儿科学院教案肺炎.docx

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儿科学院教案肺炎

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儿科学院教案肺炎

重庆医科大学儿科学院教案

2003年9月12日

第

（1）次课教学方法（大课）学时

（2）专业（七年制）班级（）

授课题目：

肺炎

本课目的：

重点：

肺炎病理生理、临床表现、治疗、特殊病原肺炎的临床特点

难点：

肺炎的病理生理改变

本次课程采用教具及电化器材：

多媒体

教学程序（教学内容详细安排、教学方法的具体应用及时间分配）

[概述]（2分钟）

定义

流行病学

[分类]（8分钟）

根据病理及X线分类

病因分类

病程分类

支气管肺炎

[概述]（1分钟）

[病因]（3分钟）

[病理]（3分钟）

[病理生理]（13分钟）（重点，难点）

[临床表现]（10分钟）（重点）

[并发症]：

（5分钟）

[辅助检查]（7分钟）

[诊断及鉴别诊断]（7分钟）

[治疗]（10分钟）（重点）

[预防]（1分钟）

[几种特殊病原的肺炎]（10分钟）

讲稿内容

备注

（参考文献、授课形式）

[概述]

1．定义：

由不同病原体和其他因素所引起的肺部炎症。

其共同的表现：

发热，咳嗽，气急，紫绀，肺部中细湿罗音。

2．肺炎是儿科的一种常见病，多见病，居各种住院病人的首位。

全国21个儿童医院统计占住院病人的1/3—1/2。

肺炎死亡率较高，WHO统计发展中国家小儿死亡原因首位。

小儿四防病之首（肺炎，腹泻，贫血，佝偻病）

[分类]

1.根据病理及X线分类：

支气管肺炎：

婴幼儿多见（由于婴幼儿缺乏抵抗力），也叫小叶性肺炎。

间质性肺炎：

婴幼儿多见

大叶性肺炎：

年长儿及成年人多见（由于其免疫功能增强，病灶可以局限）

2．病因分类，临床上最好的分类，可以指导临床治疗

细菌性肺炎（40%）

病毒性肺炎（40%）

支原体肺炎（15%）

衣原体肺炎

真菌性肺炎

其他肺炎

3．病程分类：

急性肺炎<1月，临床上多见，一般多为2—3周。

迁延性肺炎1—3月，慢性肺炎>3月,临床上治疗困难,注意寻找病原菌.

4．病情分类

轻症肺炎

重症肺炎

5．按住院48小时前后发生的肺炎分类

社区获得性肺炎

院内获得性肺炎

支气管肺炎

[概述]婴幼儿最常见（1分钟）

<1岁,占50%;3岁以内占80%，四季均可发病,冬季及气候骤变时多见,佝偻病,营养不良易引起重症及并发症。

[病因]

1.易感因素:

肺组织发育不全（婴幼儿的气管,支气管较成人狭窄,粘膜柔嫩,血管丰富;粘液腺分泌不足,气道较干燥,纤毛运动较差,总的来说,肺泡数量少,含气少,间质发育旺盛,血管丰富,故容易感染.

免疫功能低下,非特异性免疫（咳嗽反射弱，纤毛摆动力差）；特异性免疫（特别是SIgA低造成局部抗感染能力低下）

2.病原体

细菌肺炎链球菌最为多见，葡萄球菌也较常见（凝固酶阳性金黄色葡萄球菌易引起重症肺炎），由于近年来抗生素大量应用，Gˉ杆菌感染率上升（B型流感杆菌，肺炎克雷伯氏杆菌，绿脓杆菌等）

病毒RSV，ADV，流感病毒，副流感病毒

肺炎支原体，衣原体

3.诱因：

气候突变，护理不当，通风不良

某些疾病因素（先天性心脏病，佝偻病，营养不良，急性传染病）

[病理]（3分钟）

肺组织充血，水肿，炎性细胞侵润；光镜下可见肺泡壁水肿，肺泡毛细血管充血，肺泡内充满中性粒细胞，红细胞，纤维渗出物及细菌。

渗出物可以沿肺泡间孔向周围组织蔓延，形成点片状病变。

细菌感染以肺泡炎症为主，而肺间质病变轻微.

病毒感染以肺间质炎症为主，而肺泡病变轻微。

[病理生理]（15分钟）（重点，难点）

肺炎的感染途径：

主要是呼吸道

肺炎的病理生理特点：

低氧血症，CO2储留，毒血症；若肺炎病变严重，三大病理生理改变得不到改变，可以累及到其他重要脏器，，引起其他脏器功能障碍和代谢紊乱。

如：

循环系统，神经系统，消化系统，呼吸系统，水电解质酸碱失衡。

（具体见多媒体图）

[临床表现]（10分钟）（重点）

一般为急性起病，早期有上感表现。

1.一般肺炎的表现

（1）发热：

一般为不规则发热，少数呈弛张热，稽留热。

一般热程为3—5天，ADV轻症为7—10天，重症可达2—3周，

小婴儿可不发热，甚至体温不升。

（2）咳嗽：

轻重不一，早期为干咳，以后为湿性咳嗽，小儿可闻及痰响，大儿童可咯

痰，小婴儿由于咳嗽反射弱，表现为呛奶，口吐白沫。

（3）气促：

呼吸频率增快，严重时呼吸辅助肌参与，出现三凹征，点头呼吸，鼻翼

扇动。

（4）紫绀：

当还原血红蛋白>50g/L，紫绀的部位：

口唇，鼻唇沟，面色，甲床。

（5）肺部中细湿罗音，以吸气末肺底明显，严重时为两肺满布中细湿罗音。

（6）其他：

精神萎糜或烦躁，食欲减退，轻度消化系统症状（如：

呕吐，腹泻等）

一般病程为1—2周，恢复顺序发热----气急紫绀---肺部体征----咳嗽

2.重症肺炎的表现

（1）循环系统：

中毒性心肌炎：

烦躁，多汗，面色苍白，心动过速，心律不齐，心音低顿，甚至可听见早搏，作心电图可见ST段压低，T波低平倒置

心力衰竭：

呼吸突然加快>60次/分；心率增快>180次/分；患儿烦躁不安，面色青灰，尿少，双下肢浮肿；心音低顿，奔马律；肝脏进行性肿大（短时间大于）

循环衰竭（休克）或DIC：

患儿表现皮肤苍白，出冷汗，四肢发凉甚至发绀，血压下降；DIC时可见皮肤消化道出血。

（2）神经系统：

患儿有脑水肿，中毒性脑病造成颅内压增高，表现为烦躁，嗜睡，严重时惊厥，昏迷，甚至脑疝。

（3）消化系统：

中毒性肠麻痹时出现肠鸣音消失，腹胀如鼓；消化道出血可见呕吐咖啡样物质，便血

（4）呼吸系统：

缺氧情况超过机体的代偿能力就出现呼吸衰竭

周围性：

以呼吸困难为主，并有辅助呼吸肌的参与。

中枢性：

表现为呼吸节律的改变，呼吸节律不齐，早期为潮式呼吸，晚期为抽泣样呼吸，双吸气，叹气样呼吸，呼吸暂停等。

[并发症]：

（5分钟）（重点）

在病原体毒力强时（金黄色葡萄球菌），全身中毒症状明显；在治疗过程中，呼吸困难突然加重，高热持续不退，或体温退而复升。

1.脓胸：

病变累及到一侧胸膜，体检发现患侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱或消失，严重时可发现气管偏移。

2.脓气胸：

胸膜边缘破裂并与肺泡或小气管相通，表现为烦躁不安，咳嗽剧烈，呼吸困难，体检叩诊为积液上方叩诊为鼓音，下方为浊音。

张力性气胸，形成活瓣，空气只出不进，需紧急处理。

3.肺大疱：

细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大，破裂而形成肺大疱。

体积小者，无症状，巨大者，有呼吸困难。

体检可无阳性发现，X线检查可见。

4.其他：

肺脓肿，肺气肿，败血症，肺不张，化脓性心包炎。

[辅助检查]（10分钟）

线检查：

双肺中下野，中内带可见大小不一的斑片状，片絮状阴影，严重时可融合成大片状，有时可见肺气肿，肺不张。

2.外周血检查：

（1）血常规：

细菌感染时WBC↑，N↑，严重感染时可见WBC正常或↓，但N↑，并可见中毒颗粒，核左移。

病毒感染时WBC正常或↓，L↑。

（2）四唑氮蓝试验（NBT）细菌感染>10%，病毒感染<10%

3.病原学检查：

（1）细菌培养和涂片，可以用痰液，气管吸出物，胸腔穿刺液，肺活检组织，血液等。

最好在抗生素使用前。

以前用咽拭子，气管插管吸出物，纤支镜取出物。

（2）病毒病毒特异性抗原，快速检测IgM抗体，急性期，恢复期检测IgG，病毒分离。

（3）其他肺炎支原体培养或IgM抗体

4.血气分析PHPaO2SaO2PaCO2HCO3ˉ

Ⅰ型呼衰，Ⅱ型呼衰

[诊断及鉴别诊断]（10分钟）（重点）

1.诊断：

有典型肺炎的五大表现；若表现不典型，靠X线表现。

注意新生儿，早产儿可以无发热，无咳嗽，肺部无罗音，表现为呛奶，口吐白沫，呼吸不规则或呼吸暂停。

注意：

（1）根据全身中毒症状，缺氧的程度，有无呼吸衰竭，中毒性脑病，中毒性肠麻痹，心力衰竭，循环衰竭等，判断肺炎的程度。

（2）有无并发症，早发现，早治疗。

（3）有条件尽早作出病原学诊断。

2.鉴别诊断：

（1）支气管炎：

可以有发热，咳嗽，肺部有中粗湿罗音；但肺炎呼吸困难，青紫明显，典型肺部有固定的中细湿罗音，及X线。

（2）支气管异物：

有咳嗽，甚至呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音，继发感染可出现发热，但其病史有异物吸入史，明显的刺激性呛咳，胸透时纵隔摆动（吸气时向患侧，呼气时向健侧），胸片可见患侧肺不张，肺气肿。

（3）肺结核：

婴幼儿肺结核的表现与支气管肺炎相似，五大表现，但根据结核接触史，结核菌素试验以及X线表现。

[治疗]（15分钟）（重点）

1.一般治疗：

⑴加强护理：

保持室内空气流通，新鲜，温度（18--20℃），湿度（55—60%），

充分营养（食物富含蛋白质，维生素）经常，翻身拍背。

⑵保持呼吸道通畅：

进行超生雾化，可以湿化气道，痰液变稀薄容易排出。

而且还可以局部给药。

（如：

抗生素，激素，α―抗糜蛋白酶等）。

⑶液体疗法：

病情严重，患儿不能进食，补充生理需要量60—80ml/Kg，

张力为1/4—1/5张液体，有营养不良的液体量减少1/3。

若患儿有腹泻脱水可按脱水程度进行补充，但液体量减少1/3。

⑷支持治疗：

对于重症肺炎，贫血，营养不良，肺炎迁延不愈，可予全血，

血浆，白蛋白，IVIG等。

2.控制感染

病毒：

目前无特效的抗病毒药物。

病毒唑，10mg/day,可肌注，静脉注射或雾化吸入。

干扰素，聚肌胞，乳清夜

细菌：

抗生素原则：

根据病原菌选用敏感药物；早期用药；联合用药；

选用易渗入下呼吸道的药物；足量，足疗程，重症宜静脉给药。

青霉素类，头孢类，（一代对G+球菌，三代对G-杆菌，二代两

者兼顾），大环内酯类。

而氨基糖甙类，喹诺酮类在小儿时期一

般不应用。

疗程：

普通细菌：

体温正常后5—7天或临床症状消失后3天。

金黄色葡萄球菌：

体温正常后2—3周。

肺炎支原体：

2—3周。

换药指征：

应用3--5天无效，考虑换药。

3.对症处理：

（1）.给氧：

鼻导管吸氧深度2—3cm氧流量婴儿—1L/min,幼儿

1—min,儿童—2L/min

氧浓度=21+4ⅹ氧流量

一般小于40%，由于小婴儿鼻腔狭窄，吸氧效果不好。

面罩吸氧婴幼儿2—4L/min年长儿3—4L/min

头罩吸氧缺氧明显氧流量3—6L/min

持续性，低流量吸氧。

（2）退热镇静：

高热时可以物理降温，药物降物；烦躁时可予镇静（水

合氯醛，冬眠灵，非那根，鲁米那等）

（3）止咳平喘：

咳嗽是一种保护性反射，一般咳嗽可不给药。

咳嗽剧烈影响小儿睡眠,可予甘草合剂等,祛痰药:

必嗽平,化痰片,

沐舒坦;喘憋剧烈时,可予平喘药（氨茶碱）,短期内应用激素.

（4）心力衰竭:

镇静,吸氧

强心剂:

快速的毛地黄制剂,如:

毒毛旋花子甙K,西地兰

注意不能同时应用钙剂.

利尿剂,血管活性药物（酚妥拉明,血管紧张素酶抑制剂）

（5）中毒性脑病：

镇静，止痉安定，鲁米那

减轻脑水肿20%甘露醇复方甘油

激素（降低脑血管通透性）

（6）中毒性脑病：

安肛管排气酚妥拉明

（7）中毒性心肌炎：

大剂量VitC，能量合剂，果糖

4.治疗并发症：

脓胸，脓气胸：

可胸穿，必要时闭室引流。

张力性气胸需紧急排气。

[预防]（1分钟）

注意营养，精心护理，避免受凉，避免接触呼吸道感染的患者。

几种特殊病原的肺炎

[金黄色葡萄球菌肺炎]

1.病因：

（重点）其毒力强，分泌多种毒素（如：

溶血素，杀白细胞素，血浆凝固酶，透明质酸酶，去氧核糖核酸酶等）

感染途径：

大多数由呼吸道，少数为血源途径

易感人群：

新生儿，小婴儿

2.病理：

肺浸润，以出血性坏死及多法性小脓肿为特征。

脓肿物中有金黄色葡萄球菌，白细胞，红细胞，坏死的组织碎片。

脓肿靠近胸膜形成脓胸；如与支气管相通造成脓气胸；若有活瓣形成，可造成张力性气胸；若在细支气管形成活瓣，空气只出不进，造成肺大疱；肺门处肺泡破裂，气体支气管周围组织入纵隔，形成纵隔气肿，向上形成颈部皮下气肿。

3.临床特点：

（重点）

（1）起病急骤，发展迅速

（2）全身中毒症状重，常成弛张热，烦躁，嗜睡，青紫，伴有厌食，呕吐，腹胀等，严重时出现休克。

（3）易发生并发症，尤其是胸腔内并发症。

（4）肺部体征出现早，开始与支气管肺炎相同，一旦出现胸内并发症有相应的体征。

（5）X线早期为斑点，片絮影，以后短时间出现肺脓肿，肺大疱，脓胸及纵隔气肿的表现。

（6）部分病人出现猩红热样，麻疹样皮疹。

一般抗生素无效，可用耐酶的半合成青霉素，无效时用万古霉素。

[腺病毒肺炎]

1.病因：

腺病毒3，7，11，21型，特别是3，7型。

2.病理；主要为支气管炎，肺泡间质炎，严重时病灶发生融合形成大片实变区，肺泡壁充血，水肿，炎性细胞浸润，气管，支气管广泛的坏死，坏死物，炎性渗出物堵塞管腔。

3.临床特点：

（重点）冬春季多见，北方多，且病情重。

（1）年龄6月—2岁小儿多见

（2）起病急，早期为上感表现，1—2天后体温升至39--40℃，呈稽留热，持续时间长，轻症7—10天，重症2—3周体温下降，大多数病人体温骤降。

（3）全身中毒症状早，神经系统：

神萎，嗜睡，烦躁，甚至出现中毒性脑病，心血管系统：

心率增快，心音低顿，心衰，消化系统：

腹泻，呕吐等。

（4）呼吸系统症状出现早，体征出现晚，病程3—5天左右。

部分病人出现胸腔积液。

（5）X线；肺上有大小不等的片状阴影，有时可见融合病灶，大多数有肺气肿。

无特殊治疗，有自限病程，2周左右。

[毛细支气管炎]

1.病因：

大多数由RSV，少数由ADV，流感病毒，副流感病毒，一般不由细菌引起，只可能继发细菌感染。

2.病理：

毛细支气管管腔内上皮细胞坏死脱落，粘膜肿胀，粘膜下水肿，有炎性细胞浸润，管腔内炎性分泌物潴留，使管腔更加狭窄。

3.临床表现：

（重点）

（1）年龄<2岁，尤其2—6月的小婴儿，季节：

冬春季。

（2）起病急，上感后2—3天，出现下呼吸道阻塞的表现。

（3）呼吸系统：

呼吸性呼吸困难，可出现阵发性喘憋，听诊呼气延长，两肺满布哮鸣音。

（4）心血管系统：

心率增快，严重时少数发生心功不全。

（5）全身中毒症状轻，一般不发热，与呼吸道症状不平衡。

（6）病程1周左右，1周不愈可能继发细菌感染。

（7）X线：

肺纹理增粗，梗阻性肺气肿。

（8）治疗中强调肾上腺皮质激素的应用。

[支原体肺炎]

1.病因：

肺炎支原体

2.病理：

支气管，毛细支气管，肺间质炎症；光镜下可见管壁间质充血，水肿，有炎性细胞浸润，管腔内有脱落的上皮细胞，白细胞。

3.临床特点：

（重点）

（1）年龄儿童，青少年多见，一年四季均可发病，以春秋季多见。

（2）起病大多数较缓慢，有发热，热型不定，持续1—2周。

（3）咳嗽剧烈，初为干咳，以后出现顽固性剧烈咳嗽，有时可似类百日咳样咳嗽，可咳出痰或痰中带血。

（4）肺部体征不明显，与发热，严重的咳嗽不平衡。

（5）部分病人有并发症：

胸腔积液，心肌炎，心包炎，脑炎，各型皮疹，自身免疫性贫血等。

（6）X线明显，出现早，呈网状结节影，具有游走性，X线消散晚，大约4周左右。

（7）治疗：

大环内酯类抗生素。

大多数病程2—4周