普外科电子病历.docx
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普外科电子病历
文档编制序号：
[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]
普外科电子病历
XXX医院普外科
住院电子病历
住院病历
科别：
外二区
床号：
5
住院号：
0000040780
患者ID：
0000549684
姓名：
何XX
性别：
女
年龄：
82岁
婚姻：
已婚
职业：
无
民族：
汉族
籍贯：
广东省?
入院日期：
2010-01-0417:
03:
05
第
1?
次入院
记录日期：
2010-01-0419:
13:
06
病史陈述者：
亲属
可靠程度:
可靠
病?
史
主?
诉:
发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。
现病史:
10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，10年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1cm，都可在平卧休息时消失。
11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。
今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。
既往史:
平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史:
出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:
已婚，育二女，配偶已故。
妊娠2次顺产2胎流产0胎早产0胎死产0胎。
难产及病情：
月经史:
初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:
父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。
体格检查
生命征：
体温
36.8
℃脉搏
86?
次/分呼吸
20
次/分
血压
140/101
mmHg
一般状况：
发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：
色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：
头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：
无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。
胸部：
胸廓：
胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷
乳房发育正常。
肺部：
视诊：
呼吸运动对称，肋间隙正常
触诊：
语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩诊：
呈清音
肺下界肩胛下角线：
右10肋间，左10肋间
移动度：
右6cm，
左6cm
听诊：
呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长，
语音传导对称，无胸膜摩擦音。
心脏：
视诊：
心尖搏动未见异常。
心前区隆起无。
其他部位无异常搏动。
触诊：
心尖搏动未及异常。
在左第5肋间锁骨中线内1厘米。
未及震颤，未及胸膜摩擦感。
叩诊：
相对浊音界正常，如右表：
听诊：
心率86次/min，心律齐
心音S1正常S2正常A2＝P2
S3无S4无
无额外心音，
无奔马律，无开瓣音，
无杂音，无心包摩擦音。
右
肋间
左
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
左锁骨中线距前正中线cm。
血管：
未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。
腹部：
视诊：
外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型，
未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，
未见手术疤痕，脐正常，无疝。
触诊：
未及腹肌紧张，未及压痛、未及反跳痛，未及液波震颤，
未及振水声。
未及腹部包块。
肝脏：
肝脏未触及。
胆囊：
胆囊未触及，Murphy征（－）。
脾脏：
脾脏未触及。
肾脏：
肾脏未触及，输尿管压痛点（－）,肋脊点（－）,
肋腰点（－）。
膀胱：
叩诊：
肝浊音界存在，位于右锁骨中线第V肋间，
肝区未及叩击痛，Traube区未及异常，
移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。
听诊：
肠鸣音正常，未闻及血管杂音。
生殖器：
未查
直肠肛门：
未查
脊柱:
脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。
四肢:
四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。
神经系统：
痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。
肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力V级。
腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。
Hoffmann征（－），Babinski征（－），Kerning征（－）。
其他：
无。
专科检查
站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。
辅助检查
B超：
左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。
最后诊断:
诊断：
左侧腹股沟嵌顿性疝
医师签名：
医师签名:
XXX
日期：
主治医师签名:
XXX
住院电子病历
病程记录
姓名:
何XX
科室:
外二区
床号:
5
住院号:
0000040780
2010-01-0419:
13:
06
首次病程记录
患者以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时”为主诉入院。
（一）病例特点：
1、老年女性，慢性病程，急性发作。
2、10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，10年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1cm，都可在平卧休息时消失。
11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。
今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。
既往有“风湿”病史10余年。
3、入院体检:
体温：
36.8℃脉搏:
86次/分呼吸:
20次/分血压:
140/101mmHg。
4、专科检查：
站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。
5、辅助检查：
B超：
左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。
（二）诊断依据及鉴别诊断:
一、诊断：
左侧腹股沟嵌顿性疝
诊断依据：
1、以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时”为主诉入院；2、入院体检:
体温：
36.8℃，脉搏:
86次/分，呼吸:
20次/分，血压:
140/101mmHg。
专科检查：
站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。
辅助检查：
B超：
左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。
二、鉴别诊断：
1、腹股沟直疝：
多见于老年人，体征同为腹股沟区突出肿块，但由直疝三角突出，回纳疝环压住深环疝块仍可突出。
（三）诊疗计划：
1、完善三大常规、肝肾功能、凝血四项、胸透、心电图等检查；
2、急诊行左侧腹股沟股疝复位修补术。
医师签名：
XXX?
手签：
XXX
姓名:
何XXX
科室:
外二区
床号:
5
住院号:
0000040780
2010-01-0420:
01:
38
术前小结
患者何润当，女，82岁。
入院诊断:
左侧腹股沟嵌顿性疝
病历摘要:
1、以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时”为主诉入院；2、入院体检:
体温：
36.8℃，脉搏:
86次/分，呼吸:
20次/分，血压:
140/101mmHg。
专科检查：
站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。
辅助检查：
腹部立位片：
心、肺、膈未见明确异常。
腹部立位平片未见明确肠梗阻或气腹征象。
CT检查（中下腹部）：
右肾区巨大肿块（中心液化坏死），建议CT增强扫描。
术前诊断:
左侧腹股沟嵌顿性疝
拟手术日期:
2010-01-04
拟施手术名称:
左股疝嵌顿疝还纳修复术
麻醉方式:
连硬外
注意事项:
相关术前检查的结果已回，无手术禁忌，术前备皮，术中、术后可能出现的意外已向患者家属交待，表示同意手术并签字为证。
医师签名：
XXX?
手签：
姓名:
何XXX
科室:
外二区
床号:
5
住院号:
0000040780
2010-01-0500:
30:
38
术后首次病程记录
患者于昨日21时45分在在腰硬联合麻醉下行“左股疝嵌顿疝还纳修复术”。
麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左侧腹股沟韧带中点上方1.5cm至右耻骨结节作一与腹股沟韧带平行斜切口，长约7cm。
术中确诊为左侧腹股沟股疝，行左股疝嵌顿疝还纳修复术。
手术顺利，术后患者安返病房，给予预防感染、补液、止血等治疗，观察病情变化。
医师签名：
樊竞生?
手签：
姓名:
何XXX
科室:
外二区
床号:
5
住院号:
0000040780
2010-01-0508:
36:
53
XXX主任医师查房记录
术后第一天，诉伤口轻压痛，精神可，小便正常，未排气、排便。
查体：
生命体征平稳，腹平软，无压痛，肠鸣音正常。
切口敷料干洁。
张浩主任医师查房后指示继续预防感染、补液等治疗，观察病情变化。
嘱患者以卧床休息为主，伴流质饮食。
医师签名：
XXX/XXX?
手签：
姓名:
何XX
科室:
外二区
床号:
5
住院号:
0000040780
2010-01-0617:
34:
24
术后第二天，诉伤口轻压痛，精神可，小便正常，未排气、排便。
查体：
无发热，心肺未闻及异常。
腹平软，无压痛，肠鸣音正常。
换药见切口无红肿、无渗出，愈合可。
CT（主动脉）:
1、右肾富血供肿瘤，考虑右肾动脉、右肾包膜动脉、右侧肋间及腰动脉分支参与供血。
2、右肾动脉开口轻度狭窄。
3、双侧胸腔积液。
4、左侧腹股沟区皮下积气，考虑术后改变。
继续预防感染治疗，观察病情变化。
嘱患者多卧床休息，保持大便通畅。
医师签名：
XXX?
手签：
姓名:
何XXX
科室:
外二区
床号:
5
住院号:
0000040780
2010-01-0709:
00:
26
术后第三天，诉伤口轻压痛，无咳嗽，小便正常，已排气。
查体：
生命体征平稳，心肺未闻及异常。
腹平软，无压痛，肠鸣音稍弱。
伤口敷料少量渗湿，换药见伤口红肿、挤压时有少量淡黄色渗出，愈合可。
伤口处予红外线灯治疗。
继续预防感染治疗，观察病情变化。
医师签名：
XXX?
手签：
姓名:
何XX
科室:
外二区
床号:
5
住院号:
0000040780
2010-01-0816:
23:
39
诉伤口轻压痛，间有咳嗽，无腹胀，小便正常，大便未解。
查体：
生命体征平稳，心肺未闻及异常。
腹平软，无压痛，肠鸣音稍弱。
伤口敷料少量渗湿，换药见伤口红肿、挤压时有少量淡黄色渗出，愈合可。
考虑脂肪液化。
尿十项：
尿白细胞25个/μl、潜血50个/μl。
继续伤口处红外线灯治疗。
观察病情变化。
医师签名：
XXX?
手签：
姓名:
何XXX
科室:
外二区
床号:
5
住院号:
0000040780
2010-01-1110:
15:
19
XXX主任医师查房记录?
未术不适，精神好，进食可，大、小便正常。
查体：
生命体征平稳，心肺未闻及异常。
腹平软，无压痛，肠鸣音正常。
换药见伤口红肿、挤压时有少量淡红色渗出，愈合可。
张浩主任医师查房后指示继续预防感染、补液等治疗，观察病情变化。
嘱患者多卧床休息，保持大便通畅。
医师签名：
XXX/XXX
手签：
住院电子病历
手术记录
科室名称：
外二区
床号：
5
住院号：
0000040780
病人姓名：
何XX
年龄：
82岁
性别：
女
手术日期：
2010-01-04
术前诊断：
左侧腹股沟疝并嵌顿
术中诊断：
左股疝嵌顿
手术名称：
左股疝复位修补术
手术医师：
XXX
助?
手：
XXX、XXX?
麻醉医师：
XXX?
麻醉名称：
连硬外?
器械护士：
XXX
巡回护士：
XXX?
手术时间：
21：
45
起
00：
10?
止
共
2
小时
25
分
手术经过：
麻醉成功后，患者取平卧位，术野常规消毒、铺巾，取左侧腹股沟韧带中点上方1.5cm至左耻骨结节作一与腹股沟韧带平行斜切口，长约5.5cm（术中向外上延长切口至长约8cm），切开皮肤、皮下组织，显露腹外斜肌腱膜及外环，剪开腹外斜肌腱膜，妥加保护髂腹股沟神经及髂腹下神经，在腹外斜肌腱膜下充分游离，向下至腹股沟韧带，向上充分暴露弓状缘及联合腱，游离子宫圆韧带并将其与腹内斜肌、腹横肌及联合腱一起牵向内上方，显露腹股沟管后壁，沿腹股沟韧带纤维方向打开腹横筋膜，推开下面的腹膜外脂肪组织，显露股环上方的疝囊颈部，将疝囊往上提起，同时在股部用手指将疝块向上推顶，疝块难以拉出，将囊颈附近腹股沟韧带切开，使疝环松解。
切开疝囊前壁，疝囊内有少许腹水，疝内容物为大网膜，部分大网膜苍白，血运欠佳，遂切除部分大网膜，剩余部分妥加止血后送入腹腔。
将疝囊剥离到颈部，在颈部做高位荷包缝合，收紧缝线后环绕一圈结扎。
在距荷包缝合约0.5cm处剪去多余的疝囊壁。
用7号丝线将腹股沟韧带8字缝合修复，将耻骨梳韧带和腹股沟韧带缝合3针，最内侧一针将陷窝韧带缝合在内，封闭股环。
分层缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织和皮肤。
术程顺利，麻醉佳，出血不多，术后安返病房。
术者签名：
XXX
手签：
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