清热化淤法防治缺血性中风的研究进展.docx

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清热化淤法防治缺血性中风的研究进展

清热化淤法防治缺血性中风的研究进展

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【摘要】　　缺血性中风是危害中老年人的常见病、多发病,主要包括短暂性脑缺血发作、脑血栓形成和脑栓塞。

近年来,临床上使用清热化淤法治疗缺血性中风取得较大的研究进展。

【关键词】清热化淤；缺血性中风　　缺血性中风（IschemicStroke）又称缺血性脑卒中（Cerebralarterialthrombosis）,是由于脑局部动脉血流灌注减少或突然完全中断，造成一定范围内神经细胞、纤维、胶质以及血管等组织结构连续崩解破坏，出现一系列生化代谢失常、组织结构改变、生理功能丧失的病理过程。

由于脑脉痹阻导致脑局部血液供应障碍，缺血缺氧引起脑组织坏死、软化，脑髓神机进一步受损，表现为半身不遂，言语謇涩或不语，口舌歪斜，偏身麻木，甚至神志昏迷，具有极高的致残率及病死率。

目前应用清热化淤法防治缺血性中风的研究从理论探讨到实验临床都取得了重大的研究进展。

　　1清热化淤法防治缺血性中风的理论渊源　　中医历代医家多认为缺血性中风病的病机多端，而淤为关键。

王明伦《名医杂著》：

“中风病乃血气津液所行之处，皆凝滞郁遏，不得流通所致”。

《医学纲目·风证辨异》亦云:

“中风皆因脉道不利,气血闭塞也”。

淤血是导致脑脉闭阻而发为缺血性中风的直接因素［1］。

因此清代王清任认为“气通血活，何患疾病不除”。

在缺血性中风的发病过程中，一方面血行淤滞，痹阻脑络而成为缺血性中风的直接发病因素；另一方面，脑络痹阻不通，气、血、津运行异常，血行异常则或停脉内，或溢脉外，而为淤血；津液运行失常，则停聚而为痰、为饮；气行不畅则为淤为滞。

痰淤互结，阻遏气机，郁而化热生火；痰淤火热，蕴积不除，毒邪乃生，毒损脑络神机失用而发为中风，故朱丹溪认为中风“多是湿土生痰,痰生热，热生风也”。

而王肯堂则指出“淤则生水”,“淤则津液外渗成水也”。

由于脑络痹阻不通，或因淤伤脑络，津血外渗脉管之外，或因病后正虚，津液不能及时运化输布而为痰为饮，水饮停积脑腑影响脑脉的血液流通，新的病理产物阻滞气机而成新“淤”，停聚脑髓为“肿”为“毒”，形成现代医学所谓脑缺血“半暗带”与“脑水肿”，从而出现一系列脑髓神机失用而引发的缺血性中风的临床症状。

正如《素问·调经论》曰：

“孙络水溢，则经有留血”。

　　清代名医尤在泾提出“内风之气，多从热化”，而古人有“风从火出，是证不可治风，惟治其热”之说，《内经》亦有“风淫于内，治以辛凉”之论，《外台》则云：

“中风多从热起”。

治疗此证，不除其热，不清其心，则风亦无由自消，而烦闷不得自解。

河间亦云：

“但治其热，而风亦自消也”。

　　中科院王永炎院士也提出了“毒损脑络”理论，在此基础上，“毒”的范围包括了热、火、痰、淤，对应“炎症反应”［2，3］。

毒是由风、火、痰、瘀之邪蕴藏蓄积、郁久顽恶所化，以形容危害程度深、范围广及治疗的难度大。

其中“火热”强调了中风后躯体呈向“发热”的趋势，“痰”强调代谢废物的蓄积，“瘀”则是指血流不畅，均可以与脑梗塞以后出现的血栓形成、继而炎症反应中炎症分子的表达、炎症细胞的聚集等造成的神经毒性与神经损伤是相对应的，同时也与血管壁粥样硬化斑块的炎症反应相对应。

正如:

《素问玄机原病式·六气为病》云:

“凡人风病，多因热等，而风燥者为其兼化，以热为其主也?

所以中风偏瘫者，皆为热甚故也”。

中风后，淤毒、热毒、痰毒等毒邪是破坏形体，损伤脑络包括经络、孙络与浮络的重要病理产物。

当代著名中医学家任继学教授亦指出：

“淤血既成，热毒内生，瘀塞更甚”。

　　2清热化淤法防治缺血性中风的实验研究　　为探讨清热化淤法防治缺血性中风的作用机理，许多学者对具有清热化淤功效的单味中药及其提取物防治缺血性卒中进行了深入的实验研究。

研究表明，不少中药具有改善微灌流、减轻脑损害、保护神经元、促进神经元机能联系再建的功效［4］。

如王琴等［5］通过研究证实丹参对心、肝、肺、脑等多种组织器官的缺血再灌注损伤具有明显作用，主要通过以下途径：

清除氧自由基；保护线粒体，改善能量代谢；减轻钙超负荷，调节钙稳定；调整TXA2（血栓素）／PGI（前列环素）平衡；内皮素（ET）、NO的影响。

丹参可从降低神经细胞的损伤、抑制神经细胞的凋亡、影响神经递质及血管活性物质的表达等多个方面起到脑缺血保护作用。

黄芪亦可通过抑制脑缺血再灌注后神经细胞凋亡而发挥脑保护作用，其抗凋亡机制可能与下调凋亡相关基因JUN蛋白的表达有关，还能显著降低大鼠缺血再灌注后大脑皮层的白细胞介素-β（IL-β）含量及MPO的活性，降低缺血再灌注后脑组织中的中性粒细胞浸润，从而减轻CIRI的炎症反应而发挥脑保护作用［6］。

川芎能改善外周血液循环，抑制血小板凝聚和抗血栓的形成，对血脂的作用表现在明显提高高密度脂蛋白的胆固醇含量和降低低密度脂蛋白的含量，能增强记忆力，并有抗氧化作用［7］。

土鳖虫具有抗凝、改善血管内皮功能、抑制血小板聚集、降低血液黏度和降血脂等作用［8，9］。

很多学者也对不少中药提取物防治缺血性卒中进行了深入的实验研究。

丹参酮IIA为丹参酮（丹参的有效活性成分）中含量最高的活性成分，可以提高脑缺血再灌注损伤后小鼠脑组织中SOD的活性，降低MDA含量，对脑缺血及其再灌注损伤均具有保护作用［10］。

潘登等［11］通过研究结果表明，葛根素抗细胞凋亡、下调p53蛋白，清除氧自由基，增加脑血流量而发挥对脑缺血再灌注后脑组织的保护作用；葛根素预处理能减少大鼠局灶性脑缺血后梗塞范围和锥体细胞的死亡。

曹翠丽等［12］观察水蛭水煎醇提取液对大鼠缺血／再灌注后脑细胞凋亡的保护作用，实验结果为：

缺血／再灌注+水蛭治疗组脑细胞凋亡率明显低于单纯缺血／再灌注组（P0．05），且脑细胞凋亡的发生推迟。

　　在一些中药方剂防治缺血性中风的研究中发现，解毒通络方剂（栀子、丹参、黄芪、天麻等），能有效地抑制脑缺血导致的神经元溃变、死亡，减轻缺血脑区的功能联系损害，具有良好的神经保护作用，甚至可诱导神经元生长相关蛋白（GAP-43）合成而促进神经突起再生，促进突触结构再建和突触素P38等功能蛋白的调节，实现损伤脑区及关联脑区良好的神经元可塑性变化［13］。

周庆博等［14］研究表明，脑宁康颗粒（野菊花、夏枯草、重楼、半边莲、大黄、水蛭、陈皮、川芎等）对大鼠局灶性脑缺血再灌注损伤有显著的保护作用，同时发现脑宁康能降低脑缺血再灌注损伤后病理性升高的血清肿瘤坏死因子，为其防治缺血性脑血管病提供了实验依据。

倪荷芳等［15］观察到具有活血通络、熄风化痰功效的天红通脉口服液对永久性局灶性脑缺血大鼠有良好的治疗作用，能提高模型大鼠的存活率、改善模型动物神经行为体征的异常、减少小脑缺血面积、降低脑缺血大鼠指数。

龙华君等［16］观察到具有清热化淤功效的清热化淤方对大鼠局灶性脑缺血再灌注损伤有明显保护作用，能通过上调Bcl-2，下调Bax和增加Bcl-2／Bax表达比来降低大脑缺血再灌注大脑的凋亡细胞的数量。

王军等［17］实验研究表明，脑血通口服液（天麻、钩藤、瓜蒌、鲜竹沥、赤芍、水蛭等）能明显改善脑缺血大鼠神经病学症状、缩小脑梗塞面积、促进坏死灶内出血吸收和胶质细胞增生修复，减少周围区水肿和炎性反应，具有明显的脑保护作用。

姜桂宁等［18］通过实验研究证实开窍醒脑汤（大黄、芒硝、枳实、厚朴、丹参等组成）可增强脑缺血再灌注损伤大鼠脑内热休克蛋白的表达，对神经元功能的恢复具有良性作用。

史佳巍等［19］通过实验观察亦指出丹星通络汤（黄芪、三七、丹参、川芎、胆南星等组成）能减轻脑组织的缺血再灌注损伤，改善神经功能缺失。

　　3清热化淤法防治缺血性中风的临床研究　　随着中风病“络病”和“毒邪”理论的提出，清热化淤法治疗中风病越来越受到人们的重视。

王永炎［20］指出，中风病急性期所产生的毒性病理产物，不仅参与了脑神经损伤链的病理过程，并且是中风病病情险恶、难以治愈的关键，在治疗用药方面当以清热解毒为基本原则，及时清除及抑制这些毒性产物的产生，可有效提高中风病治愈率，改善预后。

胡跃强等［21］在西医常规用药基础上，自拟康脑神颗粒（水牛角、丹参、赤芍、酒大黄、地龙等）治疗急性脑梗塞患者69例，总有效率88.57％，结果显示：

治疗组临床疗效即对神经功能、IL-1β、IL-8、SICAM-1的改善作用均优于对照组。

说明清热化淤法具有抑制炎性细胞因子、黏附分子等的过度产生，进而保护脑缺血损伤的作用机理之一。

胡跃强等［22］以清热化淤颗粒（水牛角、丹参、赤芍、酒大黄、地龙等）治疗急性脑梗塞患者69例，总有效率88.57％，结果:

治疗组显效率和总有效率均优于对照组（P0.05）；治疗组在中医证候疗效和中医证候积分值方面也优于对照组（P0.05），在改善神经功能方面，以及降低Pt黏附率和Fbg含量方面，治疗组均优于对照组（P0.05）。

提示：

清热化淤法是治疗风火痰淤痹阻脉络型急性脑梗塞有效的治疗方法。

褚桂克等［23］自拟熄风化痰活血汤（胆南星、钩藤、天麻、当归、丹参、川芎、伸筋草、全蝎、僵蚕等）治疗急性缺血性中风30例，通过临床观察，证明熄风化痰活血汤有改善血液循环、抗血栓形成及抗血小板聚集作用，可明显改善急性缺血性中风患者血液流学指标，同时升高血清NO水平，对血管内皮有保护作用。

吕艳敏［24］自拟活血通脉汤（川芎、水蛭、土鳖虫等）治疗缺血性中风100例，治疗组红细胞压积、纤维蛋白原、血浆黏度、全血黏度比治疗前下降有显著差异（P0.05）；对照组中红细胞压积、纤维蛋白原下降有显著性差异（P0.05），血浆黏度、全血黏度下降经统计学处理无显著性差异（P0.05），说明活血通脉汤具有改善脑微循环，改善血液流变性，降低血液黏度，改善脑等组织器官的供氧，增强纤溶，促进抗栓、溶栓作用。

吴云虎等［25］自拟清热通脉胶囊治疗迹象脑梗死患者60例，治疗组总有效率90.00％，对照组总有效率为63.33％，经统计学处理，治疗组明显优于对照组（P0.05）。

结果：

清热通脉胶囊能显著降低患者血清中IL-1β、ICAM-1的水平，能显著促进脑梗塞患者神经功能的恢复。

同样说明清热化淤法对急性脑梗塞有良好的脑保护作用，并明确阐述其作用机制在于通过降低脑组织中的IL-1β、ICAM-1的表达水平，从而减轻缺血性炎症反应，起到对缺血脑组织的神经保护作用。

　　4问题与展望　　目前，清热化淤法防治缺血性脑损伤的研究已受到国内学者的普遍关注，但对清热化淤法的配伍组方、作用机制等方面的研究仍有待深入开展。

已有的研究结果表明，清热化淤法防治缺血性中风，具有良好的抗炎症反应作用和抗脑水肿作用，对脑组织有较好的保护作用，能降低患者病死率和病残率,对该治法进行进一步的深入研究，将有着更广阔的临床应用前景。

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