上海地铁事故分析报告.docx
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上海地铁事故分析报告
【中国经营网综合报道】上海地铁官方微博9月28日晚间在其官网公布了地铁10号线追尾事故的原因，经排查，事发当天设备突然失电致运营信号中断，员工采取人工调度行车方式时未严格执行规定。
28日晚8时，上海地铁10号线全线恢复通车。
伤者增至284人
据新华社电，截至28日上午9点，共有284人因地铁追尾事故到医院就诊检查。
目前，已有189人出院，住院和留院观察95人。
就诊检查人员中外籍人士7人，其中4人已出院，3名在院的为轻伤。
目前，在院人员伤情稳定，无危重伤员，无死亡人员。
据了解到，在伤员中有1名双胞胎孕妇，昨晚已经从上海市第九人民医院转至妇产科医院治疗。
到目前为止无明显不适，生命体征和专科体检均无异常情况。
1名6个月的孩子已于昨晚从曙光医院转至儿童医院，治疗完毕后现已返回家中。
上海市卫生局副局长瞿介明介绍说，新增加的13人是27日晚上7点之后自行从家中到医院就诊检查的，经查均无大碍。
上海地铁追尾调查结果公布
据21世纪经济报道消息，9月28日，事故发生的第二天，上海地铁10号线的调查结
果公布。
不过，这只是上海地铁运营商的申通集团的自查结果。
不过，调查组对于事故最终原因的官方结果尚未公布。
当日下午公布的调查结果认为，这起事故起因于当天设备失电，致使运营信号中断，地铁10号线行车作业人员即采取人工调度行车方式，但是有关人员未能严格执行相关管理规定，导致事故发生。
另外，上海地铁称，申通集团已向本次事故调查组递交了10号线“9.27”事故中机车
技术数据、录音数据等原始记录，以及相关安全管理规章制度。
有关部门和单位已对地铁10号线相关运行设施安全性能进行了严格的检测分析。
在采取严格的安全控制措施，并进一步完善应急预案的前提下，可以采取限速运行方式，于28日8时恢复通行。
进一步调查结果明确后，将及时向社会各界公布，并将追究事故责任者。
而对于设备失电的具体情况以及人员操作中的具体失职行为，上海地铁官方并未公布。
此前饱受质疑的信号系统供应商卡斯柯信号有限公司，其到底是否应该承担责任也无具体说法。
目前，上海方面已经成立了由上海市安监局牵头的调查小组，由上海市建交委、交通港口局等部门以及独立第三方参加，据了解，此次参与调查的不少成员来自2009年上海地铁事故调查组。
2009年
一位接近事故调查组的人士表示调查“需要一些时间”，查阅相关资料发现，
的“12•22”冲撞事故官方调查结果是在事发24天之后公布的。
虽然这一最新进展中明晰了有关人员在人工调度行车方式阶段的失职行为，但是“设备
失电”导致“运营信号中断”的表述并未能厘清公众的疑惑，即为何信号失电。
同济大学铁道与城市轨道交通研究院副院长罗雁云介绍说，地铁供电根据功率大小、安全等级大小的不同分为动力线、控制用电、辅助设备供电、车辆用电几种。
控制通信信号系统的供电是控制用电。
一般而言，除了正常的供电之外，根据地铁规范要求，任意变电所必须有两路电源。
通信信号更是自带UPS供电电源，“就像蓄电池一样，作为应急电源来用，容量很小，大概可以供电半小时左右，以避免信号系统突然断电”，罗雁云说。
在两路电源供电，通信信号系统具有UPS供电电源的情况下，发生了什么情况导致必须切换人工调度目前仍不得而知，“地铁运行中人工调度一般不用，是一种非常模式，因为运行效率非常低”，一位地铁行业专家说。
9月27日上海地铁运营有限公司公布的信息显示，上海地铁10号线新天地站设备故障，交通大学至南京东路上下行采用电话闭塞方式，列车限速运行的时间为14:
10，两列车发生
追尾的时间为14:
51，中间长达41分钟。
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上海地铁公布上海地铁事故原因，事发当天设备突然失电致运营信号中断，员工采取人工调度行车方式时未严格执行规定。
“城市轨道交通和铁路一样都有故障导向安全的要求，在信号系统出故障后改人工调度。
在人工调度阶段发生故障应该说人为调度的操作失误是直接原因，按照规定在不能保障
安全的情况下应该停车。
”罗雁云分析。
但是信号设备故障率这么高，背后的原因也无法不被继续追问。
上述地铁行业专家认为信号设备故障频发除了追问具体供应商外，还应当拷问背后的制度因素，例如准入制度，第三方检测制度，而不能够完全靠企业自身来达到要求，“否则发生事故后的运动式排查不能够从根本上解决问题”。
引人关注的是，此次自查结论，并没有提及在此次事故中被广为质疑的卡斯柯。
据了解，此前，2009年上海地铁“12•22”冲撞事故中，事故责任单位卡斯柯信号公司，对本次事故造成的车辆设施设备等直接损失承担责任。
9月27日晚上海市政府发布会上，上海申通地铁（6.17,-0.05,-0.80%）有限公司总裁俞光耀证实，为上海地铁10号线提供信号系统的是卡斯柯信号有限公司。
当天下午，上海申通地铁公司也曾发出一个初步分析结果，指出此次事故的原因是由于上海地铁10号线在实施CBTC基于无线通讯的信号控制系统）信号升级调试时，发生信息阻塞故障，致使后一列车重复使用前一列开往虹桥火车站列车的进路信号，最终致使两车追尾。
检察院介入
事故发生后，上海市政府即成立调查组，由上海市安监局牵头，上海市建交委、交通港口局等部门以及独立第三方专家参加。
目前第三方组成的调查组正在对当事司机和技术人员等进行调查，相关技术资料也被封存。
技术
目前，分为事故调查组和专家组两个部分，其中事故调查组下设综合组、管理组、组。
事故调查组组长为上海市安全监管局局长齐峻;常务副组长为上海市安全监管局副局长
沈伟忠;副组长有三人，包括上海市建设交通委副主任沈晓苏、上海市交通港口局副局长周淮、上海市总工会副主席杜仁伟。
成员则包括上海市监察局执法监察室主任陈士豪、上海市安全监管局监管二处处长张耀庭、上海市建设交通委综合交通处副处长朱建忠、上海市交通港口局安监处处长刘斌、上
海市公安局轨交总队副总队长程波。
尤其引人关注的是，在事故调查组中，上海市检察院反渎职侵权局局长杨恒进作为特邀成员加入了调查组，这或显示出调查的严肃性。
而专家组组长为原上海铁路局副总工程师刘瑞昌，成员包括原上海铁道大学电信系主任徐金祥;同济大学交通运输学院运输管理系主任徐瑞华;上海铁路城市轨道交通设计研究院通号所总工程师秦悦。
据本报了解，徐金祥、刘瑞昌等早前已经参加过2009年上海地铁事
故调查。
据一位接近事故调查组的人士表示，一般会查阅列车事故记录、视频监控图像、信号数据等等多方面相关资料，还会组织现场“复测”，约谈相关方，最终从运营、车辆、信号等方面进行分析得出结论。
有业内人士认为，调查组中官员较多，专业性人士相对较少。
设备失电原因未提及
据每日经济新闻消息，尽管初步结果称“设备断电致使信号中断”，但作为事故线路信号系统供应商的卡斯柯以及相关的中国通号集团、阿尔斯通公司皆保持沉默，依旧未作出正式回应。
9月27日，上海地铁运营方网站发布消息称，轨道交通10号线追尾事故是由信号系统
故障而引发。
而次日晚间，又公布消息称系当天设备突然失电致使信号中断，作业人员采用
但对于设备为何突然失电，是信号设
人工调度方式未能严格执行相关规定而导致事故发生。
备本身问题还是其他方面问题引起，并未提及。
上海骏丰律师事务所朱慧浩律师表示，根据《合同法》的规定，乘客购票乘车之时，客运合同关系便成立生效。
若在运输过程中，造成旅客的人身伤亡，申通集团应当承担由此产生的损害赔偿责任。
事故发生后，申通地铁董秘孙安对媒体称，轨交10号线由其大股东（申通集团）旗下另
一家子公司负责运营和维护，跟上市公司申通地铁没有直接关联，目前其仅运营地铁1号线。
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上海地铁公布上海地铁事故原因，事发当天设备突然失电致运营信号中断，员工采取人工调度行车方式时未严格执行规定。
昨日，上海地铁运营有限公司管理中心的内部人士证实，上海轨道交通10号线的运营
方系申通集团旗下的上海地铁第一运营有限公司（以下简称第一运营公司）。
第一运营公司负
责媒体沟通的工作人员表示，信号系统供应商卡斯柯是否存在问题或应当承担责任，现在还没有最后定论，对于确切的消息及官方的回复，一切以集团公司对外发布的消息为准，第一运营公司不方便发表看法。
申通集团宣传部门工作人员表示，所有关于地铁追尾事故新闻的发布，不管是事故的原因还是后续的追责，都由市政府新闻办发布消息，集团公司不对外发布相关消息。
卡斯柯断网拒绝采访
作为信号系统总承包方之一的卡斯柯是否逃脱干系，目前相关方并未给出明确结论。
与此同时，卡斯柯公司、其投资方中国通号集团以及阿尔斯通股份有限公司目前也皆保持沉默。
28日上午，再次来到位于上海天目中路的卡斯柯信号有限公司总部，该公司依然大门紧闭，一遍一遍地摁门铃，并隔着玻璃门大声提出采访请求，门内的员工视若不见、听而不闻，对到访的媒体记者一律置之不理。
连续两天在卡斯柯总部吃了闭门羹后，28日下午，又来到卡斯柯位于西藏北路的分公司，向公司前台表明来意后，接待人员称公司不接受任何采访，并称公司领导不在，都外出了。
此外，自27日晚间起，卡斯柯的官方网站便已无法通过浏览器打开。
另外，28日再次致电中国通号集团新闻发言人杨万智，其手机仍然处于关机状态。
而阿尔斯通的两位在华新闻联络人的座机也始终无人接听。
或涉中国中铁（3.04,-0.03,-0.98%）下属公司
据了解，上海地铁10号线牵降变供电系统安装工程，由中国中铁电气化局集团一公司承建。
中国中铁电气化局集团官方网站2009年8月9日的一则消息显示，电气化局集团一公司承建的上海地铁10号线牵降变系统安装工程于2008年12月1日进场，项目包含11个牵引、降压变电所，17个单纯降压变电所，4个跟随变电所的设备安装、高低压电缆和光缆的敷设及系统调试任务。
该消息还称，上海地铁10号线牵降变系统安装工程的工程进度和施工质量，赢得业主和监理单位的一致好评。
此前受高铁建设降速影响，中国中铁业绩已受影响。
其中报显示，公司今年上半年实现净利润24.87亿元，同比减少22.48%。
而其中报显示，有部分基金进行了减持。
其中嘉实300减持了65.19万股，而第二大股东HKSCCNOMINEESLIMITE则减持了392.61万股。
另外，根据香港交易所数据，黑石（Blackrock）于9月16日在场外及场内以每股1.85-1.874港元的价格，减持中国中铁1.65723亿股，套现约3.08亿港元，持股比例由此前7.36%减至3.42%。
信号供应商卡斯柯的发家史
据时代周报消息，9月27日，上海地铁10号线也发生了追尾事故。
事故发生之后，人们很快发现，9・27事故与两个月前的事故有一个惊人的相同之处，那就是信号调度系统的供应商，均出自同一家企业—卡斯柯信号有限公司。
矛头因此迅速指向这家国内颇有规模的信号供应商，通过梳理卡斯柯的发展轨迹，以及与其有着千丝万缕联系的体制内通信集团，初步还原国内地铁信号系统的使用和管理现状。
闻名于国内信号领域的卡斯柯，成立于1986年，是铁路系统第一家中外合资企业。
它与上海地铁的渊源，始于上世纪90年代。
1994年，卡斯柯与当时的外方母公司美国GRS现为ALSTOM一道，夺得上海地铁1号线信号系统ATC的合同大单。
这是当时国内第一个具备列车自动驾驶（ATO）功能的固定闭塞地铁信号系统。
起初，该项目因使用国外贷款而采用了国外设备，因此相应地，车辆等机电系统也采用了由国外公司提供的类似于“交钥匙”的承包建设模式，全线由美国进口引进。
但据卡斯柯公司的自我介绍，通过上海地铁1号线共三期工程的实施，卡斯柯已经完全掌握了基于固定闭塞技术的地铁信号系统。
从1997年初开始，卡斯柯公司参考上海地铁1号线ATS的系统结构和功能，仅用18个月的时间，就自主开发了有完全自主知识产权的ATS100系统，并声称，这是卡斯柯地铁信号系统国产化的起点。
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上海地铁公布上海地铁事故原因，事发当天设备突然失电致运营信号中断，员工采取人工调度行车方式时未严格执行规定。
值得一提的是，在一篇名为《卡斯柯公司地铁信号系统国产化报告》中，透露了上海地铁1号线的信号系统从进口转为国产的过程。
“由于ATS100的成功，在2001年上海地铁1号线北延伸升级改造时，上海地铁建设公司（现为上海申通地铁集团公司）决定使用卡斯柯公司的ATS10Q更换1995年从美国GRS进口的ATS系统，卡斯柯提供的新型ATS系统在2003年初投入使用，成为国内地铁线路中第一个全国产化的实用ATS系统。
”
由此可见卡斯柯对自主研发的ATS100的自信程度，以至于要全线更换掉原美国进口系
统。
自此，上海1号线成为卡斯柯公司的“代表作品”。
但令卡斯柯引以为豪的上海1号线同样有过事故前科。
早在2009年的12月，因卡斯柯公司提供的信号系统误发速度码，导致两列车侧面相撞，所幸司机及时制动，未造成伤亡。
尽管如此，卡斯柯仍然是上海地铁信号系统的“巨头”，公开资料显示，上海1、3、4、10号线以及明珠线二期工程，其信号系统都与卡斯柯签订了相应的合同，几乎占了上海地铁的半壁江山。
仅仅到2006年，卡斯柯公司地铁相关市场合同已占公司全年市场合同总额的一半，产生了大量利润。
不仅在上海如此，从该公司网站上公布的情况看，2000年之后，卡斯柯公司始终保持
着年均30%左右的增速。
其生产的信号系统遍布上海、大连、长春、天津、深圳、广州等多个城市的地铁线路，承揽或参与的已建、在建地铁信号项目达28项，其中仅京沪两地就占
20项，数量相当可观。
仅2009年上半年，卡斯柯在地铁市场先后签约深圳地铁二号线、五号线，广州六号线，北京地铁亦庄线、九号线、房山线等信号系统项目，合同总额超10亿元。
“从1993年开通的上海地铁一号线，到2004年开通的上海3号线、4号线;从2008年中国第一条基于无线通信的北京2号线CBTC言号系统，到中国第一条无人驾驶的北京机场
线信号系统，再到已于近期开通的上海10号线，卡斯柯在不懈地推进着轨道交通信号系统的国产化进程。
”2010年，《中国电子报》一篇宣传卡斯柯的报道，如此赞美了卡斯柯的成绩。
就在2011年4月，上海轨道交通建设表彰大会上，卡斯柯10号线项目部还获得2010
年度上海市重大工程优秀集体称号。
但地铁运营现状却不如卡斯柯所描述的那么乐观，就拿此次出事的上海10号线来说，
早在两个月前，就已有不良信号记录。
7月28日晚，高峰时段，本应开往航中路方向的上
海地铁10号线列车，突然逆行，反常地朝虹桥火车站方向开出。
事后究其原因，人们发现，卡斯柯信号系统的设计缺陷仍然是主要原因。
信号是列车运行的凭证，尽管投资额在整个工程中所占的比例低（通常在3%以下），但对于提高列车通过能力、提高运能、保证行车安全有着至关重要的作用。
舆论对卡斯柯的背景也颇有微词。
卡斯柯由中国铁路通信信号集团公司与阿尔斯通（中国）投资有限公司共同出资组建。
前
者为行业内央企，7年前，其脱离铁道部，纳入国资委管辖序列，但与铁道部仍有千丝万缕的联系。
有知情人士称，中国铁路通信信号集团公司掌握国内轨道建设的绝大部分资源，而在这其中，存在着一个不可忽略的企业，北京全路通信信号研究设计院（下简称“通号院”），它是中国通号旗下重要的全资子公司，承担着集团通信信号科研、勘测、设计等核心业务，该院最初由铁道部设立。
7•23温州动车事故的信号调度系统，包括电路监测维护软件正是由该院设计。
温州事故发生之后，全国铁路系统纷纷在7月27日收到文件，在涉及的上万公里高速铁路和城市轨交中，凡通号院设计研发的产品，都将面临排查和整改。
如果不发生7•23事故，按照原计划，中国铁路通信信号集团股份有限公司（以下称“通号股份”）注资13亿完全控股的这家公司，将会随着集团A股上市募资，进一步扩张业务版图。
据《21世纪经济报道》称，铁路业内人士都知道，这家通号院相当有来头，这里聚集着一干有权在铁路系统技术评审中发言的专家。
其商业模式是在政府资金支持下，既设计研究，又委托生产，然后在铁路系统内顺畅地销售产品。
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上海地铁公布上海地铁事故原因，事发当天设备突然失电致运营信号中断，员工采取人工调度行车方式时未严格执行规定。
而知情人士则透露，国内行业知名的和利时、北方交大微联、浙大网新
（4.07,-0.04,-0.97%）等信号系统公司，包括卡斯柯，都依附隶属于通号院，其中，卡斯柯所占的市场份额最大。
而国内地铁的信号系统招标，近年来也几乎被几大公司包揽。
在高铁契机出现后，通号院负责设计了高铁所需的信号调度系统，随着高铁事业的蒸蒸日上，京津沪广深等18个城市地铁轻轨通信信号工程，也由其总承包。
由此通号集团总资产从2007年48.5亿升至2009年102.2亿，年均增长28.2%。
主营业务收入从42亿元到79.4亿元，年增长23.6%。
在信号系统迅猛的国产化进程中，国务院与国家计划委员会的政策在其中起了很大的作用。
1999年和2001年，国务院办公厅转发原国家计划委员会《关于城市轨道交通设备国产化实施意见》（国办发〔1999〕20号）和《关于城市轨道交通设备国产化实施方案》（计产业
〔1999〕428号和计产业〔2001〕564号），提出要确保城市轨道交通车辆和机电设备平均国产化率不低于70%，其工作重点是车辆和信号系统，并确定了车辆和信号系统的定点生产企业。
接下来的2002年、2003年、2005年和2006年，几乎以一年一次的频率，分别在不同的文件中提出对城市轨道交通设备国产化的新要求。
尴尬的中国制造
尽管国家对地铁设备国产化率有明确的要求;尽管卡斯柯公司所编写的《城市轨道交通
信号系统ATS技术规范》，已被中国交通运输协会城轨交通委员会发布为行业推荐规范；尽
管卡斯柯拥有上述《技术规范》中所要求的、达到SIL2等级的列车监督控制系统，但仔细梳理国内各城市的地铁信号系统，我们会发现，全盘采用国产自主开发产品的地铁线路所占比例依然寥寥无几。
考虑。
但不可否认的是，国内的地铁信号系统承包模式正在悄悄地起着变化。
譬如广州，广州地铁一号线于1993年底正式开工，其建设模式与起初的上海一号线基本相同，对机电系统也是采用了由国外公司提供的类似于“交钥匙”的承包建设模式，全套
引进德国西门子技术，并在国内城市轨道建设中首次引入了国外咨询公司。
时至今日，据广州地铁内部员工称，地铁系统内人员仍公认西门子信号系统为所有线路中的最优。
正因如此，广州地铁线路当中，西门子信号系统也一直占较大比例。
而到了广州地铁二号线工程，则转变为通过招标选择了供电系统与信号系统的“项目管理服务PM，转为由国外企业承担项目管理，以外方为主导，通过控股合资企业引进部分技术，承担部分配套机箱机柜、电缆生产组装工艺；完成协助外方实现集成设计、安装调试、商务管理等服务；设备组装（机柜配线）。
再之后，随着政策的不断深入，到广州三号线筹划时，已变成由国内企业为主导的信号管理了。
通过具有国产化资质及产品研发、生产能力的系统集成商，以牵头和项目总包方式参与项目管理，并与国外技术方签订了国产化合作协议，引进部分国外技术，参与设计、安装调试、商务管理工作。
上文所述的卡斯柯、浙大网新、北京和利时等，就是负责该项目的管理。
这间接印证了上文所述的，国内地铁的信号系统招标，近年来几乎被几大公司包揽的事实。
尽管如此，通过整理公开信息可见，广州地铁集团仍然倾向于青睐国外的信号系统。
针对网络上炒得沸沸扬扬的，称广州六号线同样采用卡斯特产品的消息，广州地铁方面在
9•27当天晚上向媒体紧急透露，称6号线的信号系统由卡斯柯信号和阿尔斯通交通、中铁电化局三方联合体提供，其中信号系统核心关键设备由阿尔斯通交通提供。
一份广州《城市轨道交通基于通信的列车控制系统（CBTC）研发项目》的招标书中，也对
技术评审均作出了十分详细的要求。
但另一方面，《21世纪经济报道》也指出过，通号院和通号集团的专家或其紧密合作者，在一些技术评审会商中亦掌握一定话语权。
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上海地铁公布上海地铁事故原因，事发当天设备突然失电致运营信号中断，员工采取人工调度行车方式时未严格执行规定。
强调高国产化率，基于国外技术改造的“自主研发”，实际上是各技术的融合体。
同时，还有央企信号系统公司在行业内实行垄断，这种种因素无疑催生了尴尬的畸形的中国制造，连地铁建设方都对其望而却步，只能另择其路。
卡斯柯式噩梦
上海10号线2010年才开通运营，一年后，跟随整个上海地铁的步伐，10号线又将信
号系统升级为CBTC即“基于无线通讯的信号控制系统”，由卡斯柯母公司阿尔斯通的产品“Urbalis888”成为这条线路的神经中枢。
目前地铁的主流信号系统共分为“基于模拟轨道电路的ATC系统”、“基于数字轨道电
路的ATC系统”以及“基于通信的列车运行控制系统（即CBTC）。
与依赖轨道定位的前二者不同，CBTC只需要通过无线信号传输来确定列车的位置以及
速度，不需要在轨道上安装设备，也不与牵引供电争轨道，并且定位准确度比原来大大地提高，更可以完全实现移动闭塞，即不再按区段距离来划出不大于300米的闭塞区，而是完全由计算机控制车间距离，大幅缩短列车运行间隔到90秒，即1分半的时间就能有一趟地铁开出。
升级改造后的北京二号线正是使用了CBTC系统，将行车间隔缩短为2分钟，使得地
铁的运量能够很好地提升。
尽管研发至今已有30年之久，但CBTC系统依然还有无法避免的缺陷。
据中铁第四勘察设计院集团有限公司高级工程师杜平的文章介绍，CBTC系统的列车定
位和移动授权依赖无线信息传输，如果某列车或地面某点发生无线通信中断或故障，就会失去对列车的定位，将对运营造成较大的影响，且故障处理将比原来的轨道电路系统复杂。
另外，CBTC系统采用的IEEE802.11系列的WLAN标准是一个开放的无线频段，该频段
不限制其他用户使用，用户较多时容易造成相互干扰，面对如今使用越来越频繁的WiFi网
络，这又是不小的挑战。
而列车从地面的一个AP切换到另一个AP时信息传输会有中断，也存在一定程度的丢包现象，即信号数据包无法被接收到。
据南京地铁运营分公司助理工程师冯丽娟所做的一项统计，采用西门子CBTC系统的南
京地铁二号线从2010年5月28日开通至12月，车载信号设备最常见的
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