股骨粗隆间骨折.docx

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股骨粗隆间骨折

股骨粗隆间骨折诊疗方案

一诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》

（1）年龄股骨粗隆间骨折多见于老年人女性稍多。

（2）病史多有外伤史。

（3）症状髋部疼痛肿胀明显大粗隆处压痛典型外旋、短缩畸形可触及骨擦音功能障碍。

（4）X线摄片检查可明确诊断及类型。

2.西医诊断参照《实用骨科学》第三版

（1）多见于老年患者。

患髋直接或间接暴力外伤史。

（2）外伤后引起髋部剧烈疼痛不能站立或行走。

（3）患髋肿胀局部皮下淤血下肢外旋短缩畸形明显大粗隆部压痛明显。

（4）拍摄X线片可明确骨折及分型。

二骨折分型

参照《中医病证诊断疗效标准》中华医药学会骨科分会制定的股骨粗隆间骨折的证候分类标准。

1.顺粗隆间型伤肢有短缩内收外旋畸形骨折线自大粗隆顶点开始斜向内下方行走达小粗隆部。

2.反粗隆间型伤肢有短缩内收外旋畸形骨折线自大粗隆下方斜向内上方达小粗隆的上方。

3.粗隆下型骨折线经过大小粗隆的下方。

此外尚有Evans分型参照人民军医出版社出版《实用骨科学》第三版。

Ⅰ型顺粗隆间骨折无骨折移位为稳定型骨折。

Ⅱ型骨折线至小粗隆上缘该处骨皮质可压陷或否骨折移位呈内翻畸形。

ⅢA型粗隆间骨折小粗隆骨折内翻畸形。

ⅢB型粗隆间骨折大粗隆骨折成为单独骨折块。

Ⅳ型粗隆间骨折大小粗隆骨折亦可粉碎骨折。

Ⅴ型反粗隆骨折即骨折线自小粗隆至大粗隆下。

二治疗方案

（一）整复和固定

1.整复

1.1对于无移位的骨折无须整复

1.2对于有移位的骨折可先行牵引待3—4天肿胀消减、缩短畸形矫正后再运用手法进行整复。

1.2.1牵引

根据患者具体情况选择皮肤牵引、踝套牵引、股骨髁上或胫骨结节牵引一般高龄患者皮肤条件较差应以骨牵引为主。

骨折近端受髂腰肌牵引而出现近端先前远端向后移位者应在维持屈髋、屈膝的体位下给予足够大的牵引重量。

对于髋内翻同时合并有明显成角股骨颈前倾角消失或变为负角者可将患肢置于布朗氏架上行骨牵引予以纠正。

1.2.2手法整复

整复方法选择硬膜外麻醉麻醉生效后患者取仰卧位近端助手双手按住患者骨盆两侧髂嵴固定远端助手的右手扶住患者左侧腘窝及膝外侧左手握住左内踝及后踝。

术者立于患者左侧左手由内侧握住骨折远端小粗隆部右手由外侧扶住骨折近端大粗隆部。

远端助手使患者左下肢屈髋屈膝并外展外旋然后内收内旋顺势牵引左下肢向下与此同时术者左手卡靠小粗隆右手向下推挤大粗隆并内旋患肢远端助手将患肢拉直放平左下肢置于外展中立位矫正内翻、外旋及短缩畸形通常可获得满意复位测量双侧髂前上棘至内踝尖等长左下肢不外旋则复位成功。

对于股骨粗隆间陈旧性骨折尚未愈合仍然需要整复者宜先行手法折骨具体操作如下选择硬膜外麻醉一助手固定骨盆另一助手抓住小腿顺势牵引并外展下肢术者施以正骨十四法的“摇摆转动法”、“对抗旋转法”、“顶压折断法”上述操作完毕将股骨向上冲顶检查股骨大粗隆若显著上移表明手法折骨成功。

术后按新鲜骨折处理。

进行手法折骨应严格掌握其适应症对合并骨质疏松的年老患者尤应慎重应用手法时应严格按照不走完成并避免使用暴力否则有导致股骨颈骨折的危险。

2.固定

2.1无移位的稳定型骨折或不能耐受手法整复、手术的高龄体弱患者嘱患者卧床患肢丁字鞋或牵引固定8—12周。

伤后一周可逐渐开展功能锻炼。

2.2手法、牵引整复的骨折可采用单边外固定支架等方式固定

2.2.1单边外固定支架固定

常规选择硬膜外麻醉必要时亦可作局部侵润麻醉要求在C臂机引导下完场。

操作方法患者仰卧牵引床维持下肢于外展中立位以确保骨折保持良好复位复位欠佳时应用正骨手法加以矫正。

用两支直径为4.0mm或4.5mm的克氏针经过大粗隆外侧并沿颈干角方向进入股骨颈内直达股骨头软骨下两针要求在同一冠状面并精良靠近股骨颈上下两侧皮质再于骨折远端打入两支直径为4.5mm的克氏针。

上述操作完毕将四针以骨折端为中心加压并以外固定棒将其连接固定检查针口是否有皮肤牵拉压迫并作相应减压处理后撤去牵引。

2.3内固定

（标准化）动力加压钢板（DHS）改良微创手术、微创经皮植入加压钢板内固定术等GAMMA钉、股骨近端髓内钉等进行固定。

（二）药物治疗

1.外治

可以外敷膏剂、散剂、巴布剂、水剂等也可采用熏、洗等方法。

骨折早期可外敷具有清热解毒、消肿止痛、活血化瘀、去腐生肌功效的膏剂、散剂如双柏膏、消淤止痛膏、金黄膏、伤科黄水等;骨折中后期可选用具有温筋通络化瘀止痛、接骨续筋作用的膏、散剂如活血散、接骨散、驳骨膏等。

也可采用中药汤剂熏洗局部以舒筋活络如海桐皮汤、舒筋洗药、四肢损伤洗方等有严重张力性水泡和使用伤膏后过敏这避免使用。

2.内服

按骨折三期辩证施治进行分期治疗。

（1）骨折初期

治法行气活血消肿止痛。

推荐方药桃红四物汤加减。

桃仁、红花、牛膝、灵脂、归尾、丹参、独活、木香、赤芍等。

中成药正骨紫金丹、七厘散等。

（2）骨折中期

治法和营止痛。

推荐方药和营止痛汤加减。

赤芍、当归尾、川芎、苏木、陈皮、桃仁、续断、乌药、乳香、没药、木通、甘草等。

中成药接骨丹等。

（3）骨折后期

治疗方法补益肝肾。

推荐方药壮筋续骨汤加减。

当归、川芎、白芍、熟地、杜仲、川断、五加皮、骨碎补、桂枝、黄氏、虎骨代用品、补骨脂、党参、木瓜、刘寄奴、地鳖虫等。

中成药健步强身丸、续断紫金丹等。

（三）康复锻炼

1.功能锻炼

无论患者是否手术都应尽早进行功能锻炼有利于促进局部功能康复及预防全身并发症。

练功治疗是中医一大特色有利于促进循环消退肿胀增强骨折部生理应力促进愈合促进肢体功能恢复防治关节粘连和强直防治废用性肌萎缩和继发性骨质疏松症的出现。

早期练功活动应在不负重状态下开展后期练功可借助康复器械锻炼。

（1）牵引治疗患者应早期进行床上功能锻炼牵引后即进行股四头肌等长收缩及踝关节、足趾的屈伸活动1—2周开始直坐床上抬臀运动。

3—4周后两手拉吊环健足踏在床上作抬臀活动臀部可完全离开床使身体与大腿、小腿成一平线以加大髋、膝关节活动范围。

（2）手术患者于术后6小时即可平卧位进行股四头肌等长收缩和踝关节伸屈锻炼第2天可半卧位进行患肢CPM锻炼。

3天后根据病人情况可坐起便于拍背擦洗等护理防止肺部感染、褥疮等并发症的发生。

根据情况1周左右可在康复治疗师的帮助下不负重行走或坐轮椅户外活动。

随着时间推移负重逐渐增加6—8周后可完全负重。

外固定支架固定者一般10周可拔除。

2.注意事项

（1）扶拐行走要领先挪步后走路患肢走一步健肢跟半步。

（2）循序渐进负重练习。

一般不宜负重太早应据X照片显示愈合情况再考虑患肢逐步负重锻炼。

（四）其他疗法可以辅助微波治疗仪、中药热奄包治疗仪、骨伤治疗仪、中频治疗仪、气压泵治疗仪等理疗以促进炎症消散、提高药效、改善血液物质循环、增加骨痂生长、止痛、镇静、改善周围血管功能和预防下肢深静脉血栓。

（五）并发症

1.患侧膝关节僵硬

2.支架针道感染

3.髋内翻、肢体短缩畸形

4.并发多种内科疾病

（六）护理

股骨粗隆间骨折主要并发症是老年长期卧床引起的各种并发症易导致严重后果因此护理对于股骨粗隆间骨折的治疗及预后起重要作用。

1.骨折早期护理

（1）心理护理老年患者顾虑多对预后缺乏信心对治疗反应消极护理应重点从心理上解除顾虑。

（2）生活护理给予安静舒适的环境。

（3）牵引护理注意牵引针孔的护理。

（4）做好术前准备术前准备对股骨粗隆间骨折甚为重要应详细了解入院者的病情听其主诉时应向家属询问清楚。

2.骨折中期护理

（1）搬运及卧位术后病人麻醉作用未完全消失肢体仍处于无自主状态搬运时注意患肢体位切勿过度伸、屈及外展活动一般采取三人平托搬运必要时给予牵引。

（2）支架针口的护理注意观察针口的渗出、感染情况渗出多时更换敷药针口感染多在术后3—7天出现局部红肿、疼痛时早期感染表现怀疑针口感染时应及时对症处理。

（3）指导患者及时恢复功能锻炼

（4）术后常见并发症的预防与护理

3.骨折晚期护理

（1）下床活动时务必有家人保护注意安全以防跌倒再次损伤。

（2）加强功能锻炼预防各种并发症。

（3）定期门诊复查X线片骨折愈合牢固后可弃拐负重行走。

（4）因在家活动量减少故平时应多饮水防泌尿系感染。

（5）平时注意营养多晒太阳逐渐日常生活自理。

三疗效评价

（一）疗效评价标准

1.疗效评价参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》进行疗效评定。

治愈骨折对线对位满意有连续性骨痂通过骨折线局部无压痛、叩痛伤肢无明显短缩骨折成角小于5°膝关节屈伸功能受限在15°内踝关节屈伸活动受限在5°以内。

好转对线对位尚可骨折线模糊伤肢短缩小于2cm以内成角小于15°膝关节活动受限在30°--45°以内踝关节屈伸活动受限在10°--15°以内。

未愈骨折对位对线差髋内翻25°以上患肢短缩2cm以上膝关节活动受限在45°以上踝关节屈伸活动受限在15°以上伤肢不能负重者。

2.参照髋关节Harris评分系统评定。

将髋关节的情况分为疼痛44分、功能47分、活动范围4分、畸形5分四项共100分

（二）疗效评价方法一般根据治疗前后X线表现及骨折愈合后与健侧髋关节进行疼痛、功能、活动范围、畸形、并发症等方面进行对照评价。

股骨粗隆间骨折中医临床路径（试行）

路径说明：

本路径适用于西医诊断为股骨粗隆间骨折的住院患者。

1、股骨粗隆间骨折中医临床路径标准住院流程

（1）适用对象

1.中医诊断：

第一诊断为股骨粗隆间骨折（TCD编码为：

BGG040）。

2.西医诊断：

第一诊断为股骨粗隆间骨折（ICD-10编码为：

S72•101）。

（2）诊断依据

1.疾病诊断

（1）中医诊断：

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）

及全国中医药高等院校教材《中医正骨学》第二版（董福慧、朱云龙主编，人民卫生出版社，1991年）。

（2）西医诊断：

参照《实用骨科学》第三版（胥少汀主编，人民军医出版社，2008年）和《临床疾病诊断依据治愈好转标准》（孙传兴主编，人民军医出版社，1987年）。

2.疾病分期

（1）早期：

伤后2周内。

（2）中期：

伤后2周~4周。

（3）晚期：

伤后4周以上。

2.分型

（1）根据骨折线的走向和骨折端的位置分型：

顺粗隆间型

反粗隆间型

粗隆间粉碎型

（2）根据《实用骨科学》第三版（胥少汀主编，人民军医出版社，2008年），采用Evans分型系统分型：

Ⅰ型：

顺粗隆间骨折，无骨折移位，为稳定型骨折。

Ⅱ型：

骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质可压陷或否，骨折移位呈内翻畸形。

ⅢA型：

粗隆间骨折+小粗隆骨折，内翻畸形。

ⅢB型：

粗隆间骨折+大粗隆骨折，成为单独骨折块。

Ⅳ型：

粗隆间骨折+大小粗隆骨折，亦可粉碎骨折。

Ⅴ型：

反粗隆骨折，即骨折线自小粗隆至大粗隆下。

3.证候诊断

参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《股骨粗隆间骨折中医诊疗方案（试行）》。

股骨粗隆间骨折临床常见证候：

早期：

血瘀气滞证；

中期：

瘀血凝滞证；

后期：

肝肾亏虚证；

（三）治疗方案的选择

参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《股骨粗隆间骨折中医诊疗方案（试行）》。

1.诊断明确，第一诊断为股骨粗隆间骨折。

2.患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤21天。

（五）进入路径标准

1.第一诊断必须符合股骨粗隆间骨折诊断标准（TCD编码：

BGG040骨折病；ICD-10编码：

S72•101股骨粗隆间骨折）的新鲜骨折患者。

2.外伤引起的单纯性闭合性新鲜股骨粗隆间骨折属EvansⅠ、Ⅱ、Ⅲ型，有闭合复位支架外固定适应症者。

3.当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入本路径。

4.除外以下情况：

（1）病理性骨折。

（2）患处严重皮肤疾病者。

（3）合并其他无法耐受闭合复位外固定治疗的疾病（如严重心脑血管疾病、癫痫、帕金森病）等。

（六）中医证候学观察

四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目

1.必需的检查项目

（1）血常规+血型+Rh、尿常规、便常规；

（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖；

（3）凝血功能；

（4）心电图；

（5）胸部透视或胸部X线片；

（6）髋关节X线片；

（7）下肢血管彩超。

2.可选择的检查项目：

根据病情需要而定，如髋关节CT或MRI、心脏彩超、ESR等。

（八）治疗方法

1.整复和固定。

无移位或有移位的骨折经牵引和手法复位后可行支架外固定术。

2.辩证选择口服中药汤剂、中成药。

（1）早期：

行气活血，消肿止痛。

（2）中期：

和营止痛。

（3）后期：

补益肝肾。

3.外治法。

4.物理疗法。

5.对症处理：

根据病情需要选择。

6.内科疾病及原发疾病治疗。

7.功能锻练。

8.护理调摄：

辩证施护。

（九）出院标准

1.骨折处局疼痛明显缓解；

2.髋关节活动尚好，支架针口干洁无渗液；

3.X线片复查显示骨折对位、对线满意。

4.没有需要住院治疗的并发症。

（十）有无变异及原因分析

1.因并发其他部位损伤致使治疗时间或卧床时间延长，增加住院费用。

2.合并心脑血管、内分泌等其他内科疾病导致住院时间延长，增加住院费用。

3.治疗过程中发生了病情变化，出现中风、DVT等严重并发症，退出本路径。

4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径

二、股骨粗隆间骨折中医临床路径住院表单

适用对象：

第一诊断：

股骨粗隆间骨折（TCD编码：

BGG040，ICD-10编码：

S72.101股骨粗隆间骨折）

患者姓名：

性别：

年龄：

岁门诊号：

住院号：

发病时间：

年月日住院日期：

年月日出院日期：

年月日

标准住院日≤21天实际住院日：

天

时间

年月日

（第1天）

年月日

（第2~5天）

年月日

（第6~14天）

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史、体格检查

□下达医嘱、开出各项

检查单

□完成首次病程记录

□完成入院记录

□完成初步诊断

□与家属沟通，交待病情及注意事项

□密切观察、防治并发症

□完成上级医师查房及记录

□签署“麻醉知情同意书”（必要时）

□完成各项辅助检查

□向患者及家属交代病情和注意事项

□相关科室会诊与治疗（必要时）

□麻醉（必要时）

□闭合复位、外固定治疗

□骨折复位评估，如需要再次复位，由上级医师完成

□观察血运、感觉、功能活动、外固定松紧度等情况

□必要时行皮牵或骨牵引

□完成上级医师查房及病程记录

□依据患者病情变化及时调整治疗方案

□观察舌脉象、肿胀、疼痛情况，及时调整外固定松紧度

重

点

医

嘱

长期医嘱

□骨伤科常规护理

□分级护理□普食

□中药辩证施治

临时医嘱

□血常规□尿常规

□大便常规□肝功能

□肾功能□电解质

□血糖□凝血功能

□胸部透视或胸部

X线片

□心电□髋关节X线片

□下肢血管彩超

□骨密度检查（必要时）

长期医嘱

□骨伤科常规护理

□分级护理

□普食

□中药辩证施治

临时医嘱

□对异常检查结果进行评估，必要时

复查

□支架针

口换药

长期医嘱

□骨伤科常规护理

□分级护理

□普食

□中药辩证施治

临时医嘱

□调整外固定

□复查X线片（必要时）

□指导功能锻炼

主

要

护

理

工

作

□入院介绍

□入院健康教育

□介绍入院检查前注意事项

□按照医嘱执行诊疗护理措施

□指导功能锻炼

□按医嘱进行治疗

□中医情志疏导、健康教育与生活护理

□完成麻醉前各项护理（必要时）

□观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度情况及护理

□指导功能锻炼

□夜间巡视

□按医嘱进行治疗

□中医情志疏导、健康教育与生活护理

□饮食指导

□观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度情况及护理

□夜间巡视

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

责任护士签名

医师

签名

时间

年月日

（第15~20天）

年月日

（第21天）

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房与诊疗评估，明确出院时间

□观察舌脉象、肿胀、疼痛情况，及时调整夹板松紧度

□完成出院记录

□开具出院诊断书

□开具出院带药

□向患者或家属交代出院注意事项及随诊方案

重

点

医

嘱

长期医嘱

□骨伤科常规护理

□分级护理

□普食

□中药辩证施治

临时医嘱

□调整外固定

□复查X线片（必要时）

长期医嘱

□停止所有长期医嘱、临时医嘱

临时医嘱

□开具出院医嘱

□出院带药

主

要

护

理

工

作

□按医嘱进行治疗

□中医情志疏导、健康教育与生活护理

□饮食指导

□观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度情况及护理

□指导外固定支架自我护理

□指导功能锻炼

□夜间巡视

□指导患者出院后功能康复训练

□交待出院后注意事项，进行卫生宣教

□指导出院带药的煎法服法及用药注意事项□协助办理出院手续

□送病人出院

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

责任护士签名

医师签名

股骨粗隆间骨折中医护理常规

（一）护理评估

1、受伤史，暴力性质。

2、其他脏器有无损伤。

3、患肢疼痛的性质、程度，肿胀、瘀斑的范围。

4、生活自理能力及心理社会状况。

5、X线摄片、CT、血常规和生化检查结果。

（二）护理要点

1、一般护理

（1）、按中医骨伤科一般护理常规进行。

（3）、嘱患者保持功能体位或治疗所需体位。

2、病情观察，做好护理记录

（1）、观察患者的生命体征、患肢局部疼痛、皮肤颜色、温度等病情变化，发现异常及时报告医师并配合处理。

3、给药护理

（1）、疼痛时遵医嘱使用止痛剂或针刺止痛。

（2）、遵医嘱局部贴敷时，注意避免烫伤皮肤，过敏者及时揭去，并注意观察用药后反应。

4、情志护理

给予安静舒适的环境，保证其充足睡眠，生活上给予关心和照顾，从心理上解除患者的顾虑，与患者建立融洽友好的关系，使患者树立战胜疾病的信心，配合治疗。

5、临证（症）施护

骨折早期护理

（1）、生活护理：

做好基础护理，如臀部放置水垫、每天晨晚间护理时协助病人坐起、深呼吸、拍背等，注意预防卧床引起的各种并发症，如肺炎、褥疮、泌尿系感染等。

（2）、饮食护理：

饮食宜清淡、易消化，多食新鲜蔬菜、水果，多饮水。

（3）、牵引护理：

患肢牵引要注意牵引针孔的护理，牵引体位应始终保持患肢外展中立位，防止髋内收畸形，牵引重量一般为8~10kg。

牵引期间鼓励病人有计划地做功能锻炼，如踝关节、足趾、股四头肌运动，注意观察有无足下垂情况，并注意膝关节有无受压。

（4）、做好术前准备：

术前准备对股骨粗隆骨折很为重要，应详细了解入院者的病情，听其主诉时应向家属询问清楚。

患者反应迟钝对病伤不敏感易掩盖临床症状，应详细了解是否存在合并症或内科疾病，针对其合并症，术前给予对应处理。

骨折中期护理

（1）、搬运及卧位：

术后病人麻醉作用未完全消失，肢体仍处于无自主状态，搬运时注意患肢体位切勿过度伸、屈及外展活动，一般采用三人搬运、必要时给予牵引。

（2）、支架子针口的护理：

注意观察针口的渗出、感染情况，渗出时应及时更换敷料，针口感染多在术后3~7天出现，局部红肿、疼痛是早期感染表现，怀疑针口感染时，应及时对症处理。

（3）、指导患者及时恢复功能锻炼：

具体锻炼方法应根据患者全身健康情况、伤情及手术固定稳定性而区别制定。

（4）、术后常见并发症的预防与护理：

术后常见并发症为肺炎、褥疮、泌尿系的感染、心血管意外及针口感染等，针对这些并发症精心护理非常重要。

骨折后期护理

（1）、去掉牵引及解除外固定后的护理：

此种骨折一般需牵引8~12周，在外固定解除后，一般需要在床上活动关节，锻炼股四头肌1~2周才能离床；嘱病人不要侧卧在健侧，平卧时两大腿之间放一个枕头，以控制患肢内收。

（2）、下床活动时，教会病人用双拐，患肢不负重，务必有家人保护，保证病人不要跌倒。

（3）、骨折中后期饮食宜选择补益气血之品。

（4）、定期门诊复查，X线片骨折愈合牢固后，可弃拐负重行走。

（5）、因在家活动送减少，固平时要多饮水，防泌尿系感染。