以工作量为导向绩效管理体系在医院管理发挥的作用.docx
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以工作量为导向绩效管理体系在医院管理发挥的作用
以工作量为导向绩效管理体系在医院管理发挥的作用
摘要：
本文通过对广东省某二级公立医院绩效薪酬管理体系改革案例实操分析和研究，探索建立一套医疗卫生事业发展新常态下符合医改政策的有活力的绩效薪酬分配体系。
针对存在的问题主要进行以下调整：
合理拉开群体差距，向临床一线、关键岗位倾斜；工作划分清晰，责任体系明确；导向科室负责人关注科室整体发展；减轻科室成本负担，明晰激励导向；建立稳定，有利于成本节约的预算管理；科内建立以工作量和质量为导向分配制度；临床保障类科室建立以服务量为导向激励机制；建立降低药品、材料比例成本管控机制；建立与绩效挂钩全面绩效质量考核体系。
调整后职工积极性大幅提高，服务病人数量整体提升，收支结余率提高，经营管理进入良性循环。
关键词：
医院管理、医院绩效改革、工作量为导向
正文：
随着我国经济发展新常态转变，我国医疗卫生事业发展和改革方向也越来越明晰，如药品零加成、耗材和检查价格下调、医联体建设、分级诊疗制度、按病种付费及临床路径推行等等，这些改革对医院全面精细化管理能力要求不断提高，而医院绩效薪酬管理制度作为医院管理体系中的相当重要工具和抓手，其发挥的重要性也越来越凸显。
然而现阶段，很多医院仍然是沿用早期建立的医院全成本核算绩效薪酬分配方式，这种简单粗放的分配激励方式已成为不少医院的发展瓶颈和阻碍。
本文通过对广东省某二级综合公立医院的建立以工作量为导向的薪酬体系改革案例进行剖析，来探究以工作量为导向的新型绩效薪酬体系在医院管理发挥的作用。
一、医院基本情况及管理现状医院位于华南珠三角地区，区域常驻人口50万左右，2018年开放总床位350张，病床使用率为67%，在岗职工520人，业务收入1.72亿元，相比去年1.65亿元水平只有不到5%增长，门诊量54.2万人次，相对去年53.5万不到2%增长，住院人次9100人次，相对去年8600增幅不到6%；药品收入占业务收入比39%，材料支出占业务收入比14%（百元医疗收入耗材支出金额为22.9元），人员总成本占比36%；医疗收支结余率为-2%，加上财政补助部分收入基本达到整体收支平衡。
这些数据均显示医院业务增长乏力，成本消耗支出比例高，利润空间低等现象。
经过对医院财务数据、经营管理数据、业务报表数据、HIS系统数据等基本数据进行全面收集、整理、统计分析，掌握医院数字层面的经营情况；然后对各临床医务人员、医技人员、职能保障科中层及部分职工代表展开多部门多层级的座谈、问卷调查、现场走访，全面掌握医院管理情况；最后结合对原绩效薪酬管理方案深究发现，医院出现总体增长乏力、成本消耗高、利润空间低等一系列经管方面的问题和矛盾，很大程度上是与其绩效管理体系导向和激励不明确，甚至错误的激励方向相关，具体问题及解决对策如下。
二、绩效管理体系存在主要问题分析及对策1. 行政后勤平均奖绩效参照标准的问题及对策问题分析：
该医院行政后勤岗位绩效设计以临床业务科室全体人员绩效的平均水平作为基准，直接导致行政后勤岗位人员绩效高于半数临床一线业务科室人员绩效。
行政后勤人员绩效与卫生技术人员倒挂，极大打击了一线业务科室人员工作积极性，导致了错误的人才流动方向。
改革对策：
将行政后勤岗位绩效参照标准调整为业务科室护理人员平均绩效水平。
绩效参考基数值与医生和医技人员脱钩，便于建立临床医生、技师、护理、行政、后勤的绩效群体序列，也体现临床一线科室高于机关职能部门的激励导向，向高风险、高技术及临床一线倾斜新医改政策方向。
2. 医护群体绩效未分开核算存在问题及对策问题分析：
第一，无法充分体现各自独立承担的工作量：
如门诊医生独立完成的一些门诊手术和治疗或者护理病区协助他科医生管理住院病人工作量等情况。
第二，医护差距很难拉开：
科室进行二次分配时，往往采取和谐策略，医护之间只有很小的差距，甚至采用平均主义进行分配。
第三，不能很好划分绩效考核具体相关责任主体：
比如科室药品使用考核、收费材料使用考核、社保金额超标考核等管控考核责任群体应该是医生，院级考核的相关扣罚直接落实在科室整体绩效上，导致科室护理人员对相关指标考核连带责任极为不满。
第四，无法有针对性的建立医护两个群体的激励政策。
改革对策：
在工作量核算方面，科室医护协作共同完成的工作量指标医护均双向归集和核算，但属于各自独立完成的工作量分别计入医护各自的工作单元，即考虑了大家的合作，同时也鼓励医护分工，医生工作量跟着病人走，护士的工作量跟着病床走。
在绩效分配设计方面，将临床科室医生组和护理组在医院一次分配中直接分开设计和发放，根据医护不同的职业特点设置不同的工作量和业绩激励的项目和标准，再由各自内部进行个人工作量绩效的二次分配，最大程度上调动医护人员的工作积极性。
3. 科室负责人激励导向偏离问题及对策问题分析：
科室内部的分配方案制定过程中科室主任和护士长是起主导作用，出现少数科室负责人为了在科内多分绩效，会与科室医生抢工作量、先进前沿技术不放手等问题，导致科室一般职工消极怠工。
尽管医院管理有要求，但是因监管力度不严和科室操作隐蔽，往往不易发现。
一般来说，科室主任和护士长在科室很大程度上是承担管理和协调工作，另外不少科室主任也要承担学科带头人的作用。
如果科室主任大部分时间在管理病人的具体事务上，科室的规范管理和整体学科发展没太多精力关注，导致科室管理组织松散甚至矛盾激化，科内难以建立起先进前沿技术的科内传帮带，科室整体发展缓慢。
改革对策：
将科室负责人激励导向调整为与科室总体发展的结果挂钩，由医院层面考核后发放。
科室负责人绩效设计与科室整体承担服务病人的工作量多少，科室整体经营管理效果好坏、科室人均工作效率高低、科室工作人员的资历程度及科室整体综合考核结果等指标直接挂钩，而科室主任个人直接完成的工作量，如个人门诊量、个人管床、参与的手术等不再作为科主任绩效主要核算指标，逐步引导科室负责人更加关注科室经营、学科发展、人才梯队建设、新技术新项目的开展等方面上来。
4. 科室成本负担重问题及对策问题分析：
医院绩效方案核算采用收入减去支出后的结余医院和科室比例分成法，成本的计入按照财务会计管理方式将医院所有成本分摊到科室支出中，包括科室人员工资社保支出、科室房屋设备折旧、管理费用分摊等固定成本支出费用。
这种核算方法有以下三个弊端：
第一，固定支出金额占科室整体收入比例比较高，科室承担的成本支出负担重，尤其是针对小科室或经济效益低的儿科、急诊科等，有些月份会出现没有绩效甚至倒欠医院绩效的情况，严重打击这类经济效益不好但工作量大的科室人员的积极性。
第二，固定成本过高，业务增长较多时导致激励失衡。
尤其是在固定折旧成本比较高的医技类科室中表现明显，刚开始测定绩效系数医技科室整体绩效基本低于临床一线医生，但随着一段时间业务增长发展，医技类科室绩效反超部分临床科室，导致激励群体序列失衡，挫伤临床医生工作积极性。
第三，绩效全成本核算不利于科室的成本支出管理。
因为科室真正能管理和控制的成本是科室变动成本，比如领用办公用品、材料支出、后勤物资支出、消毒供应支出等，这些支出是与科室整体业务多少直接相关。
至于固定工资、社保费、固定资产折旧费用及分摊管理费用等固定成本支出，这些成本科室管理者往往是无法直接管控的。
改革对策：
取消科室全成本核算思路，建立以工作量为导向的核算收入概念。
在进行科室业绩工作量核算过程中，科室财务归集的固定人员支出、折旧费、分摊管理费用等支出纳入医院统一财务管理，不再作为科室绩效核算支出，仅将科室领用材料支出、办公及后勤物资消耗等科室可控成本纳入科室支出核算。
成本不核算到科室不等于不管理成本，而是要换一种方式进行管理，如设备折旧不核算到科室，我们提倡科室购置新设备，我们要管控的是购置回来后设备长期放置不使用的情况，因此我们需要从设备购置使用效率评价入手要求科室购置新设备必须进行合理的设备使用效率预测，同时在设备购置后需要设备主管部门进行设备使用效率的考核，考核不达标的则直接跟设备申请人的绩效挂钩。
5. 动态调节科室绩效系数问题及对策问题分析：
医院绩效发放过程中有两个动态调控：
一是上级部门规定人员支出总量不超过32%限制。
二是经常对绩效低的科室进行提高系数扶持。
第一种调节是政府管控目标，第二种调节的出发点往往是为了平衡科室之间差距。
但是这样导向结果对工作量大绩效冒尖的科室工作积极性极大打击，一旦大家形成这样的激励导向印象后，科室人员都没有多太多心思关注发展和创新。
这样的绩效激励运行模式都是绩效激励不透明和不直接的表现，严重削弱了绩效工资在组织发展中的重要激励作用。
改革对策：
取消科室每月的调节系数分配方式，建立医院绩效年度总量预算管理和总量调节系数。
医院绩效发放总量采取总体预算医院年度人员支出，按照预算比例设定。
另外，根据医院总体成本经营管理情况好坏，设置全院绩效总量调节系数。
成本控制的越好，绩效总量预算发放空间越大，反之，成本控制未达到预设目标，发放总量空间要相应降低。
如果实际发放比例超过发放总量控制空间，运用总量调节系数进行统一总量调控。
6. 科内二次分配不能有效调动积极性问题及对策问题分析:
业务科室内部分配与工作量关联度不高。
不少科室只有少部分绩效与个人工作量和工作质量相关联，主要部分以个人职称高低与出勤情况挂钩；甚至直接按照职称系数、出勤天数平均分配，导致了具体管理病人的骨干医生或者年轻医生工作积极性不高，影响科室健康发展。
改革对策:
业务科室内部二次分配要求在遵循医院总指导意见情况下，建立以工作量和工作质量为主要指标的内部分配制度。
医生工作量参考门急诊人次、手术量、管床数及每床日业绩等指标，护士工作量参考排班、夜班收治病人等指标。
工作质量采用科内考核方式，由科室负责人组织制定科内相关质量考核制度，将质量考核扣分分值与个人工作量得分进行加减，工作出现差错直接冲减工作量计分。
7. 部分临床业务科室未按工作量核算问题及对策问题分析：
医院不少临床业务科室绩效分配，只是参照医院业务科室对应岗位平均奖倍数来分配，如以保障性质和支持的作用为主的ICU、急诊科、手术室等科室。
这种平均奖分配机制导致科室多年来业务没有增长，反而科内医务人员数量增长很快。
这些不进行绩效核算的临床科室长期享受着高于同岗位平均水平的旱涝保收的绩效待遇，极容易培养科室懒惰消极风气，导致科室发展动力不足甚至倒退。
改革对策：
取消这些临床业务科室非核算制度，建立与工作量挂钩的分配制度。
考虑到这些科室的特殊性，其绩效主要考核指标是重症病人住院小时数、120接回患者人次数、门急诊人次、手术台次等工作量，有效保证了此类有一定服务病人数量但效益不足的科室也能享有一定绩效水平。
8. 药品和材料占比高，成本管控力度弱问题及对策问题分析：
医院整个绩效管理体系中未将临床科室的药品和材料使用考核纳入管控，总体药品、材料支出比例占业务收入比例非常高，导致很多专科利润空间比较低，也与新医改规定的指标控制标准还有很大距离。
改革对策：
根据公立医院改革目标要求及全院成本控制目标任务要求，结合各临床科室用药情况及学科行业特点，医院建立各科室药品和材料成本比例控制标准，每月由成本质控小组对达不到控制目标要求的科室及部门进行绩效考核。
另外，医院配合从药品和材料采购、替代品研究、领用管理等方面实施严格管控。
9. 医院绩效质量管理考核流于形式的问题及对策问题分析：
医院只有医务科护理部制定各相关科室医疗护理质量管理考核指标，每次整理考核存在的问题后，仅仅简单的反馈到各相关科室，没有具体整改意见及扣罚措施。
质量考核结果未落实到绩效管理考核中去，导致科室质量管理好的和差的方面，在绩效奖励上无区别，长久以来，导致科室对质量考核结果不重视，致使质量管理考核流于形式，未形成有效全面的质量管理体系的PDCA循环。
改革对策：
建立全面绩效质量管理院科两级考核体系包括医院目标管理考核及质量管理考核，考核奖罚结果与相关责任部门绩效工资直接挂钩。
目标管理考核内容包括服务人次增长率考核，人均费用增长控制考核，病床使用率达标考核、平均住院日、设备使用效率等业务发展指标；质量管理考核指标设计考核内容包括行政管理、党风廉政建设、医疗质量运行、服务满意度、科研教学等日常质量管理指标。
三、绩效管理体系改革后产生变化经调整后极大程度激励了一线职工工作积极性，也确保了机关职能部门绩效水平与业务整体发展水平相关性，逐步形成临床一线全心服务好病人，职能保障科室积极服务临床一线的理念。
建立绩效经济核算收入概念极大的减轻了科室承担大额固定支出负担，使科室以工作量导向的发展目标更清晰明确，同时加强了科室对可控成本管控力度。
建立医院绩效年度总量预算管理和总量调节系数，既保持了绩效激励稳定运行和结果可控原则，又能鼓励科室控制和节约成本，通过多途径严格管控，医院药品和材料成本支出占比大幅度下降。
通过对科室负责人的激励导向调整，不少科室主任从具体的治疗管床中脱离出来，拿出更多精力放在学科发展，团队建设，新技术的引进以及外部关系维护等方面，科室业务及技术整体有了大幅度提升。
既体现医护作为整体之间的相互协作和分工不同，也有利于医护分类考核责任主体的落实。
医院建立全面绩效质量管理考核体系，很好的保障医院发展目标达成及整体运行质量安全，具体相关主要经营指标见下表1。
以上来看，广东省某二级公立医院绩效薪酬管理体系改革有所成效，得益于这套符合医改政策的有活力的以工作量为导向的绩效管理分配体系以工作量为导向的绩效管理体系分配，确实可以充分调动各级人员的工作积极性，在医院管理中发挥重要作用。
表1.改革前后医院主要经营指标对比
指标名称
2018年月均值
2019年上半年月均值
2019年第三季度月均值
同比增长
环比增长
医疗收入（万元）
1438
1563
1713
19.12%
9.60%
有效收入（万元）
754
820
996
32.10%
21.46%
门诊人次（人次）
45147
44631
48898
8.31%
9.56%
出院人次（人次）
760
880
1021
34.34%
16.02%
人员材料药品支出比（%）
84.45%
84.64%
81.22%
--
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总收支结余率（%）
-2.18%
3.89%
8.66%
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注：
2017年7月份该医院正式执行新绩效管理方案。
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