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第二十三章抗心绞痛药
一、硝酸酯类及亚硝酸酯类
硝酸甘油(掌握)
【药动学】从粘膜、皮肤、都可吸收,口服首关消除明显,吸收后迅速离开血液在各组织分解。
【机理】直接松弛血管平滑肌,改变心肌血液分布
1.扩张外周血管:
扩张小静脉,减少回心血量,降低左心室舒张末期压力,耗氧降低。
扩张小动脉,外周阻力降低,减少心脏做功。
2.改善心肌血液分布,增加缺血区血流量。
(1)扩张冠状动脉及缺血区侧支血管,改善局部缺血
(2)明显舒张较大心外膜血管和狭窄冠状动脉,使血液流向缺血区
(3)使冠状动脉血流重新分配
(4)抑制血小板聚集,有利于冠心病治疗
【临床应用】
主要用于治疗和预防各类型心绞痛,也用于急性心肌梗塞及充血性心力衰竭。
【不良反应】
面部发红、血压下降,反射性心率加快;本类药物易产生耐受性,但停药一段时间可消退。
二、β肾上腺素受体阻断药
普萘洛尔(掌握)
【作用机理】
1.减慢心率,降低心肌收缩力,从而降低心肌耗氧量。
2.由于心率减慢,舒张期延长,使心内膜下层血流量增加。
但同时由于心率减慢,造成回心血量增加,心室射血时间延长,有增加心耗氧量倾向。
总效应耗氧量降低。
普萘洛尔合用硝酸酯类可协同降低心肌耗氧量,提高疗效和减轻副作用:
①普萘洛尔可取消硝酸酯类反射性引起的心率加快和心肌收缩力增加。
②硝酸酯类可缓解普耐洛尔引起的心室容积增加
【临床应用】
主要用于稳定型心绞痛,对兼有高血压和心律失常的患者尤为适用。
对变异型心绞痛无效。
【禁忌症】
房室传导阻滞和支气管哮喘者禁用。
三、钙通道阻滞药
硝苯地平(掌握)
【作用机理】
1.阻滞细胞外Ca2+内流,使心肌收缩力减弱,降低心肌耗氧量。
2.扩张外周血管,心脏后负荷下降。
4.扩张冠状动脉,增加冠脉血流量。
可反射性加快心律,对窦房结和房室结无影响,没有抗心律失常作用。
【临床应用】
变异型心绞痛疗效好。
对稳定型心绞痛疗效不及普萘洛尔。
对伴有房室传导阻滞患者安全,不易诱发心衰。
维拉帕米(熟悉)
【作用特点】扩张冠状血管作用强,对外周血管扩张作用较弱,抗心律失常作用明显。
特别适用于伴有心律失常的心绞痛患者。
地尔硫卓(熟悉)
【作用特点】强度介于硝苯地平与维拉帕米之间,能选择性扩张冠脉,对外周血管作用较弱。
明显减少心绞痛发作。
第二十四章调血脂药和抗动脉粥样硬化药
一、调血脂药
血脂包括胆固醇(Ch)、三酰甘油(TG)、磷脂(PL)等,与载脂蛋白(apo)相结合,形成脂蛋白溶于血浆进行转运与代谢。
脂蛋白可分为乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)、中间密度脂蛋白(IDL)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)等。
凡血浆中VLDL、IDL、LDL及apoB浓度高出正常为高脂蛋白血症,易致动脉粥样硬化。
近年来证明HDL、apoA浓度低于正常,也为动脉粥样硬化危险因子。
高脂蛋白血症的分型
分型
脂蛋白变化
血脂变化
Ⅰ
CM
↑
TG↑↑↑
TC↑
Ⅱa
LDL
↑
TC↑↑
Ⅱb
VLDL及LDL
↑
TG↑↑
TC↑↑
Ⅲ
IDL
↑
TG↑↑
TC↑↑
Ⅳ
VLDL
↑
TG↑↑
Ⅴ
CM及VLDL
↑
TG↑↑
TC↑
例1:
何项作用不利于炕动脉粥样硬化
A升高血浆HDLB降低血浆TC
C升高血浆apoBD降低血浆LDL
参考答案C
(一)主要降低总胆固醇和LDL的药物
HMG-CoA还原酶抑制剂(掌握)
HMG-CoA(3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A)还原酶是肝细胞合成Ch过程的限速酶,抑制此酶则阻碍内源性Ch合成。
【药理作用】
1.调血脂作用:
能明显降低血浆TC和LDL-C,对TG作用较弱,可使HDL-C上升。
能抑制肝脏合成胆固醇的限速酶HMG-CoA还原酶活性,使肝内胆固醇合成减少。
由于肝内胆固醇含量下降,负反馈调节使LDL受体合成增加,血浆中LDL、IDL大量被摄入肝脏,使血浆LDL-C降低。
2.非调脂作用:
①改善血管内皮功能;②抑制血管平滑肌细胞的增殖和迁移;③稳定动脉粥样斑块;④降低血浆C反应蛋白;⑤抑制巨噬细胞黏附分泌功能;⑥抑制血小板聚集。
【临床应用】
1.动脉粥样硬化:
对原发性高胆固醇血症、杂合子家族性高胆固醇血症、Ⅲ型高脂蛋白血症,以及糖尿病性、肾性高脂血症均为首选药物。
对纯合子家族性高胆固醇血症难以生效。
2.肾病综合征:
3.血管成形术后再狭窄
4.预防心脑血管急性事件
【不良反应】小而轻。
大剂量有轻度胃肠症状、头痛或皮疹。
少数患者有转氨酶升高,偶见横纹肌溶解。
洛伐他汀(掌握)
无活性内酯环型,水解开环后呈现活性,调血脂作用稳定可靠。
普伐他汀(熟悉)
开环活性结构,除降脂作用外尚具有抗炎作用。
考来烯胺(掌握)
【药理作用】属胆汁酸螯合剂,能明显降低血浆TC和LDL-C,强度与剂量有关。
本类药物口服不被吸收,在肠道与胆汁酸形成络合物随粪排出,故能阻断胆汁酸的重吸收。
由于肝中胆汁酸减少,肝中胆固醇向胆汁酸转化加强。
树脂与胆汁酸络合,也影响胆固醇吸收。
以上作用使肝中胆固醇水平下降,肝脏产生代偿性改变:
一是肝细胞表面LDL受体增加,促进血浆中LDL向肝中转移,导致血浆LDL-c和TC浓度下降。
另一改变是羟甲基戊二酰辅酶A还原酶活性增加,使肝脏胆固醇合成增多。
因此,本类药物与HMG-CoA还原酶抑制剂合用,降脂作用增强。
【临床应用】用于Ⅱa型高脂血症。
对纯合子家族性高血脂症,因患者肝细胞表面缺乏LDL受体功能,本类药物无效。
【不良反应】常致恶心、腹胀、便秘等。
长期应用,可引起脂溶性维生素缺乏。
也可妨碍噻嗪类、香豆素类、洋地黄类药物吸收,它们应在本类药用前1小时或用后4小时服用。
(二)主要降低三酰甘油及极低密度脂蛋白的药物
氯贝丁酯(熟悉)
【药理作用】抑制乙酰辅酶A羧化酶,增强蛋白脂酶活性,减少TG及VLDL合成,加速其分解代谢。
口服后,能明显降低病人血浆TG、VLDL、IDL含量,而使HDL升高。
本类药物也有抗凝血和抗血栓和抗炎性等作用。
【临床应用】用于Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ型高血脂症。
尤其对家族性Ⅲ型高血脂症效果更好。
也可用于消退黄色瘤。
对HDL-c下降的轻度高胆固醇血症也有较好疗效。
【不良反应】不良反应较轻。
主要为消化道反应,如轻度腹痛、腹泻、恶心等。
烟酸(熟悉)
【药理作用】大剂量烟酸能使VLDL和TG浓度下降,与考来烯胺合用,降LDL-c作用加强。
作用机制:
降低cAMP水平,使脂肪酶活性降低,使TG不易分解。
还能抑制TXA2生成,有抑制血小板聚集和扩张血管作用。
【临床应用】广谱调血脂药,对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型高脂血症均有效。
也可用于心肌梗塞。
【不良反应】有皮肤潮红、瘙痒等不良反应,用阿司匹林可以减轻。
胃肠刺激症状如恶心、呕吐、腹泻与较常见。
大剂量可引起血糖升高。
尿酸增加,肝功异常。
二、抗氧化药
普罗布考(掌握)
【药理作用】
1.抗氧化作用:
抑制氧化LDL的生成及其引起的一系列病变过程。
2.调血脂作用:
使血浆TC下降25%,LDL-C下降10%~15%,HDL-C降低30%,对VLDL、TG影响较少。
3.长期应用使冠心病发病率降低
【作用机制】为疏水性抗氧化剂,减少脂质过氧化物的产生;同时能抑制HMG-CoA还原酶,使Ch合成减少。
【临床应用】用于各型高胆固醇血症。
与考来烯胺、烟酸、HMG-CoA还原酶抑制剂合用作用加强。
【不良反应】少而轻。
以胃肠道反应为主,如腹泻、腹胀、腹痛、恶心。
偶有嗜酸白细胞增多、感觉异常等。
对心肌损伤者禁用。
三、多烯脂肪酸类(熟悉)
【药理作用】可使血浆TG、VLDL明显下降,TC和LDL也下降,HDL有所升高。
并能抑制血小板聚集,抗血栓形成和扩张血管的作用。
【临床应用】抗动脉粥样硬化,防治心脑血管病,适用于高三酰甘油性高脂血症。
例2:
A烟酸B非诺贝特C考来替泊D辛伐他汀E普罗布考
糖尿病、肾性高脂血症首选
增加蛋白脂酶活性,促进TG代谢
抑制细胞对LDL修饰
降低细胞内cAMP,有扩血管作用
参考答案:
DBEA
第二十五章利尿药和脱水药
一、利尿药
(一)利尿药的作用部位和分类
分类
药物
尿电解质排泄
主要作用部位
Na+
K+
Cl-
高效类
呋喃苯胺酸
+++
++
+++
髓袢升支粗段
利尿酸
+++
+
+++
中效类
噻嗪类
++
+
+++
远曲小管近端
低效类
螺内酯
+
-
+
远曲小管远端
氨苯喋啶
+
-
+
(二)常用利尿药
呋塞米(掌握)
【药理作用】
1.利尿作用:
主要抑制髓袢升支粗段对CI-的主动再吸收和Na+的被动再吸收,肾脏稀释功能降低,水的再吸收减少,而产生利尿作用。
2.扩血管作用:
扩张小血管,减轻心脏负荷,机制与前列腺素有关。
【临床应用】
1.心、肝、肾性各类水肿,用于其它利尿药无效的各种顽固性水肿。
2.急性肺水肿和脑水肿:
通过利尿和扩张血管,减少回心血量,使心脏负荷减轻。
3.预防急性肾功能衰竭:
通过利尿,促进有害物质的排泄和减轻肾小管萎缩坏死。
禁用于无尿的肾衰病人。
4.药物中毒时可强迫利尿加速毒物排泄。
【不良反应】
1.水和电解质紊乱:
可致血容量降低,低血钾、低血钠、低血氯性碱中毒和高尿酸血症。
久用应补钾。
2.胃肠道反应:
常见恶心、呕吐、,可致胃及十二指肠溃疡。
3.耳毒性:
表现为耳鸣、眩晕或暂时性耳聋。
应避免与氨基甙类抗生素合用。
4.抑制尿酸排泄:
可引起高尿酸血症而诱发痛风。
氢氯噻嗪(掌握)
【药理作用】
1.利尿作用:
强度中等,抑制远曲小管近端Na+和水的重吸收,有轻度碳酸酐酶抑制作用。
2.降压作用:
较弱,降低血容量。
3.抗利尿作用:
减轻尿崩症患者症状。
【临床应用】
1.治疗各种原因所致的水肿,为轻、中度心脏性水肿首选的利尿药。
2.防治高血压,与其它药物合用,减少不良反应。
3.尿崩症
【不良反应】
1.长期应用可引起电解质紊乱,如低血钾
2.反复使用可出现高血糖症、高尿酸血症。
螺内酯(掌握)
【药理作用】醛固酮竞争性拮抗剂,作用弱而缓慢。
对抗醛固酮在远曲小管及集合管的留钠排钾作用,使尿中Na+及水排出增加。
【应用】有醛固酮增多的顽固性性水肿,常与其他利尿药合用。
【不良反应】副作用小,久用致高血钾症,还可引起多毛、男性乳房女性化等。
例:
A乙酰唑胺B呋噻米C氢氯噻嗪D氨苯蝶啶
可引起血钾升高
易引发耳毒性
抗高血压药常选用的利尿剂
参考答案:
DBC
第二十六章作用于血液的药物
一、抗凝血药
肝素(掌握)
【药理作用】
1.抗凝机制:
(1)抑制凝血酶原转化为凝血酶;
(2)对抗凝血酶;(3)阻止血小板聚集和释放反应。
2.抗凝特点:
(1)口服无效,采用注射给药;
(2)体内外均有抗凝作用;(3)作用强大迅速但维持时间短。
【临床应用】
1.防治血栓栓塞性疾病:
防止血栓形成和扩大,对已形成血栓无溶解作用。
2.DIC高凝期:
防止各种凝血因子和纤维蛋白原消耗。
3.体内外抗凝
【不良反应】剂量过大易引起自发性出血,特殊对抗剂:
鱼精蛋白。
华法林(掌握)
【药理作用】
1.抗凝机制:
与VitK结构相似,对抗VitK作用,抑制凝血因子合成。
2作用特点:
(1)口服易吸收;
(2)仅体内有抗凝作用;(3)作用缓慢而持久,对已形成的凝血因子无效,需待原有凝血因子耗竭后方显效。
【临床应用】防治血