护理核心制度.docx

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护理核心制度

查对制度

一、适用范围

本制度适用于全院各临床科室，护理人员在进行病人转运与交接、遵医嘱给药、输血或血制品、治疗、标本采集、发放特殊饮食等护理活动过程。

二、目的

保证病人安全，防止事故差错。

三、具体要求

（一）三查八对一注意

三查：

服药、注射、处置（前、中、后）各查对一次。

八对：

床号、住院号、姓名、药名、剂量、浓度、时间用法与有效期。

一注意：

注意用药后的反应。

（二）医嘱查对制度

1、病区护士每日上午、下午进行医嘱查对2次，护士长每周参与查对医嘱2次。

查对包括电脑医嘱、各类执行卡、各种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等）。

2、各科设有医嘱查对登记本，每次查对后应及时记录日期、时间、姓名和查对结果。

3、护士在转抄和整理医嘱必须准确，不得涂改。

执行临时医嘱必须签名，并注明时间。

发现有疑问和错误医嘱时要及时与开医嘱医生商量、纠正，避免执行错误医嘱。

如果发生争议，必须报告主任和护士长，主任和护士长认定后执行。

4、护士在执行各项医嘱前，必须经第二人查对后方可执行。

各项医嘱处理后，应有查对人签名。

执行医嘱须严格执行“三查八对”，凡需下一班执行的临时医嘱，应交接并记录。

5、在紧急抢救患者时，护士可执行口头医嘱，但必须复述，医师确认无误后方可执行，并保留所用安瓿，经2人核对后弃之。

事后督促医师及时、据实补开医嘱并签名。

紧急医嘱应在15min内执行，要求先执行、后签署姓名和执行时间。

6、麻醉药品等特殊用药，开医嘱医生必须是具有资质的医生，否则不准执行，麻醉药使用后要保留安瓿备查，同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。

7、对长期住院的病人，每月应对医嘱整理1次。

（三）服药、注射、输液查对制度

1.执行医嘱应做到三查八对一注意。

2.摆药后必须经第二人核对方可执行，尤其是化疗药物、血管活性药物及特殊药物等。

3.易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。

使用毒、麻、精神药物时需双人查对，用后安瓿及时交回药房。

发药、注射时，患者如提出疑问，应及时核检，核对无误后方可执行。

输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量，并留下安瓿，经另一人核对并在输液瓶签名后方可使用。

（1）摆药应注意查对：

①不用无标签或标签不清的药物；

②不用变色、混浊或有沉淀的药物；

③不用可疑的药物；

④内服、外用、剧毒药物的标签与药瓶不可混淆。

（2）静脉输液应注意查对：

①输液管、胶管、莫非氏滴管是否清洁，有无异物；一次性医用输液器有无过期，包装袋有无损坏、漏气；

②核对液体名称及有效期；

③玻璃瓶有无裂痕、瓶盖有无松动；

④液体有无变色、混浊、沉淀；

⑤使用多种药物时注意配伍禁忌。

（四）手术患者查对制度

1、手术室与临床科室间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与确认。

查对内容包括：

科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其手术部位术前标识，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品。

同时评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

2、手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求，患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野，并防止发生坠床和压疮。

3、麻醉实施前:

手术医生、麻醉师、巡回护士三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

4、手术开始前:

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

5、患者离开手术室前:

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式、术中用药、输血的核查、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、确认患者去向等内容。

6、三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

7、洗手护士打开无菌包时，应检查包内化学指示卡是否达标。

凡腹腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前，洗手护士和巡回护士都必须严格核对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，核对相符无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，关体腔后再次核查，并由巡回护士及时在手术护理记录单记录并签名。

。

8、术中用药“三查对”：

用药前一查、给药时与麻醉医师二查、用药后三查。

瓶签脱落、字迹不清或有疑问者，一律不用。

用过的空安瓿，留在桌上以备核对，待手术完毕，方可弃去。

手术台上局麻药液用专用盛器并放一副注射器，以免与其他药物混淆。

加肾上腺素，须说明剂量。

9、输液“三查对”：

摆液体时一查、输液时二查、液体输上后三查。

10、输血“三查对”：

取血时一查、输血前二查、输血后三查。

首先取血时带病历到取血处取血，并与护士长或高年资护士一起进行查对。

输血前，由麻醉医师和巡回护士各查对一次，并在手术护理记录单注明。

输血后，应密切观察输血反应。

（五）配血与输血查对制度

依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制定抽血交叉配血查对制度、取血查对制度及输血查对制度。

1、采集交叉配血标本的查对制度

（1）护士根据输血申请单与备血医嘱采集血标本。

采集标本前准备工作包括：

核对医嘱、输血申请单、标本管上标注信息等。

（2）采血前要打印采血标签，采血标签必须与申请单相符，核对无误后贴于采血试管上。

（3）采血时要有两名护士，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。

一次采集一人血样，禁止同时取2人以上血液标本。

（4）采样人员必须采集非输液侧血样，每份标本量≥2ml，当红细胞申请量>8U时，应抽取2份或以上标本。

（5）对输血申请单的信息及患者身份有疑问时，应与主管医生、另一名护士重新核对，不能在输血申请单和标签上直接修改，应重新填写输血申请单跟打印标签。

2、取血查对制度

（1）输血科配血完成后通知临床科室，临床科室医护人员或专职人员凭医嘱和配血记录单到输血科取血，并与输血科发血者当面核对。

（2）核对受血者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、血液成分、血量、有无凝集、交叉试验结果、血袋号、保存期。

（3）核对血袋标签:

献血者条形码、血型、血液有效期;标签应清晰，无缺损。

（4）检查血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无溶血及凝块。

双方核对无误后，在交叉配血记录单上签字。

无特殊情况一次只取一个患者的血制品。

取血过程中要避免血液振动，以防红血球破裂。

（5）凡血袋有下列情形之一的，一律不得领回，即“八不接”：

①标签破损、字迹不清；

②血袋有破损、漏血；

③血液中有明显凝块；

④血浆呈乳糜状或暗灰色；

⑤血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

⑥未摇动时血浆层与红细胞界面不清或交界面上出现溶血；

⑦红细胞层呈紫红色；

⑧过期或其他须查证的情况。

3、输血查对制度

（

（1）输血前患者查对：

须有两名医护人员再次核对受血者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、血液成分、血量、有无凝集、交叉试验结果、血袋号、保存期；核对血袋标签:

献血者条形码、血型、血液有效期;标签应清晰，无缺损。

检查血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无溶血及凝块。

核对无误后，在临床输血核对记录本上签字。

（2）输血前用物查对：

检查所用的输血器及针头是否在有效期内。

血液自输血科取出后勿振荡，勿加温，血制品内不允许加入任何药物；勿放入冰箱，在室温放置时间不宜过长，30min内执行输血。

（3）输血时由两名护士（携带病历及交叉配血记录单）共同到患者床旁核对床号、住院号、科室、患者姓名、性别、年龄、血型，确认与配血报告相符，再次核对检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误，用符合标准的输血器进行输血。

开始输血时，应观察15分钟再离开病人。

在输血的全过程中严密观察输血反应，发现异常及时处理。

取回的血制品必须4小时内输完，如果取回的血制品4小时内无法输完，必须将取回的血制品用冷链保存，冷链要有完整的温度记录。

（4）完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、采血日期，确认无误后双人签名。

将交叉配血记录单粘附在病历中，并将输血袋于1小时内送输血科保留24小时。

4、供应室查对制度

（1）包装器械包时，查对物品是否齐全、配套，性能是否良好，清洁是否符合要求。

（2）器械、敷料消毒完毕。

查对是否注明消毒时间、物品名称及责任人，并固定位置放置。

（3）发放器械及各类无菌包时，查对名称、数量及消毒时间。

（4）收器械及各类无菌包时，查对名称与物品是否相符，以及器械的质量及清洁处理情况。

值班、交接班制度

一、适用范围

本制度适用于临床各科室护理人员进行值班、口头、床边交接班，书面交接班时使用。

二、目的

明确交接双方的责任，保证护理工作的衔接，确保护理诊疗工作安全的进行，维护患者安全。

三、具体要求

㈠值班制度

1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证诊疗、护理工作准确、及时、安全不间断地进行。

值班护士确需离开岗位时，必须向护士长报告，并由护士长指定人员代班。

2、值班人员要做好病区管理工作，加强安全管理，遇有重大问题，及时向上级请示报告。

3、值班人员要掌握患者的病情变化，按时完成各项治疗、护理工作；严密观察危重患者病情变化；负责接收新入院患者。

㈡交接班制度

1、每日早晨集体交接班，由科主任或护士长主持，全体在班人员参加，值班护士报告患者流动情况和新入院、危重、手术前后、特殊检查等患者的病情，领导讲评并布置当天工作。

交接班一般不超过十五分钟。

2、值班者必须在交班前完成本班各项护理工作和记录，按时书写交接班报告，报告要求真实、清晰、简明扼要，有连贯性。

白班应为夜班做好充分的工作准备，如抢救药品、用物及常规用物等。

3、按时交接班，清点交班物品、药品、阅读交班报告、护理记录等，特殊情况应详细交接。

在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位；接班中发现患者病情、治疗、器械、毒麻精神贵重药品、物品等问题应当面提出，由交班者负责；接班后因交接不清而引发的问题应由接班者负责。

4、严格执行交接班检查制度，做到“一巡视、四看、五清楚、五查”。

“一巡视”：

交接班人员应共同巡视重危、大手术及病情有特殊变化的患者，进行床旁交接班，接班者应了解病区患者在位和去向。

“四看”：

一看医嘱本：

医嘱是否抄录，是否执行无误，有无留待执行的医嘱。

二看病室报告：

包括全日病人流动情况，新入、危重、手术及有特殊变化病人的重点病情，所给予的医疗处理及护理措施是否记录正确，有无遗漏。

三看体温本：

是否按要求测体温，有无高热或突然发热患者。

四看各项护理记录是否准确，有无遗漏或错误。

“五清楚”：

对毒麻精神药品的数量当面交接清楚，并登记签名，做到钥匙随身带；对新入、手术、产后、重危患者的病情交接清楚；待执行的医嘱及各种临时治疗等交接清楚；对大手术、危重患者、正在静脉输血、输液或特殊检查的患者必须到床旁交接清楚；急救器材、药品及有关物品交接清楚。

“五查”：

查看新入院患者的初步处理情况；查手术患者准备是否完善；查危、重、瘫痪患者皮肤；查患者排泄物处理是否妥善；查患者各种导管是否通畅。

存在问题及时提出整改措施，各项处置是否妥善、及时、齐全。

分级护理制度

一、适用范围

本制度适用于临床各科室。

二、目的

分级护理指根据病人的病情，确定特级护理或一、二、三级护理，进行病情观察和治疗护理，并根据日常生活（ADL）评定给予基础护理。

三、具体要求

特级护理

（一）病情依据：

1、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者。

2、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。

3、各种复杂或者大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。

（二）护理内容：

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征。

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

3、根据医嘱，准确记录出入量。

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道

护理及管路护理等，实施安全措施。

5、保持患者的舒适和功能体位。

6、实施床旁交接班。

一级护理

（一）病情依据：

1、病情趋向稳定的重症患者。

2、病情不稳定或随时可能发生变化的患者。

3、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。

4、自理能力重度依赖的患者。

（二）护理内容：

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化。

2、根据患者病情，测量生命体征。

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

5、提供护理相关的健康指导。

二级护理

（一）病情依据：

1、病情稳定，或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者。

2、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。

3、病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。

（二）护理内容：

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

2、根据患者病情，测量生命体征。

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。

5、提供护理相关的健康指导。

三级护理

（一）病情依据：

1、生活完全自理且病情稳定的患者。

2、生活完全自理且处于康复期的患者。

（二）护理内容：

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。

抢救工作制度

一、适用范围

本制度适用于临床、医技科室

二、目的

科室抢救工作顺利进行，保障患者安全。

三、具体要求

（一）抢救工作一般由副高级及以上、二线或三线医生、科室主任、护士长、责任护士组织指挥，分工明确，紧密配合积极救治，抢救结束后要认真总结。

对重大抢救或特殊抢救，如查无姓名、无地址、无经济来源者，须立即呈报院领导。

（二）各科设急救室，配备急救药品，急救车及抢救器械定人保管、定位放置、定量储存、定期维修、标记明显，用后随时补充。

（三）急救室应有常见危重、急症抢救设备，医务人员熟练掌握抢救技术和仪器使用，抢救物品一般不外借，保证应急使用。

（四）抢救时，抢救人员要按岗位定位，按照各种疾病抢救程序工作。

护士在医生未到之前应据病情及时做好抢救措施，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。

（五）严密观察病情，用药处置准确，记录及时、详细，抢救后立即完成；危重病人就地抢救，病情稳定后转移。

（六）严格执行交接班制度及查对制度，抢救时可执行口头医嘱，执行时复述一遍，核对无误后方可执行。

抢救时所用药品的空安瓿，经两人核对后方可弃去。

（七）抢救时非抢救人员及病人家属一律不得进入急救现场，以保持环境安静，忙而不乱。

（八）抢救完毕，整理急救室，清洁抢救器械。

按常规分别消毒，备用。

清点抢救药品并及时补足，抢救物品合格率100%。

抢救车管理制度

一、适用范围

本制度适用于临床、医技科室

二、目的

保障抢救车内药品、物品、器械的有效使用。

三、具体要求

（一）为保证抢救工作顺利进行，护理人员必须做好急救车的管理及保养，并熟练使用。

（二）抢救车内物品必须按医院规定以性能、用途分类放置。

急救药品及物品除抢救外一律不得随意动用。

（三）严格执行“五定”制度，即定数量、定人保管、定位放置、定期消毒灭菌,定期检查维修，保证物品在有效期内，标识明显，用后随时补充。

（4）抢救车内药品实行基数管理，标识清楚，效期必须在3个月以上；急救药品按照有效期的先后顺序从左至右摆放，左进右出，保证近期先用。

使用的药品记录于急救医嘱记录本，并保留空安瓿以备查对。

（5）设立专门急救药品、器械交班本，标明所有急救药品、物品名称、规格、剂量、数量、有效期，登记数目应与实际相符。

（六）抢救车内药品及物品每周一双人清点检查核对，护士长每月参与检查一次，确保药品及物品在有效期内且处于完好备用状态。

核对后用一次性封存并双人签名，注明起止日期，封闭间隔周期不超过一周，到期必须开封检查。

急救车一旦开启使用，须及时清点、整理，补充后再行封闭。

（七）保证除颤仪的性能良好，每周一测试除颤仪的性能。