼痛性质:
内脏痛,排除肠梗阻,开始滴定(NCCN按需给药法)
3、患者口服奥施康定片40mgq12h,上腹胀痛NRS:
1分,胃纳一般,偶有恶心,无呕吐,无便秘,无皮疹及瘙痒,予胃复安片口服对症处理
4、患者恶心明显,口服奥施康定片1小时后9:
00左右出现呕吐黄色胃内容物(口服替吉奥胶囊化疗也是致吐因素!
),
无发热,无思睡及谵妄,无皮肤瘙痒,呕吐物中见药物呕出,患者未及时向医护人员反映。
10:
30上腹部胀痛NRS:
5分,吗啡针10mg皮下注射,胃复安针10mg足三里穴位注射止吐。
11:
10补服药物(奥施康定60mg)
5、因“体检发现十二指肠占位”行胰十二指肠切除术:
十二指
肠乳头粘液腺癌,FOLFOX方案化疗及腹部适形放疗。
复查
CT:
右肝、双肺、纵膈转移,替吉奥胶囊口服化疗1疗
程,因肝功能异常2012.12停药。
6、患者口服奥施康定片60mgq12h,上腹部胀痛NRS:
1分,
服药后有轻度恶心,无呕吐,无头晕,无谵妄,无便秘,无
皮疹及皮肤瘙痒。
KPS:
70分,病情稳定,带药出院,随访。