NOAQC NSH FSD01 有机产品认证申请表Issue21.docx

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NOAQCNSHFSD01有机产品认证申请表Issue21

上海挪亚检测认证集团有限公司

ShanghaiNoaTest&CertificationGroupCo.,Ltd.

有机产品认证申请表

项目编号：

初次

再认证第次

变更第次

申请方:

地址:

邮政编码:

电话:

传真:

联系人及部门:

申请表填写说明

1请填写申请表、认证产品信息、相应的申请类别附件及通用部分。

2填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字。

3如无某项目内容时应划斜线表示，若因故无法填写时，应注明原因。

4申请方应在封面明示本次认证是初次认证或是第几次扩大认证或是第几次再次认证。

5有关表格若不够，可复印后填写。

附件1：

植物生产类别

附件2：

野生植物采集类别

附件3：

食用菌栽培类别

附件4：

畜禽养殖类别

附件5：

水产养殖类别

附件6：

加工类别

附件7：

通用部分

附件8：

申请认证需提交的材料清单

附件9：

申请人承诺

上海挪亚检测认证集团有限公司：

本组织自愿申请NOA有机产品认证，接受上海挪亚检测认证集团有限公司（NOA）对本组织的现场认证检查、产品抽样检测和获准认证后的监督管理，按规定交纳认证费用；宣传获准认证产品时，不损害NOA的声誉，不发表被认为误导或未授权的声明；当产品认证证书被暂停、撤销或注销后，将立即停止涉及认证内容的广告宣传，并按要求交回所有认证文件；确保正确使用认证证书、认证标志或报告中的任何一部分；当认证的产品不符合认证条件时愿承担一切责任。

本单位已获取你NOA的公开文件，充分了解相关认证认可的法律法规及NOA的认证要求。

作为认证委托人，在此郑重声明：

1、保证现场检查期间与日常实际运行一致；2、开放所有必要的相关文件（含财务记录）以备检查；3、承诺守法诚信，接受认证机构、认证监管等行政执法部门的监督和检查；4、保证提供材料真实，执行有机产品标准、实施规则、有机标志和销售证管理规定。

法人代表（签名）：

申请单位（公章）：

年月日

有机产品认证申请表

认证委托人

名称

认证委托人

地址

网址

组织机构代码

注册资本

（万元）

机构类型

法定代表人

邮编

认证联络人

姓名

职务

E-mail

手机

固定电话

传真

企业

情况

企业总人数

有机管理覆盖人数

申请认证

类别

有机产品有机转换期产品

申请认证

标准

GB/T19630.1-2011有机产品第1部分：

生产

GB/T19630.2-2011有机产品第2部分：

加工

GB/T19630.3-2011有机产品第3部分：

标识与销售

GB/T19630.4-2011有机产品第4部分：

管理体系

申请

类型

初次认证再认证扩大

申请

范围

植物生产野生植物采集食用菌栽培

畜禽养殖水产养殖加工产品

何时实施有机产品生产、加工：

年月日

申请和获得其它认证的情况（否是,若是请描述）：

证书类型

颁证机构

证书编号

颁证日期

证书有效期

是否被其他认证机构拒绝认证：

是否认证机构名称：

如有此情况，请说明原因，并提交相关材料。

是否存在生产和（或）加工分包（否是如是请描述）：

单位名称

地址

电话

传真

联系人

分包过程/产品

预计现场检查时间年月日至年月日

现场检查所用语言：

中文英文其它：

生产基地认证产品信息

生产企业名称

生产企业地址

基地名称

基地地址

联系人/

电话

序号

产品

名称

产品

描述

基地面积/公顷

产品面积/公顷

预计产量（按数量）

预计产量/吨

预计产值/万元

1

2

3

4

备注：

a.产品名称应在有机产品认证目录里，按照目录里“产品范围”相关名称填写。

b.基地面积为实施有机生产整个基地面积，产品面积为实施有机生产相应产品的面积。

c.多个申请认证的基地应当重新建立表格进行填写。

加工厂认证产品信息

加工企业名称

加工企业地址

加工厂

名称

加工厂

地址

联系人/

电话

序号

产品名称

产品描述

加工厂面积/m2

预计加工量/吨

预计产值/万元

1

2

3

4

备注：

a.产品名称应在有机产品认证目录里，按照目录里“产品范围”相关名称填写。

b.加工厂面积为实施有机加工厂区的面积。

c.多个申请认证的加工厂应当重新建立表格进行填写。

附件1：

植物生产类别

1产品信息

1.1申请产品信息

产品名称

地块编号

种植面积（公顷）

播种/定植时间

收获时间

茬/年

年产量

（吨）

1.2非申请产品信息

产品名称

管理方式

地块编号

种植面积（公顷）

播种/定植时间

收获时间

茬/年

年产量

（吨）

□有机管理

□常规管理

□有机管理

□常规管理

备注：

以上表格必须覆盖全部申请认证产品，存在一年多茬的，请列出每茬信息。

2生产过程

2.1本年度情况

2.1.1生产单元采取的维持和提高土壤肥力措施（耕作或栽培方式）：

2.1.2生产单元采取的防治措施（包括物理、生物等非药物措施）：

2.1.3投入品情况

年度

地块编号

产品名称

种子和植物繁殖材料

土壤培肥和改良物质

植物保护产品

来源

类别

组分

处理方式

使用量

类型

来源

组分

使用量

使用时间

名称

有效成分

病虫草害名称

使用量

使用时间

□有机□常规

□有机□常规

2.2过去三年情况

2.2.1生产单元采取的维持和提高土壤肥力措施（耕作或栽培方式）：

2.2.2生产单元采取的防治措施（包括物理、生物等非药物措施）：

2.2.3投入品情况

年度

地块编号

产品名称

种子和植物繁殖材料

土壤培肥和改良物质

植物保护产品

来源

类别

组分

处理方式

使用量

类型

来源

组分

使用量

使用时间

名称

有效成分

病虫草害名称

使用量

使用时间

□有机□常规

□有机□常规

2.2.4过去三年收获管理情况（初次申请适用）

年度

地块编号

产品名称

种植面积（公顷）

收获时间

年产量（吨）

2.4用水来源

□雨水□河水□地下水□市政供水□其它水源　

3  其他作物栽培　

3.1设施栽培　

3.1.1设施栽培生产方式：

□土壤栽培□基质栽培（包括客土栽培）□其他栽培方式（请说明）：

3.1.2是否使用禁用物质处理设施农业的建筑材料和栽培容器？

□是□否

3.1.3使用基质栽培，□是□否，若有，请说明基质成分：

3.1.4基质中使用何种土壤培肥和改良物质：

3.1.5使用的基质、栽培容器是否使用禁用物质处理？

□是□否

3.1.6使用动物粪肥作为肥源，□是□否，若有，请详细说明无害化处理过程：

是否使用标准列出的允许使用的土壤培肥和改良物质作为辅助肥源？

是否

3.1.7使用辅助肥源□是□否，若有，请列出物质成分：

3.1.8是否使用辅助热源和辅助光源？

□是□否　

如是，请说明采用何种辅助热源和辅助光源:

3.1.9是否采用措施提高环境二氧化碳浓度？

□是□否

如是，请选择采用何种措施？

□火焰□发酵□制作堆肥□使用压缩气体　其他（请说明）：

3.1.10是否对栽培容器进行清洁和或消毒处理？

□是□否

如是，采用何种物质对培养容器和生产场地进行清洁和/或消毒？

□蒸汽□清洁剂□消毒剂□其他（请说明）：

3.1.11是否采取措施调节植物生长和发育？

□是□否　

如是，采取何种方式进行调节？

□温度□光照□天然植物生长调节剂□其他　

如采用天然植物生长调节剂或其他方式，请说明：

3.1.12是否采用了土壤再生和循环利用措施？

□是□否，如是，请说明：

3.1.13设施栽培采取哪些轮作或轮作替代措施?

□多种作物轮作　　□与抗病植株的嫁接栽培□夏季和冬季耕翻晒垡

□通过施用可生物降解的植物覆盖物（如作物秸秆和干草）来使土壤再生

□部分或全部更换温室土壤（但被替换的土壤应再用于其他的植物生产活动）

□其他：

3.1.14用于基质栽培的栽培容器是否循环使用？

□是□否　

3.2芽苗菜　

3.2.1是否使用有机生产的种子生产芽苗菜？

□是□否若是请提供认证证书和销售证

3.2.2生产用水的水质是否符合GB5749的要求？

□是□否　

3.2.3采取何种措施和物质控制病虫害？

3.2.4采用何种物质对培养容器和生产场地进行清洁和/或消毒？

□蒸汽□清洁剂□消毒剂　其它措施（请说明）：

3.2.5请在下表中列出所使用的清洁剂和/或消毒剂。

名称（商品名）

有效成份

来源

使用对象

使用原因

使用时间

使用量

附件2：

野生植物采集类别

1产品信息

1.1申请产品信息

产品名称

采集区域编号

采集面积（公顷）

预计产量（吨）

（干品/鲜品）

采集时间/年

允许采集量/年

采集者数量

1.2非申请产品信息

产品名称

管理方式

采集区域编号

采集面积（公顷）

预计产量（吨）

（干品/鲜品）

采集时间/年

允许采集量/年

采集者数量

□有机管理

□常规管理

2生产过程

2.1本年度病虫草害防治情况

2.1.1病虫害防治措施（包括物理、生物等非药物措施）：

2.1.2药物防治情况：

□不适用

采集区域编号

产品名称

投入品

投入品名称

来源

有效成分

防治对象

防治时间

使用量

备注：

用于防治采集区域内病、虫、鼠害的物质。

2.2过去三年生产历史（初次申请适用）

年度

采集区域编号

产品名称

投入品

采收

投入品名称

来源

有效成分

防治对象

使用时间

使用量

采收时间

采收量（吨）

附件3：

食用菌栽培类别

1产品信息

1.1申请产品信息

产品名称

场所编号

栽培面积

（公顷）

栽培时间

收获时间

年产量（吨）

1.2非申请产品信息

产品名称

管理方式

场所编号

栽培面积

（公顷）

栽培时间

收获时间

年产量

（吨）

□有机管理□常规管理

□有机管理

□常规管理

2.生产过程

2.1本年度情况

2.1.1病虫害防治措施（包括物理、生物等非药物措施）：

2.1.2菌种培养与栽培场地的卫生管理（包括物理、生物等非药物措施）：

2.1.3投入品情况

场所编号

产品名称

菌种

栽培基质

病虫害防治

基质和场地的卫生管理

来源

处理过程

名称

所占比例

来源

处理过程

病虫害名称

药物名称

有效成分

使用量

使用时间

基质清洁消毒物质

场所清洁消毒物质

□有机□天然□常规

□有机□天然□常规

2.2过去三年情况

2.2.1病虫害防治措施（包括物理、生物等非药物措施）：

2.2.2菌种培养与栽培场地的卫生管理（包括物理、生物等非药物措施）：

2.2.3投入品情况

年度

场所编号

产品名称

菌种

栽培基质

病虫害防治

基质和场地的卫生管理

来源

处理过程

名称

所占比例

来源

处理过程

病虫害名称

药物名称

有效成分

使用量

使用时间

栽培基质清洁消毒物质

场所清洁消毒物质

□有机□天然□常规

□有机□天然□常规

□有机□天然□常规

□有机□天然□常规

2.2.4过去三年收获管理情况（初次申请适用）

年度

地块编号

产品名称

栽培面积（公顷）

栽培时间

年产量（吨）

2.3用水来源

□雨水□河水□地下水□市政供水□其它水源

附件4

畜禽养殖类别

1产品信息

1.1申请产品信息

产品名称

养殖区域编号

养殖面积

（公顷）

养殖期

生产规模

（按数量）

年产量（按数量）

年产量

（吨）

1.2非申请产品信息

产品名称

管理方式

养殖区域编号

养殖面积

（公顷）

养殖期

生产规模

（按数量）

年产量（按数量）

年产量

（吨）

□有机管理□常规管理

2生产过程

2.1畜禽饲养模式

□天然放牧□人工养殖□人工养殖+天然放牧（放牧时间：

_________舍饲时间：

_________）

2.2天然放牧情况

养殖区域编号

草场类型

放牧面积

（公顷）

产品名称

畜禽数量

载畜量

（数量/m2）

放牧时间

2.3本年度情况

2.3.1畜禽来源

养殖区域编号

产品名称

来源（自繁/外购）

繁育方式（自然繁殖/人工授精/胚胎移植/克隆等）

2.3.2畜禽引入□不适用

产品名称

有机/常规

引入数量

引入时间

引入品的生理阶段

引入品的日/月龄

来源

2.3.3饲料及添加剂使用情况

产品名称

生长阶段

饲料/添加剂名称

每天采食量（Kg）

饲养天数

自有基地/外购

有机/常规

日量中所占比例

全年量中所占比例

2.3.4疾病防治

2.3.4.1防治措施（包括物理等非药物措施）：

2.3.4.2药物防治情况□不适用

养殖区域编号

产品名称

接种情况

治疗情况

疫苗名称

接种时间

疾病名称

药物名称

有效成分

使用量

防治时间

实际停药期

2.3.5非治疗性手术□不适用

养殖区域编号

产品名称

非治疗手术

手术时间

手术原因

是否麻醉

2.3.6饲养条件

养殖区域编号

产品名称

畜禽舍/区域面积（m2）

畜禽养殖阶段

室内面积

（m2/数量）

垫草种类

2.3.7畜禽养殖场使用消毒剂情况

养殖区域编号

消毒剂名称

消毒时间

是否迁出畜禽

2.3.8畜禽出栏情况

养殖区域编号

产品名称

淘汰数量

合格数量

单产品重量

总量（吨）

出栏时间

2.4过去三年情况

2.4.1畜禽来源

年度

养殖区域编号

产品名称

来源（自行繁育/引入/繁育+引入）

繁育方式（自然繁殖/人工授精/其他胚胎移植克隆等）

2.4.2畜禽引入□不适用

年度

产品名称

有机/常规

引入数量

引入时间

引入时的生理阶段

引入时的日/月龄

来源

2.4.3饲料及添加剂使用情况

年度

产品名称

生长阶段

饲料/添加剂名称

每天采食量（Kg）

饲养天数

自有基地/外购

有机/常规

日粮中所占比例

2.4.4疾病防治

2.4.4.1防治措施（包括物理等非药物措施）：

2.4.4.2药物防治情况□不适用

年度

养殖区域编号

产品名称

接种情况

治疗情况

疫苗名称

接种时间

疾病名称

药物名称

有效成分

使用量

防治时间

实际停药期

2.4.5非治疗性手术□不适用

年度

养殖区域编号

产品名称

非治疗手术

手术时间

手术原因

是否麻醉

2.4.6饲养条件

年度

养殖区域编号

产品名称

畜禽舍/区域面积（m2）

畜禽养殖阶段

室内面积（m2/数量）

垫草种类

2.4.7畜禽养殖场使用消毒剂情况

年度

养殖区域编号

消毒剂名称

消毒时间

是否迁出畜禽

2.4.8畜禽出栏情况

年度

养殖区域编号

产品名称

每栏总数量

淘汰数量

合格数量

单产品重量

总量（吨）

出栏时间

2.5动物运输和屠宰

2.5.1畜禽在装卸、运输、待宰和屠宰期间是否进行标记？

□是　　□否

如是，请描述　　　　　　　　　　　

2.5.2其他畜禽产品在装卸、运输、出入库时是否进行标记？

□是　　□否　　

如是，请描述　　　　

2.5.3畜禽在装卸、运输和待宰期间是否有专人负责管理？

□是　　□否

2.5.4畜禽或其他畜禽产品的运输条件和宰杀过程是否考虑动物福利？

□是　　□否

如是，请描述　　　

2.6用水来源

□雨水□河水□地下水□市政供水□其它水源：

请描述

附件5：

水产养殖类别

1产品信息

1.1申请产品信息

产品名称

养殖水域编号

养殖面积

（公顷）

养殖期

生产规模

（按数量）

年产量

（按数量）

年产量

（吨）

1.2非申请产品信息

产品名称

管理方式

养殖水域

编号

养殖面积

（公顷）

养殖期

生产规模

（按数量）

年产量

（按数量）

年产量

（吨）

□有机管理

□常规管理

2生产过程

2.1水产品饲养模式