医院护理部质控年终工作总结 精品.docx

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 2015年医院护理部质控年终工作总结 

2015年，护理部认真贯彻落实《中国护理事业发展规划纲要（2013—2016年）》、《中医医院中医护理工作指南》、《三级中医医院评审标准及实施细则》、《优质护理服务质量考评标准》及《13种中医护理方案》等。

坚持“以人为本”的服务理念，以“提升护士素质、优化护理服务”为主题，以维护和促进人民群众健康为宗旨，拓展中医护理文化建设，充分发挥中医护理优势，加强护理质量监控，确保了护理安全及患者安全。

具体护理质控工作总结如下：

一、充分发挥护理质控组织的监控作用，护理质控工作常态化及规范化 2015年，各级护理质控组织能认真履行职责，定期的开展质控活动，加强了中医、西医及“优质护理”的护理质量管理，促进了护理质量的持续改进。

二、完善质控标准，护理质控工作规范化。

1.按卫生部《广西壮族自治区三级中医医院分级管理办法与标准实施细则》、《广西临床护理质量评价及检查标准》及《优质护理服务示范工程”活动方案》要求，不断完善本院的护理质控标准，并要求各科室认真组织学习，对照标准检查：

三级护理质控组每月不定期对多个护理质控项目进行检查，护理部每季度把检查结果进行汇总分析，并以护理通迅的形式发放到各个科室。

二级护理质控小组每月对全科质量检查一次，并把质控情况及时进行反馈，针对存在问题进行原因分析，提出整改措施。

病区能做到每月质控二次，对存在问题有原因分析，有总结记录。

2.在护理质控专题会及护士长例会上，护理部反复强调护理文书书写的必要性及重要性，特别强调要以“证据”来对待，要求护士长、质控员对本院“护理文书书写规范及要求”必须充分的掌握并反复组织科室护理人员学习，力求人人掌握。

同时要求护士长或质控员对每份入档病历的护理文书进行质量检查，护理部每月进行抽查，在每月的护士长例会上，对护理文书书写的环节质量及终未质量进行反馈，发现问题及时纠正。

 3.强化了中西医“三基”理论、操作技能培训，特别是常见疾病中医护理常规、护理核心制度、岗位职责的培训。

（1）护理部按2015年中西医“三基”培训计划要求，分层级对各级护理人员进行中西医“三基”理论及操作考核，较好的完成了中西医理论及操作培训及考核任务。

（2）各科室根据各自的专科特点，认真组织学习中医护理方案，对照中医护理方案，认真开展中医护理工作，临床科室开展中医护理操作均在3项以上。

充分体现中医护理的特色，得到了患者的好评。

（3）在护理部的倡导下，部份科室针对本科室存在的问题，积极开展了护理品管圈（“QCC”）活动。

成果上报科室有：

输液室、骨二科、外一科、重症医学科。

4.弘扬中医文化，开展有中医特色的护理健康教育 

开展中医特色的健康教育，一直是我们护理工作中的重点和难点，各病区在原有中医健康教育资料的基础上，想方设法，不断的补充中医防病治病及养生知识，使中医建康宣教更具特色，深受患者欢迎。

 三、加强护理安全管理，确保了护理安全。

1.强化护理安全超前意识，重视危险信息反馈，建立了三级护理安全监控网，即护理部—大科—病区安全监控，逐级收集护理危险因素，每月护士长例会上特别强调护理安全的重要性，就现存的及潜在的安全问题进行讨论，制定制度、流程改进等切实可行的防范措施，有效的防范了严重护理不良事件的发生。

2.加强了对护理缺陷、护理投诉的原因分析。

护理部对每起护理缺陷及差错都采取认真对待的态度，在每月的护士长例会上组织讨论，分析发生的原因，应吸取的教训，提出改进措施。

3.增强了护理人员的风险意识，法律意识，强化护理人员遵章守规，组织了护理规章制度与相关法律法规的学习，并及时向全院护理人员传递有关护理差错事故的案例警示，同时，进一步规范了医嘱查对流程，制定了重点环节护理管理程序及应急流程，制定了高危患者的压疮及各种不良事件的防范措施及上报处理流程，有效的保证了全院护理人员有章可循，确保了护理安全。

4.加强了护理管理及带教管理。

护理部按计划举办了“护理管理培训班”及“带教老师培训班”。

通过培训，各科室护士长更新了观念，增强了安全意识，对本科室发生的不良事件，能做到及时上服，及时组织讨论，制定措施，决不隐瞒，严格控制护理不良事件的发生。

带教老师能做到尽职尽责，倾囊相教，努力实行一带一的带教制。

对护生能做到加强管理，从严要求，在进行各项护理操作时，特别强调护理安全工作，杜绝了护理操作中护理意外事件的发生。

5.注重护理人员继续教育，提高护理专业水平。

今年选派护理骨干10人到上级中医院进修学习，其中专科护士培训 3人次。

护士长参加上级卫生主管部门举办的护理管理、新业务、新技术学习班53人次。

通过培训与学习，及时了解和掌握国内外护理发展动态，更新观念，与时具进，促进了我院中医护理的发展。

四.积极开展“优质护理服务”，确保患者满意、社会满意、政府满意 根据年初护理质控工作计划，我院优质护理病区已全院铺开，达到“三级”甲等中医医院100%病区开展优质护理的要求。

护理部进一步完善“优质护理服务质量检查与评份标准”，按2015年“优质护理服务检查与评价标准”，护理部每季度对各病区的“优质护理服务”质量进行检查、指导与反馈，发现问题及时制定改进措施，要求病区及时进行改进。

各病区护士长能按要求，重新修订了“责任包干制”护理各岗位职责，探索新的排班模式，部份科室实行了APN排班模式，减少交接班次数，减少护理安全隐患。

在整个“优质护理服务示范工程”中，我们不单纯强调基础护理工作，而是围绕患者的病情，医疗安全、诊疗效果、转归和康复的需要去实施基础护理，使基础护理专业化。

把基础护理、专科护理、人性化服务、人文关怀等有机地结合在一起，处处体现以病人为中心的服务理念，为病人提供全程优质的护理服务，年住院患者满意度达  97.21 %。

五.充分发挥激励机制效应，促进护理质量持续改进

 护理部把护理质量当成护理工作的重中之重，采用科室护理质量与科室经济利益相挂钩的方法，每季度把各科室的护理质控项目（病区管理、分级护理、护理文书、急救药械、消毒隔离、健康教育、教学）的平均分作为科室的护理质量分，上报质控科，参与医院综的绩效分配。

另设护理质量单项奖（单项护理质量超过合格分5分以上），年终护理质量奖励前三名。

各种考试考核结果，已按医院《“三基”考试奖惩暂行条例》进行奖罚。

从而增强了大家的质量意识、安全意识及对质控工作的严肃性和责任感，使各病区的护理质量得到了持续的改进。

六、护理质量控制指标达标情况：

1.护理质量管理目标年达标率≥ 95.07%           

  2.病区管理质量合格率  100 %  （合格分≥90分） 

3.消毒隔离质量合格率  100%  （合格分≥95分） 

4.特、一级护理合格率100%  （合格分≥80分） 

5.基础护理质量合格率100%  （标准分40分，合格分≥36分）

 6.教学质量合格率100%  （合格标准分90分）

 7.特殊区域护理质量合格率  100%  （合格分≥95分） 

8.健康教育合格率90%（合格分≥85分） 

9.病人满意率≥  97.21 % 

10.“三基”理论（含中西医内容）考试合格率92.96%  （合格分80分） 

11.西医护理技术操作合格率100%  （合格分90分） 

12.中医护理操作合格率≥100%  （合格分90分）

 13.护士长夜查房质量合格率100%  （合格分90分） 

14.CPR培训考核合格率100%  （合格分90分） 

15.急救物品质量100%  （合格分≥95分） 

16.医疗器械消毒灭菌合格率100%  （合格分≥95分）

 17.择期手术术前、术后访视率≥86.48%   

18.一人一针一管一用一灭菌执行率100%  （合格分≥95分）

19.年护理责任事故发生率次数0 

20.年院压疮发生次数 12例，均有备案 。

21.中医护理文件书写合格率≥100%  （合格分≥80分） 

22.每科室开展中医护理技术4项以上。

23.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训≥35学时 

七.积极配合医院做好其它工作 

护理部组织全院护理人员，积极配合医院完成了“爱婴医院”的复评工作及开展“三好一满意”活动，各科室认真组织学习“党的群众路线”等有关文件，参加医院组织的各种学习活动。

在工作中，强化护士的职业道德行为，做到尽职尽责，为病人提供温馨的护理服务。

八.不足之处 

1.护理质量管理目标年达标率及部份项目不达标，护理质量“跟踪法”未能如实实施。

2.发生院内压疮12例，主要原因是护理人员、特别是手术室护理人员对压疮的发生及危害认识不足。

3.护理责任包干制落实仍欠到位，个别科室功能制护理仍较明显。

 4.下半年电子护理病历的应用，系统的不稳定性及繁锁性，使护理文书书写的规范性、及时性受到明显的影响。

5.护理人员外出学习的机会较少，护理新业务，新技术的开发与掌握有待加强。

6.部份科室“QCC”活动没有认真开展，只有少数科室有成果上报，但内容也欠全面，未能按要求进入全区护理“QCC”竟赛活动。

7.在优质护理服务实施过程中，医院部份职工的观念转变不到位，缺乏对优质护理服务的理解和支持，医院的支持系统有待进一步完善。

 8.“服务之星”、“优秀护士”评选工作未能按时完成。

九、下一步工作 

1.修改完善护理质控各项质量检查与评价标准。

进一步落实护理质量“跟踪法”。

2.加强护理安全管理，强化质控护士、责任护士在护理安全管理中的职责，降低护理不良事件的发生率。

3.加强护理“QCC”手法的学习与培训。

4.完善护理电子病历书写制度及要求，加强护理人员护理电子病历书写能力的培训及各种表格填写的培训。

5.加强基础护理，不断完善、不断探索，努力将优质护理服务做实做细。