肝移植病人术中血管外肺水变化的研究.docx

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肝移植病人术中血管外肺水变化的研究

肝移植病人术中血管外肺水变化的研究

首都医科大学附属北京友谊医院　景龙年　田鸣

摘要

目的通过PiCCO（pulseindicatorcontinuouscardiacoutput）监测仪对肝移植病人术中各个阶段血管外肺水（extravascularlungwater,EVLW）的监测，了解其变化规律，分析可能影响EVLW因素，以期指导麻醉管理，保护和促进肺功能的尽早恢复。

材料和方法连续24例终末期肝病患者；术前无心、肺、脑、肾功能障碍；手术方法全部采用原位肝移植（经典非转流）。

本研究利用友谊医院麻醉科制定的肝移植麻醉规程的管理方法，由同一组麻醉科医生对肝移植患者进行麻醉管理。

术中常规应用监测心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（pulseoxygensaturation,SPO2）、连续桡动脉有创测压；右颈内静脉置入7.5F六腔漂浮导管,监测的血流动力学参数包括：

连续心输出量（continuouscardiacoutput,CCO）及其指数（continuouscardiacoutputindex,CCI）、中心静脉压（CVP）、平均肺动脉压（MAP）、肺动脉阻塞压（PAOP）、肺血管阻力指数（pulmonaryvascularresistanceindex,PVRI）、体循环阻力指数（systematicvascularresistanceindex,SVRI）；同时进行左侧肱动脉穿刺并置入5F热稀释导管（PV2015L20，Germany），连接到PiCCO监护仪（PiCCOplus，PULSIONMedicalSystem,Munich,Germany），监测血管外肺水指数（extravascularlungwaterindex,ELWI）、胸腔内血容量指数（intrathoracicbloodvolumeindex,ITBI）,还可持续获得脉搏连续心输出量（pulsecontinuouscardiacoutput,PCCO）及其指数（pulsecontinuouscardiacoutputindex,PCCI）。

整个手术过程分为无肝前期（或Ⅰ期）、无肝期（或Ⅱ期）及新肝期（或Ⅲ期）,于麻醉诱导插管后各项麻醉有创操作完成、手术开始前、血流动力学稳定后记录观察指标作为术前基础值（术前），以后分别在Ⅰ期末、Ⅱ期30min,以及Ⅲ期60min、Ⅲ期120min和手术结束（术毕）时记录观察指标。

所有数据以均数±标准差（x±s）表示，采用SPSS11.5统计软件进行分析,同一指标不同时间的变化与术前值比较采用配对t检验；CCO与PCCO相关性采用Pearson相关分析；p<0.05有统计学意义；ELWI与其他血流动力学指标也采用Pearson相关分析，p<0.05有统计学意义。

结果

（1）在无肝期，CCI减少约50%，MAP、CVP、MPAP、PAOP显著下降，而HR、SVRI、PVRI明显增加；新肝期刚开始时，CI、MAP、CVP、MPAP、PAOP显著增加，而SVRI、PVRI明显降低，随着手术的继续进行，各个血流动力学指标逐渐有向术前恢复的趋势，但到手术结束时，MPAP、PAOP仍明显高于术前基础值，而SVRI仍比术前基础值低。

（2）PCCI的变化趋势与CCI是一致的，无肝期明显下降，新肝期上升，直到术毕仍维持高动力循环状态，而且PCCO与CCO相关性良好（r=0.815,P<0.05）。

（3）ITBI术前（1152.40±323.70ml/m2）即高于正常值（800～1000ml/m2），无肝期减少明显（820.15±235.77ml/m2），新肝期迅速回升（1392.79±401.22ml/m2），此后整个新肝期直到手术结束时，ITBI（1198.75±398.43ml/m2）与术前相比无统计学差异。

（4）ELWI术前基础值（12.88±5.97ml/kg）也明显高于正常值（3～7ml/kg），术中虽有逐渐增加的趋势，但与术前相比无明显统计学差异（P>0.05）；ELWI与氧合指数有一定的负相关性（r=-0.213,P<0.05）；ELWI与ITBI明显正相关，术中总的相关系数r=0.480（P<0.05）,但若不包括Ⅱ期，其他各个阶段总的相关系数r=0.822（P<0.05）；ELWI与CVP，MPAP，PAOP，CCI均无明显相关（P>0.05）；术前ELWI与MELD评分也无明显相关（P>0.05）；肺血管通透性指数（pulmonaryvascularpermeabilityindex,PVPI）在新肝期60min、120min和手术结束时分别为2.12±0.82,2.69±1.16和2.32±0.80，较术前基础值的2.09±0.53无明显变化（P>0.05）。

结论

（1）以我院制定的肝移植麻醉规程作为指导肝移植术中麻醉管理，对EVLW影响轻微；

（2）ITBI可以较好的反应肝移植病人术中血容量的变化，但亦不能忽视CVP、PAOP等压力的监测；（3）肝移植术中EVLW增多主要与循环血容量增加有关，因此肝移植术中在保持血流动力学稳定的同时，应注意防止容量过度超负荷。

关键词肝移植；血管外肺水

TheChangesofExtravascularLungWaterduringthePerioperativePeriodofOrthotopicLiverTransplantation

Abstract

Objective

ToinvestigatethechangesofextravascularLungWaterduringtheperioperativeperiodoforthotopiclivertransplantation.

MaterialsandMethods

24consecutivepatientswithend-stageliverdiseaseundergoingOrthotopicLivertransplantation（OLT）werestudied.Beforeinductionofanesthesia,peripheralvenousandradialarteriallinewereinserted,andinallpatientsECGandpulsoximetryweremonitored.Afteranesthesiainduction,apulmonaryarterycatheterwasinsertedviaa7.5Frenchintroducerintotherightinternaljugularveinforcontinuouscardiacoutput（CCO）measurementandtomonitorcentralvenouspressure（CVP）,pulmonaryarteryocclusionpressure（PAOP）,meanpulmonaryarterypressure（MPAP）,pulmonaryvascularresistanceindex（PVRI）,systematicvascularresistanceindex（SVRI）.Inallpatientsa5FrenchfiberopticcatheterwithathermistorwasplacedinthebrachialarteryandconnectedtothePiCCOsystem.Extravascularlungwater（EVLW）,intrathoracicbloodvolume（ITBV）,andpulsecontinuouscardiacoutput（PCCO）weremonitored.Afterinductionofanesthesiaandachievementofstablehemodynamicandrespiratoryconditions,recordingsofthebaselinevaluesofhemodynamicdata,ITBVandEVLWweredetermined.Thepatientswerestudiedduringtheanhepaticstageand1hour,2hoursafterreperfusionofthegraft.Finalmeasurementsofallthevaluesweredeterminedimmediatelyafteroperation.AlldataweresampledandanalyzedbyastatisticianusingSPSS（version11.5）statisticalprogram.Meanvaluesandstandarddeviationswerecalculated（mean±SD）.Arepeatedanalysisofvariancewasusedtoassessdifferencesbetweenbaselineandthedifferenttimepointsofmeasurement.Thesignificanceofdifferencesbetweentwotimepointsofmeasurementswasanalyzedbyapairedttest.APearsoncorrelationwasperformedtoassessassociationsbetweenCCOandPCCO,ELWIandotherhemodynamicvalues.AP-valueof<0.05wasconsideredassignificant.

Results

Patientsexperiencedanapproximately50%decreaseinCCOduringtheanhepaticstageinaccordancewithasignificantdecreaseinMAP,CVP,MPAP,PAOPandanincreaseinHRcomparedtobaselinevalues.PVRIandSVRIincreasedsignificantlyduringthisperiod.ReperfusionledtoanincreasedCCOabovebaseline,increasedcentralfillingpressures（CVP,PAOP,MPAP）,andsignificantlydecreasedvascularresistanceindices.Duringthefollowingtimepointsofmeasurement,atendencytowardsnormalizationorindirectiontowardsbaselinevalueswasobserved.CCOandfillingpressuresremainedincreased,whereassystemicvascularresistanceremaineddecreased,thus,noneofthemreachedbaselinevalues.BaselinevaluesofITBV（1152.40±323.70ml/m2）increasedcomparedtonormalvalues（800-1000ml/m2）andindicatedadequatehydration.Duringtheanhepaticstage,ITBVtendedtodecreasesignificantly（820.15±235.77ml/m2）,whereasreperfusionledtoastatisticallysignificantincrease—comparedtoanhepaticvalues—inITBV（1392.79±401.22,1177.13±241.14,1298.75±398.43ml/m2）,whichremainedstatisticallyunchangedtobaselinevaluesduringtherestofthestudyperiod.EVLWremainedstatisticallyunchangedduringthewholestudyperiodinallpatientsthoughallofthemincreasedcomparedtonormalvalues（3-7ml/kg）.EVLWcorrelatedwithITBVsignificantly（r=0.822,P<0.05）.

Conclusion

ThechangesofEVLWduringperioperativeperiodoforthotopicwereverylittlebytheinstructionofaprotocolofanensthesiainlivertransplantation,whichismadeinBeijingFriendshipHospital.ITBVseemstobeamorereliablepredictorofcardiacpreload,butCVPandPAOPshouldnotbeneglected.CirculativevolumeoverloadisperhapsthemostimportantcauseoftheincreaseofEVLW,sothatproperperioperativefluidmanagementisoneofthemostimportantaspectsgoverninghemodynamicfunctioninthepatientsoflivertransplantation.

Keywordsextravascularlungwater,orthotopiclivertransplantation

前言

肝移植术始于20世纪50年代，迄今已有50年，早期为实验阶段，60年代引入临床，特别是从80年代后，随着麻醉和监测手段的进步及免疫治疗学的发展，肝移植患者术后生存率明显提高。

现在公认，肝移植是目前治疗终末期肝病的最有效手段。

但因患者术前全身情况较差、手术时间长、创伤大、大量失血与输血、酸碱及电解质紊乱、凝血紊乱、缺血再灌注损伤（ischemia-reperfusioninjury,I/R）以及手术操作对下腔静脉回流的影响等等，肝移植患者术中循环容量波动剧烈，心肺功能面临极大的挑战。

如何维持肝移植患者围术期合理的容量负荷以及保持肺功能的稳定，多年来一直是医学界关注的焦点。

肺水肿是肝移植术后肺部并发症之一，国外有文献报道，其发生率高达47%，发病原因可能是多方面的，与术前肝功能、心血管系统、呼吸系统以及术中事件都可能有关。

SnowdenCP等通过对34例肝移植术后胸片的研究发现，18%的病人术后立即发生肺水肿，这与术中肺动脉高压和液体治疗有关；另有29%的病人术后16-20h后发生肺水肿，认为与液体治疗无关，因此过度的液体治疗不是肝移植术后肺水肿的唯一机制。

YostCS等通过对肝移植术后肺水肿病人水肿液的研究发现，术后肺水肿多为渗出性的水肿液与血浆的蛋白比值大于0.75，需要在ICU接受长时间的呼吸支持（23至96小时），认为肺水肿的原因可能与输血相关的急性肺损伤（transfusion-relatedacutelunginjury，TRALI）和移植后新肝再灌注有关。

国内浙江大学医学院郑树森、卢安卫等认为肝移植术后肺水肿主要由于肺动脉高压、心源性和成人呼吸窘迫综合征（ARDS）引起。

李江波认为术中及术后早期大量输血,特别是输入大量库血,血中的微小血凝块、纤维素脂肪颗粒或库血中的变性血小板、蛋白质沉淀等易引起肺毛细血管栓塞,使毛细血管静水压升高液体外渗；无肝期回心血量急剧减少,为维持血压常给予大量补液,血浆稀释,晶体液进入细胞间质;这两种情况都可引起间质性肺水肿。

新肝血流开放后回心血量大增；术后门脉高压解除,使肺循环阻力增高和肺动脉高压;这些因素亦使早期极易产生肺水肿。

血管外肺水（extravascularlungwater,EVLW）指分布于肺血管外的液体,包括细胞内水和细胞外水,该液体主要产生于呼吸性细支气管、肺泡上皮及相连的肺泡由肺毛细血管滤出,然后进入淋巴系统或由肺血管重吸收,或由胸膜渗出,或通过气道分泌排出。

EVLW由细胞内液、肺泡内液、肺间质液组成，细胞内液变化较少，而肺泡内液和肺间质液反映肺水肿的程度，因此EVLW的改变与肺水肿的程度是一致的。

PiCCO监测仪是德国PULSION公司推出的新一代容量监测仪。

其所采用的方法结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波型曲线下面积分析技术。

该监测仪采用热稀释方法测量单次的心输出量（CO），并通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量（PCCO）,同时计算出胸内血容量（ITBV）和血管外肺水（EVLW）。

本研究的目的是通过PiCCO监测仪对肝移植病人术中各个阶段EVLW的监测，了解其变化规律，分析可能影响EVLW因素，以期指导麻醉管理，减少肝移植病人术后肺水肿的发生，保护和促进肺功能的尽早恢复。

1资料和方法

1.1一般资料连续24例终末期肝病患者；术前无心、肺、脑、肾功能障碍；手术方法全部采用原位肝移植（经典非转流）。

1.2麻醉管理本研究利用友谊医院麻醉科制定的肝移植麻醉规程的管理方法，由同一组麻醉科医生对连续三个月的肝移植患者进行麻醉管理。

采用气管内插管静吸复合全身麻醉。

诱导：

咪唑安定0.02～0.05ug/kg，芬太尼4～8ug/kg，依托咪酯0.3mg/kg，维库溴铵0.1mg/kg。

维持：

1～2％异氟醚吸入，100～200mg/h异丙酚持续泵入，术中据情况间断静脉注射维库溴铵4mg、芬太尼2～4ug/kg。

机械通气：

间歇正压通气，吸呼比（I/E）1:

2，调节潮气量、呼吸频率（f）、吸入气氧浓度（FiO2），维持PETCO2在35－45mmHg，SPO295％以上。

病人的体温保护：

室温调节在22~24C，手术台面铺垫保温垫（设置在38C），四肢用棉垫裹好（下肢覆盖防水层），体表覆盖热风毯，输血输液管道连接加热器（设置为38～42C），据鼻咽温、血温监测调节体温在36C以上。

容量管理：

围术期应以去甲肾上腺素和多巴胺联合应用为基础，控制液体输入来保持血流动力学的稳定，血红蛋白维持在8g/dl以上，HCT大于24%，维持氧供需平衡，血流动力学参数保持在术前的80％以上，使重要脏器特别肝肾灌注良好；胶体液补充以5%白蛋白为主，晶体液的补充以维持合适的尿量为标准；围术期注意保护肾功能，特别是新肝期常规应用速尿40～80mg，保持尿量大于1ml/kg/h。

术中失血量通过吸引器和纱布称重计算。

调节凝血功能紊乱：

当PLT小于50×109/L应输浓缩血小板，凝血酶原时间（PT）的国际标准比值（INR）大于2.0输入新鲜冰冻血浆（FFP）,纤维蛋白原小于1g/L时应输冷沉淀或纤维蛋白原。

应用Sonoclot凝血和血小板功能分析仪（Sonoclotanalyzer,SCA）实时监测凝血功能变化有利于防治凝血功能紊乱，尽量使激活全血凝固时间（ACT）、纤维蛋白凝结速率（ClotRate,CR）、血小板功能（PlateFunction,PF）正常偏低水平，切忌矫枉过正。

手术结束后，病人被送入重症监护病房（ICU），进行机械辅助/控制通气（A/C），呼吸末正压（PEEP）设置3～6mmHg,据情况调节其他呼吸参数，直到病人清醒，拔除气管导管。

1.3监测方法入室后，右侧桡动脉穿刺置管，用于术中持续有创动脉测压和间断采集血样作血气、凝血、生化等化验检查，常规监测ECG、SPO2（Spacelab,USA）；麻醉诱导气管插管后，右侧颈内静脉置入三腔静脉导管用于快速给药，置入7.5Fr六腔漂浮导管（CCOmbo™,BaxterEdwardsLaboratories,Irvine,CA）连接爱德华监护仪（Vigilance™,BaxterEdwardsLaboratories）用于监测各种血流动力学参数,包括：

连续心输出量（CCO）及其指数（CCI）、中心静脉压（CVP）、平均肺动脉压（MAP）、肺动脉阻塞压（PAOP）、肺血管阻力指数（PVRI），体循环阻力指数（SVRI）；同时进行左侧肱动脉穿刺并置入5F热稀释导管（Pulsiocath,PV2015L20,Pulsion,Germany），连接到PiCCO监护仪（PiCCOplus，PULSIONMedicalSystem,Germany），将注射水温度探头固定仓（PV4046）连接到颈内静脉导管，通过它注射15ml、小于8C的冷生理盐水三次取平均值，可获得血管外肺水（EVLW）及其指数（ELWI）、胸腔内血容量（ITBV）及其指数（ITBI）和单次心输出量,通过与动脉波形相校正，还可持续获得脉搏连续心输出量（PCCO）及其指数（PCCI）。

1.4研究方法整个手术过程分为无肝前期（Ⅰ期）、无肝期（Ⅱ期）及新肝期（Ⅲ期）,于麻醉诱导插管后各项麻醉有创操作完成、手术开始前、血流动力学稳定后记录观察指标作为术前基础值（术前），以后分别在Ⅰ期末、Ⅱ期30min,以及Ⅲ期60min、Ⅲ期120min和手术结束（术毕）时记录观察指标。

术后随访一周，记录拔管时间和术后肺部并发症情况。

1.5统计分析所有数据以均数±标准差（x±s）表示，采用SPSS11.5统计软件进行分析,同一指标不同时间的变化与术前值比较采用配对t检验；CCO与PCCO相关性采用Pearson相关分析及回归；ELWI与其他指标相关性也采用Pearson相关分析；p<0.05有统计学意义。

2结果

2.1一般资料24例终末期肝硬化病人，男性21例，女性3例；其中乙肝肝硬化7例，乙肝肝硬化合并原发性肝癌15例，酒精性肝硬化1例，胆汁淤积性肝硬化1例；Child分级A、B、C级分别为10、9、5例，MELD评分为7.67±4.18。

本研究总的手术时间为609.96±103.75min，无肝期时间为46.92±6.44min；出血量为973.91±384.02ml，输洗涤红细胞521.74±717.92ml，输新鲜冰冻血浆326.09±428.76ml。

其他见表1、2。

2.2肝移植术中常规监测的血流动力学变化

表3及图1、2、3、4显