血透室工作制度内容样本.docx

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血透室工作制度内容样本

一、工作人员管理制度

（制订，第3次修订）

1、血液净化中心主任职责

（1）负责全方面管理和质量控制工作，对透析质量负责。

（2）依据血液净化规范化要求制订并实施血液净化中心管理规程。

（3）负责血液净化中心人员安排和责任划分。

（4）负责血液净化中心培训、教学和科研工作，组织业务学习、技术考评等。

（5）定时查房，处理临床疑难问题。

（6）监督及评定患者透析质量，做好连续性质量改善工作。

（7）负责新技术引进和开展。

（8）负责统计汇总透析登记相关资料并提供汇报。

2、血液净化中心医生职责

（1）在血液净化中心主任领导下，全方面负责血液净化中心日常医疗、教学和科研工作。

（2）负责患者透析方案制订和调整，遵照个体化透析方案。

（3）常常巡视患者，立即处理多种并发症。

（4）主动开展多种血液净化新技术、新疗法。

（5）负责透析技术操作前患者及家眷沟通工作，填写知情同意书。

（6）严格实施医院感染管理等相关制度。

（7）认真统计并保管好病历资料。

（8）落实连续质量改善，定时分析评定患者透析质量，不停提升透析效果。

（9）负责进修及新进入医师培训和带教工作。

（10）加强中国外透析指南规范学习，重视和主动参与科研工作。

3、血液净化中心护士长职责

（1）负责血液净化中心各项规章制度实施、组织实施。

（2）帮助血液净化中心主任开展日常管理工作。

（3）负责各项透析护理操作规程制订和技术培训。

（4）负责透析医疗用具登记和管理。

（5）负责血液净化中心感染控制和管理。

（6）负责多种报表（如患者账单、工作量、多种护理统计）汇总。

（7）负责定时组织护理人员进行业务学习。

（8）负责护理人员（含护工）工作安排。

（9）负责定时组织对患者及家眷科普宣传教育工作。

（10）负责护理科研组织协调及进修带教工作。

4、血液净化中心护士职责

（1）在血液净化中心主任和护士长指导下进行工作。

（2）认真学习血液透析技术原理和操作规程，加强操作技能训练。

（3）严格实施血液净化中心各项规章制度和操作规程。

（4）认真实施透析医嘱，严格实施查对制度，预防差错发生。

（5）熟练掌握多种透析并发症护理和处理。

（6）透析过程中定时巡视患者，了解病员透析反应，发觉问题要立即处理或向医生汇报。

（7）认真观察机器运转情况，立即做好透析统计。

（8）加强对患者透析知识宣传教育及病员心理护理工作。

（9）主动参与多种学术活动，做好透析质量连续改善。

（10）认真做好相关资料登记工作。

5、血液净化中心工程师职责

（1）在血液净化中心主任和护士长领导下开展工作。

（2）负责血液透析机日常维护，每日巡视透析机工作情况。

（3）帮助实施和监督机器消毒和除钙。

（4）定时对机器进行保养，发觉问题立即处理并做好统计，确保透析机正常运转。

（5）负责水处理系统维护：

依据设备要求定时对水处理系统进行冲洗、消毒并登记，发觉问题应立即处理。

（6）负责定时进行透析用水及透析也得检测，每日检验透析用水电导度、氯含量，每个月进行水处理系统各部位细菌培养，每3个月进行一次内毒素检测并统计，保留原始资料和统计，确保其符合质量要求。

（7）负责对护理人员进行相关透析机、透析用水工作原理培训。

（8）加强业务学习，立即了解和掌握透析技术和设备新进展。

6、血液净化中心护工职责

（1）在护士长指导下，负责本中心清洁卫生工作。

（2）定时打扫卫生，保持血液净化中心环境（门窗、地面、桌椅、走廊、厕所及浴室）整齐，定时消毒。

（3）负责开水供给，做好给病员热饭、买饭、喂饭、倒水等工作。

（4）立即外送多种检验申请单、检验标本及领送物品，并依据需要接送患者。

（5）做好生活垃圾及医疗垃圾规范处理工作。

（6）主动参与多种要求专业培训，确保考试合格。

（8）认真完成护士（长）交办其它工作。

二、工作制度

（制订，第3次修订）

1、凡需血透诊疗患者，须经相关科室提出申请，并经血透室专科医生会诊后方可实施。

2、患者接收血透诊疗前，专科医生应对患者进行全方面检验，决定诊疗方案。

3、长久诊疗患者，在每次诊疗前专科医生应问询前次诊疗反应，饮食及用药情况，测体重、血压及相关体检后下达医嘱。

4、危重患者进行诊疗时，经治医生和专科医生均需在场监护，认真统计病情改变，诊疗后专科医生向经治医生交代病情观察中注意事项。

5、对门诊诊疗患者必需严格管理，指导她们饮食、用药，建立完整门诊病历，以确保诊疗连续性。

6、认真实施查对制度，处理疑难病例诊疗问题。

7、护士必需精通本职业务，能独立处理常见并发症。

各项操作必需严格遵守无菌技术标准，掌握机器使用及简单故障排除。

8、每台机器均应建立使用档案，并做好维修统计。

9、认真做好血透室卫生整理、定时消毒，非本室工作人员未经许可不准进入，工作人员进入透析室要更换工作鞋。

10、血透室应备常规抢救设备及药品，定时检验，随时补充。

11、透析统计应完整、正确、妥善保管，建立资料管理制度，预防丢失。

三、质量控制制度

以患者至上为宗旨，热忱为患者服务，不停提升服务质量；

1.严格根据血液净化无菌操作规程进行操作；

2.进入科室应保持平静，室内定时进行消毒、做空气培养并消毒；进入血液净化中心应更衣、换鞋、戴帽子、口罩并严格洗手；

3.对透析机定时消毒，严格监测；

4.坚持岗位责任制，医师、护士、技师不得擅离职守，主动巡视透析室，亲密观察患者病情，认真统计、发觉异常情况立即处理；

5.医师严格掌握血液透析诊疗适应症和禁忌症，主动收治病人，组织血液透析诊疗实施和对危重病人抢救；

6.医师在透析前后应认真检验病人，并做好医疗文件书写，填写特殊报表，做好交接班工作；

7.认真实施各项护理工作制度和操作规程，正确立即完成各项护理工作及技术操作，并认真做好多种登记和统计；

8.严格查对制度，护士实施医嘱应三查七对，护士完成当日工作需认真复查，并做好次日工作准备，发觉问题要立即汇报；

9.定时检验抢救器材、药品，确保抢救工作正常进行；

10.加强学术交流，开展科研工作，不停提升专业水平，对新技术开展应做到有指征、有把握、有准备；

11.珍惜公物，室内器械、物品均由专员负责，不得外借、挪用，如有特殊情况需立即请示；

12.制订用水、用电紧急工作预案，定时对血液透析机及相关设备进行检验、维修，确保透析病人安全；

13.做好透析患者整体化护理，加强心理护理和饮食管理，主动进行健康教育，维护血液净化中心秩序，为患者发明清洁、整齐、平静、舒适诊疗环境。

四、消毒隔离制度

（制订）

1、血透工作人员进入血透室更换血透室工作衣，对患者进行诊疗或护理操作时应该遵照医疗护理常规和诊疗规范。

2、血透患者在透析前做乙肝、丙肝、HIV感染相关检验，每六个月复查1次。

乙肝、丙肝、HIV感染患者应在隔离透析诊疗间（区）分机透析、专机专透。

血透机不能混用。

3、血液透析室设置在清洁、平静区域，保持通风良好，每日最少通风2次，每次不少于30min，通风不良可采取动态空气消毒。

4、一般透析诊疗区每次透析结束应湿式清扫，加清洁剂或清水拖扫。

被患者血液污染，用纸或布先将血液擦净丢弃，再用含有效氯250--500mg/L消毒液擦拭，拖把用250--500mg/L消毒液浸泡30min，清洗洁净晾干备用。

设备设施表面、物体表面进行湿式擦拭，无血液污染用清水擦拭，被血液污染，用纸或废布先将血液擦净丢弃，再用含有效氯250—500mg/L消毒液擦拭消毒。

5、隔离透析诊疗区每次透析结束应用含有效氯500mg/L消毒液擦拭。

床单、被套、枕套等一人一用一更换。

设备设施表面、物体表面用含有效氯500mg/L消毒液擦拭消毒。

30分钟后用清水擦拭。

6、每次透析诊疗结束后对透析机进行有效水路消毒。

7、每个月对透析液进行监测，细菌菌落总数必需≤200cfu/ml，透析液内毒素检测最少每3月1次，内毒素不能超出2FU/ml，透析液细菌、内毒素检测每台透析机最少每十二个月检测1次。

五、（卫生清洁）消毒管理制度

（制订）

1、布局合理，设一般患者血液净化间、隔离患者血液净化间。

诊疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室应分开设置。

2、建立建全消毒隔离制度。

对血液透析机定时消毒、严格监测；透析器、管路应一次性使用。

3、工作人员入透析室必需衣帽整齐，更换鞋、衣、裤、戴口罩。

按标准预防标准进行个人防护。

4、严格实施无菌技术操作规程及透析管理要求。

无菌物品一经打开，超出二十四小时必需重新灭菌。

5、血液净化间每日终未消毒，每七天大扫除一次，每个月进行环境卫生学监测。

6、患者穿刺针、透析器、透析管一次性使用。

7、传染病患者血液净化在隔离净化间进行，固定床位、专机透析、采取对应消毒隔离方法，急诊患者应专机透析。

8、HBSAG（+）、HCV（+）患者透析后，必需进行严格消毒处理，然后再按常规处理。

9、发觉透析管壁不光滑，静脉网有破缝，必需更换

六、感染（管理）防控制度

（修订）

1.感染管理防控小组组员：

朱维平、赵婷婷、姚丽娜、徐明香、徐颖菲。

2.血液透析室应划分清洁区、半污染区、污染区。

3.病人血透前必需检验HBV、HCV、HIV等指标，结果存档，并依据结果安排HBV阳性病人和HBV阴性病人分室血透。

4.开设HBV阳性患者专室，有HBV阳性患者专用设备和护理人员。

5.维持性透析患者应每三月监测血常规、肝肾功，每六个月监测HBV、HCV、HIV等指标。

6.病人床单、被单等应做到一人一用一更换。

换下床单、被套等应套专用袋，袋外做好标识后送洗衣房先消毒后清洗。

每次透析结束，对透析单元内全部物品表面用500mg/L有效氯擦拭。

7.室内空气每班进行通风，每日紫外线消毒早晚两次。

物体表面、地面应用500mg/L（阳性室用1500mg/L）有效氯消毒剂擦拭消毒。

每个月进行空气培养一次并统计。

8.一次性使用透析器、管路不得反复使用。

9.预冲后一次性管路及透析器应在4h内使用，不然要重新预冲，隔日使用应重新消毒。

10.预防血管导管相关感染管理方法：

1）工作人员在施行血管穿刺时必需严格实施无菌操作，戴工作帽、口罩、一次性无菌手套。

2）血管导管插入口皮肤每次用碘伏消毒，并覆盖纱布，发觉污垢或有血液渗出时必需立即更换。

3）降低深静脉留置导管留置时间，最长通常不超出30天。

4）对透析中出现发烧反应病人，立即做血常规及血培养，立即采取方法。

11．水处理系统监测

1）每个月对反渗水进出口及置换液进行内毒素监测，内毒素含量应<2ug/L。

2）每日进行透析用水总氯、余氯测定并统计。

3）每日进行软化水硬度测定并统计。

4）每个月用0.3%～0.5%过氧乙酸对水处理系统、水箱、供水管路进行终末消毒并登记，发觉问题时应立即处理并做好统计，确保水处理系统正常运转。

5）反渗机和供水管路每次消毒和冲洗后应测定消毒液残余量，确保诊疗安全。

6）水处理系统天天夜间定时自动冲洗及再生。

7）检验结果超出标准值时，立即复查并立即处理。

8）当怀疑或确定病人诊疗时有热原性物质引发不适或菌血症时应立即查找原因，进行微生物监测，立即采取对应方法。

9）新水处理系统在使用前必需进行调试及微生物检测，合格后方可使用

10）水处理系统改装时，需进行消毒，使用前必需进行微生物检测及调试，合格后方可使用。

12．透析机系统监测管理

1）每个月对透析用水进行微生物监测,其透析液入口细菌菌落数应<200CFU/ML，登记并保留检验统计。

2）每日诊疗结束对透析机进行化学消毒。

。

3）透析机水路中消毒液残余量必需小于许可值（过氧乙酸﹤3ppm,游离氯﹤0.5mg/L）。

4）机器表面及旁路每班用500mg/L有效氯擦拭。

5）每个月对透析