关于评选《常见慢性病规范化管理示范.docx

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关于评选《常见慢性病规范化管理示范

京卫妇社字〔〕号

北京市卫生局关于开展创建常见慢性病

社区综合防治规范化管理示范社区

卫生服务站工作的通知

城八区卫生局：

根据我局年社区卫生工作要点的计划安排和今年市政府召开的社区卫生工作会议要求，为在年进一步加强我市常见慢性病社区综合防治规范化管理工作，实现常见慢性病“一降、两控、三提高”的目标，经研究决定于年月底前，在城八区开展“常见慢性病社区综合防治规范化管理示范社区卫生服务站”的创建工作，通过示范作用推动全区常见慢性病的社区防治规范管理工作。

现将具体创建工作要求通知如下：

一、根据《常见慢性病社区综合防治规范化管理示范站基本标准》（见附件），每个区推荐个工作基础条件较好、社区卫生服务团队健全、日常工作管理水平较高的社区卫生服务站作为本区的创建示范站，并于月日前，将推荐名单上报到市卫生局妇社处。

二、年年底前市卫生局对各区推荐出的示范社区卫生服务站，将给予万元创建工作补助经费，各区也应给予相应经费支持。

三、年月和月，市卫生局将组织专家对各区推荐的示范社区卫生服务站进行中期评估验收工作，年底对示范站工作进行效果评价。

四、各区要仔细组织落实好示范站的推荐工作，并做好示范站的基础建设与规范化管理工作，通过以点带面，做好全区的慢性病管理。

望各区在创建示范站工作中，不断创新服务模式，完善管理机制，使我市社区卫生慢性病管理工作上一个新台阶。

附件：

《常见慢性病规范化管理示范社区卫生服务站》标准

二○○七年十二月二十日

附件：

《常见慢性病规范化管理示范社区

卫生服务站》标准

一、人员及设备标准：

、有全科医生、社区护士、防保人员组成的社区卫生服务健康管理团队，对辖区人群实施了责任制管理，分片包干责任区任务明确，工作落实到位。

、团队中的三类人员必须全部取得岗位资格证书。

站内至少有名人员通过北京市卫生局组织的慢性病社区规范化管理必修项目的考试。

、已基本达到北京市社区卫生服务站基本建设与设备配置标准。

并配有知己能量监测仪。

能满足预防、基本医疗、健康教育功能的需要。

、实现健康档案的信息化管理及全科工作站工作流程。

能够进行信息化慢性病随访管理，并通过信息整合为管理效果评估提供量化数据。

二、工作要求及评价指标

（一）年月底前应达到

、辖区内常住人口健康档案建档率≥，岁以上建档率≥。

、掌握四种慢性病病人基础数据。

开展慢性病的人群分类管理，有具体的实施计划及工作目标并已经实施干预指导。

高血压管理覆盖率达到，糖尿病管理覆盖率达到。

、在慢性病的管理工作中，以《常见慢性病社区综合防治管理手册》为依据，对登记管理的四种慢性病现患病人执行规范的管理流程（见附件①）。

、对慢性病人中合并有超重、肥胖、血脂异常等适应症的病人开展“知己”健康管理。

、对管理的慢性病人发生“冠心病事件”和“脑卒中事件”发生情况进行登记。

、双向转诊渠道畅通，有转诊登记，健康档案中有对上转病人的跟踪记录及转回社区连续管理记录。

、大医院口支援人员参与社区团队的慢性病管理。

有明确的指导专家名单及专家工作时间，慢性病病人的健康档案中有专家指导记录。

、慢性病病人的家庭中家庭保健员培养达到。

（二）年月底前应达到

、辖区内常住人口健康档案建档率≥，岁以上建档率≥。

、高血压管理覆盖率达到，糖尿病管理覆盖率达到。

、高血压规范管理率达到≥；

、糖尿病规范管理率达到≥；

、脑卒中规范管理率达到≥；

、冠心病规范管理率达到≥；

、慢性病病人的家庭中家庭保健员培养达到。

（三）年月底前应达到

、辖区内常住人口健康档案建档率≥，岁以上建档率≥。

、高血压管理覆盖率达到，糖尿病管理覆盖率达到。

、高血压控制率≥；

、血糖控制率≥；

、脑卒中病人参与康复率≥

、居民慢性病防治知识知晓率≥。

、慢性病病人的家庭中家庭保健员培养达到。

附件—管理流程

.基本管理流程图：

.疾病管理流程图：

附件—

疾病管理指标解释

一、高血压

（一）管理覆盖率

指登记管理的高血压病人数占本辖区高血压患病总人数的比例。

计算公式：

管理覆盖率登记管理的高血压人数辖区高血压患病总人数×

辖区高血压患病总人数为辖区别岁以上人口数乘以本市（地区）高血压患病率。

（二）规范管理率

指实施分级规范管理的高血压病人人数占年初登记管理的高血压病人人数的比例。

计算公式：

规范管理率规范管理的高血压人数年初登记管理的高血压人数×

（三）血压控制率

指规范管理的高血压病人中个体评定等级为“优良”和“尚可”的高血压患病人数占规范管理人数的比例。

计算公式：

高血压控制率（血压控制“优良”人数血压控制“尚可”人数）规范管理人数×

二、糖尿病

（一）管理覆盖率

指登记管理的糖尿病病人数占管辖区域糖尿病患病人数的比例。

计算公式：

管理覆盖率＝已登记管理的糖尿病人数辖区糖尿病患病人数×

注：

辖区糖尿病患病人数按辖区人口数乘以我市患病率计算

（二）规范管理率

指实施分级规范管理的糖尿病病人数占年初登记管理的糖尿病病人数的比例。

计算公式：

规范管理率规范管理的糖尿病人数年初登记管理的糖尿病人数×

（三）血糖控制率

指规范管理的糖尿病病人中全年有四分之三以上时间血糖控制效果为“理想”和“良好”的糖尿病病人数占规范管理病人数的比例。

计算公式：

血糖控制率（血糖控制“理想”人数血糖控制“良好”人数）规范管理人数×

三、脑卒中

（一）规范管理率

指规范管理的脑卒中病人数占登记管理的脑卒中病人数的比例。

计算公式：

规范管理率规范管理的脑卒中人数登记管理的脑卒中患病人数×

（二）病人参与康复率

指管理的脑卒中病人中参与康复的人数占管理人数的比例。

计算公式：

参与康复率参与康复人数登记管理人数×

四、冠心病

（一）规范管理率

指规范管理的冠心病病人数占年初登记管理的冠心病病人数的比例。

计算公式：

规范管理率规范管理的冠心病人数年初登记管理的冠心病人数×

五、居民慢性病防治知识知晓率

指社区居民中对慢性病防治知识了解掌握的比例。

计算公式：

防治知识知晓率被调查社区居民慢性病防治知识回答正确题数调查问卷总题数×。

注：

“冠心病事件”是指急性冠脉综合征、经皮冠状动脉重建术、冠脉搭桥术和冠心病猝死。

“脑卒中事件”是指由于脑组织局部缺血或出血而产生突然的脑神经功能障碍，包括、脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血及脑静脉系统血栓形成。

主题词：

卫生慢性病Δ示范Δ通知

北京市卫生局办公室２００７年１２月２０日印发

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