儿科学院教案肺炎.docx
《儿科学院教案肺炎.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《儿科学院教案肺炎.docx(16页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
![儿科学院教案肺炎.docx](https://file1.bdocx.com/fileroot1/2022-11/28/41911896-d182-4c02-bfbf-52b58c858e48/41911896-d182-4c02-bfbf-52b58c858e481.gif)
儿科学院教案肺炎
标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
儿科学院教案肺炎
重庆医科大学儿科学院教案
2003年9月12日
第
(1)次课教学方法(大课)学时
(2)专业(七年制)班级()
授课题目:
肺炎
本课目的:
重点:
肺炎病理生理、临床表现、治疗、特殊病原肺炎的临床特点
难点:
肺炎的病理生理改变
本次课程采用教具及电化器材:
多媒体
教学程序(教学内容详细安排、教学方法的具体应用及时间分配)
[概述](2分钟)
定义
流行病学
[分类](8分钟)
根据病理及X线分类
病因分类
病程分类
支气管肺炎
[概述](1分钟)
[病因](3分钟)
[病理](3分钟)
[病理生理](13分钟)(重点,难点)
[临床表现](10分钟)(重点)
[并发症]:
(5分钟)
[辅助检查](7分钟)
[诊断及鉴别诊断](7分钟)
[治疗](10分钟)(重点)
[预防](1分钟)
[几种特殊病原的肺炎](10分钟)
讲稿内容
备注
(参考文献、授课形式)
[概述]
1.定义:
由不同病原体和其他因素所引起的肺部炎症。
其共同的表现:
发热,咳嗽,气急,紫绀,肺部中细湿罗音。
2.肺炎是儿科的一种常见病,多见病,居各种住院病人的首位。
全国21个儿童医院统计占住院病人的1/3—1/2。
肺炎死亡率较高,WHO统计发展中国家小儿死亡原因首位。
小儿四防病之首(肺炎,腹泻,贫血,佝偻病)
[分类]
1.根据病理及X线分类:
支气管肺炎:
婴幼儿多见(由于婴幼儿缺乏抵抗力),也叫小叶性肺炎。
间质性肺炎:
婴幼儿多见
大叶性肺炎:
年长儿及成年人多见(由于其免疫功能增强,病灶可以局限)
2.病因分类,临床上最好的分类,可以指导临床治疗
细菌性肺炎(40%)
病毒性肺炎(40%)
支原体肺炎(15%)
衣原体肺炎
真菌性肺炎
其他肺炎
3.病程分类:
急性肺炎<1月,临床上多见,一般多为2—3周。
迁延性肺炎1—3月,慢性肺炎>3月,临床上治疗困难,注意寻找病原菌.
4.病情分类
轻症肺炎
重症肺炎
5.按住院48小时前后发生的肺炎分类
社区获得性肺炎
院内获得性肺炎
支气管肺炎
[概述]婴幼儿最常见(1分钟)
<1岁,占50%;3岁以内占80%,四季均可发病,冬季及气候骤变时多见,佝偻病,营养不良易引起重症及并发症。
[病因]
1.易感因素:
肺组织发育不全(婴幼儿的气管,支气管较成人狭窄,粘膜柔嫩,血管丰富;粘液腺分泌不足,气道较干燥,纤毛运动较差,总的来说,肺泡数量少,含气少,间质发育旺盛,血管丰富,故容易感染.
免疫功能低下,非特异性免疫(咳嗽反射弱,纤毛摆动力差);特异性免疫(特别是SIgA低造成局部抗感染能力低下)
2.病原体
细菌肺炎链球菌最为多见,葡萄球菌也较常见(凝固酶阳性金黄色葡萄球菌易引起重症肺炎),由于近年来抗生素大量应用,Gˉ杆菌感染率上升(B型流感杆菌,肺炎克雷伯氏杆菌,绿脓杆菌等)
病毒RSV,ADV,流感病毒,副流感病毒
肺炎支原体,衣原体
3.诱因:
气候突变,护理不当,通风不良
某些疾病因素(先天性心脏病,佝偻病,营养不良,急性传染病)
[病理](3分钟)
肺组织充血,水肿,炎性细胞侵润;光镜下可见肺泡壁水肿,肺泡毛细血管充血,肺泡内充满中性粒细胞,红细胞,纤维渗出物及细菌。
渗出物可以沿肺泡间孔向周围组织蔓延,形成点片状病变。
细菌感染以肺泡炎症为主,而肺间质病变轻微.
病毒感染以肺间质炎症为主,而肺泡病变轻微。
[病理生理](15分钟)(重点,难点)
肺炎的感染途径:
主要是呼吸道
肺炎的病理生理特点:
低氧血症,CO2储留,毒血症;若肺炎病变严重,三大病理生理改变得不到改变,可以累及到其他重要脏器,,引起其他脏器功能障碍和代谢紊乱。
如:
循环系统,神经系统,消化系统,呼吸系统,水电解质酸碱失衡。
(具体见多媒体图)
[临床表现](10分钟)(重点)
一般为急性起病,早期有上感表现。
1.一般肺炎的表现
(1)发热:
一般为不规则发热,少数呈弛张热,稽留热。
一般热程为3—5天,ADV轻症为7—10天,重症可达2—3周,
小婴儿可不发热,甚至体温不升。
(2)咳嗽:
轻重不一,早期为干咳,以后为湿性咳嗽,小儿可闻及痰响,大儿童可咯
痰,小婴儿由于咳嗽反射弱,表现为呛奶,口吐白沫。
(3)气促:
呼吸频率增快,严重时呼吸辅助肌参与,出现三凹征,点头呼吸,鼻翼
扇动。
(4)紫绀:
当还原血红蛋白>50g/L,紫绀的部位:
口唇,鼻唇沟,面色,甲床。
(5)肺部中细湿罗音,以吸气末肺底明显,严重时为两肺满布中细湿罗音。
(6)其他:
精神萎糜或烦躁,食欲减退,轻度消化系统症状(如:
呕吐,腹泻等)
一般病程为1—2周,恢复顺序发热----气急紫绀---肺部体征----咳嗽
2.重症肺炎的表现
(1)循环系统:
中毒性心肌炎:
烦躁,多汗,面色苍白,心动过速,心律不齐,心音低顿,甚至可听见早搏,作心电图可见ST段压低,T波低平倒置
心力衰竭:
呼吸突然加快>60次/分;心率增快>180次/分;患儿烦躁不安,面色青灰,尿少,双下肢浮肿;心音低顿,奔马律;肝脏进行性肿大(短时间大于)
循环衰竭(休克)或DIC:
患儿表现皮肤苍白,出冷汗,四肢发凉甚至发绀,血压下降;DIC时可见皮肤消化道出血。
(2)神经系统:
患儿有脑水肿,中毒性脑病造成颅内压增高,表现为烦躁,嗜睡,严重时惊厥,昏迷,甚至脑疝。
(3)消化系统:
中毒性肠麻痹时出现肠鸣音消失,腹胀如鼓;消化道出血可见呕吐咖啡样物质,便血
(4)呼吸系统:
缺氧情况超过机体的代偿能力就出现呼吸衰竭
周围性:
以呼吸困难为主,并有辅助呼吸肌的参与。
中枢性:
表现为呼吸节律的改变,呼吸节律不齐,早期为潮式呼吸,晚期为抽泣样呼吸,双吸气,叹气样呼吸,呼吸暂停等。
[并发症]:
(5分钟)(重点)
在病原体毒力强时(金黄色葡萄球菌),全身中毒症状明显;在治疗过程中,呼吸困难突然加重,高热持续不退,或体温退而复升。
1.脓胸:
病变累及到一侧胸膜,体检发现患侧胸廓饱满,呼吸动度减弱,语颤减弱,叩诊为浊音,听诊呼吸音减弱或消失,严重时可发现气管偏移。
2.脓气胸:
胸膜边缘破裂并与肺泡或小气管相通,表现为烦躁不安,咳嗽剧烈,呼吸困难,体检叩诊为积液上方叩诊为鼓音,下方为浊音。
张力性气胸,形成活瓣,空气只出不进,需紧急处理。
3.肺大疱:
细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱。
体积小者,无症状,巨大者,有呼吸困难。
体检可无阳性发现,X线检查可见。
4.其他:
肺脓肿,肺气肿,败血症,肺不张,化脓性心包炎。
[辅助检查](10分钟)
线检查:
双肺中下野,中内带可见大小不一的斑片状,片絮状阴影,严重时可融合成大片状,有时可见肺气肿,肺不张。
2.外周血检查:
(1)血常规:
细菌感染时WBC↑,N↑,严重感染时可见WBC正常或↓,但N↑,并可见中毒颗粒,核左移。
病毒感染时WBC正常或↓,L↑。
(2)四唑氮蓝试验(NBT)细菌感染>10%,病毒感染<10%
3.病原学检查:
(1)细菌培养和涂片,可以用痰液,气管吸出物,胸腔穿刺液,肺活检组织,血液等。
最好在抗生素使用前。
以前用咽拭子,气管插管吸出物,纤支镜取出物。
(2)病毒病毒特异性抗原,快速检测IgM抗体,急性期,恢复期检测IgG,病毒分离。
(3)其他肺炎支原体培养或IgM抗体
4.血气分析PHPaO2SaO2PaCO2HCO3ˉ
Ⅰ型呼衰,Ⅱ型呼衰
[诊断及鉴别诊断](10分钟)(重点)
1.诊断:
有典型肺炎的五大表现;若表现不典型,靠X线表现。
注意新生儿,早产儿可以无发热,无咳嗽,肺部无罗音,表现为呛奶,口吐白沫,呼吸不规则或呼吸暂停。
注意:
(1)根据全身中毒症状,缺氧的程度,有无呼吸衰竭,中毒性脑病,中毒性肠麻痹,心力衰竭,循环衰竭等,判断肺炎的程度。
(2)有无并发症,早发现,早治疗。
(3)有条件尽早作出病原学诊断。
2.鉴别诊断:
(1)支气管炎:
可以有发热,咳嗽,肺部有中粗湿罗音;但肺炎呼吸困难,青紫明显,典型肺部有固定的中细湿罗音,及X线。
(2)支气管异物:
有咳嗽,甚至呼吸困难,肺部可闻及哮鸣音,继发感染可出现发热,但其病史有异物吸入史,明显的刺激性呛咳,胸透时纵隔摆动(吸气时向患侧,呼气时向健侧),胸片可见患侧肺不张,肺气肿。
(3)肺结核:
婴幼儿肺结核的表现与支气管肺炎相似,五大表现,但根据结核接触史,结核菌素试验以及X线表现。
[治疗](15分钟)(重点)
1.一般治疗:
⑴加强护理:
保持室内空气流通,新鲜,温度(18--20℃),湿度(55—60%),
充分营养(食物富含蛋白质,维生素)经常,翻身拍背。
⑵保持呼吸道通畅:
进行超生雾化,可以湿化气道,痰液变稀薄容易排出。
而且还可以局部给药。
(如:
抗生素,激素,α―抗糜蛋白酶等)。
⑶液体疗法:
病情严重,患儿不能进食,补充生理需要量60—80ml/Kg,
张力为1/4—1/5张液体,有营养不良的液体量减少1/3。
若患儿有腹泻脱水可按脱水程度进行补充,但液体量减少1/3。
⑷支持治疗:
对于重症肺炎,贫血,营养不良,肺炎迁延不愈,可予全血,
血浆,白蛋白,IVIG等。
2.控制感染
病毒:
目前无特效的抗病毒药物。
病毒唑,10mg/day,可肌注,静脉注射或雾化吸入。
干扰素,聚肌胞,乳清夜
细菌:
抗生素原则:
根据病原菌选用敏感药物;早期用药;联合用药;
选用易渗入下呼吸道的药物;足量,足疗程,重症宜静脉给药。
青霉素类,头孢类,(一代对G+球菌,三代对G-杆菌,二代两
者兼顾),大环内酯类。
而氨基糖甙类,喹诺酮类在小儿时期一
般不应用。
疗程:
普通细菌:
体温正常后5—7天或临床症状消失后3天。
金黄色葡萄球菌:
体温正常后2—3周。
肺炎支原体:
2—3周。
换药指征:
应用3--5天无效,考虑换药。
3.对症处理:
(1).给氧:
鼻导管吸氧深度2—3cm氧流量婴儿—1L/min,幼儿
1—min,儿童—2L/min
氧浓度=21+4ⅹ氧流量
一般小于40%,由于小婴儿鼻腔狭窄,吸氧效果不好。
面罩吸氧婴幼儿2—4L/min年长儿3—4L/min
头罩吸氧缺氧明显氧流量3—6L/min
持续性,低流量吸氧。
(2)退热镇静:
高热时可以物理降温,药物降物;烦躁时可予镇静(水
合氯醛,冬眠灵,非那根,鲁米那等)
(3)止咳平喘:
咳嗽是一种保护性反射,一般咳嗽可不给药。
咳嗽剧烈影响小儿睡眠,可予甘草合剂等,祛痰药:
必嗽平,化痰片,
沐舒坦;喘憋剧烈时,可予平喘药(氨茶碱),短期内应用激素.
(4)心力衰竭:
镇静,吸氧
强心剂:
快速的毛地黄制剂,如:
毒毛旋花子甙K,西地兰
注意不能同时应用钙剂.
利尿剂,血管活性药物(酚妥拉明,血管紧张素酶抑制剂)
(5)中毒性脑病:
镇静,止痉安定,鲁米那
减轻脑水肿20%甘露醇复方甘油
激素(降低脑血管通透性)
(6)中毒性脑病:
安肛管排气酚妥拉明
(7)中毒性心肌炎:
大剂量VitC,能量合剂,果糖
4.治疗并发症:
脓胸,脓气胸:
可胸穿,必要时闭室引流。
张力性气胸需紧急排气。
[预防](1分钟)
注意营养,精心护理,避免受凉,避免接触呼吸道感染的患者。
几种特殊病原的肺炎
[金黄色葡萄球菌肺炎]
1.病因:
(重点)其毒力强,分泌多种毒素(如:
溶血素,杀白细胞素,血浆凝固酶,透明质酸酶,去氧核糖核酸酶等)
感染途径:
大多数由呼吸道,少数为血源途径
易感人群:
新生儿,小婴儿
2.病理:
肺浸润,以出血性坏死及多法性小脓肿为特征。
脓肿物中有金黄色葡萄球菌,白细胞,红细胞,坏死的组织碎片。
脓肿靠近胸膜形成脓胸;如与支气管相通造成脓气胸;若有活瓣形成,可造成张力性气胸;若在细支气管形成活瓣,空气只出不进,造成肺大疱;肺门处肺泡破裂,气体支气管周围组织入纵隔,形成纵隔气肿,向上形成颈部皮下气肿。
3.临床特点:
(重点)
(1)起病急骤,发展迅速
(2)全身中毒症状重,常成弛张热,烦躁,嗜睡,青紫,伴有厌食,呕吐,腹胀等,严重时出现休克。
(3)易发生并发症,尤其是胸腔内并发症。
(4)肺部体征出现早,开始与支气管肺炎相同,一旦出现胸内并发症有相应的体征。
(5)X线早期为斑点,片絮影,以后短时间出现肺脓肿,肺大疱,脓胸及纵隔气肿的表现。
(6)部分病人出现猩红热样,麻疹样皮疹。
一般抗生素无效,可用耐酶的半合成青霉素,无效时用万古霉素。
[腺病毒肺炎]
1.病因:
腺病毒3,7,11,21型,特别是3,7型。
2.病理;主要为支气管炎,肺泡间质炎,严重时病灶发生融合形成大片实变区,肺泡壁充血,水肿,炎性细胞浸润,气管,支气管广泛的坏死,坏死物,炎性渗出物堵塞管腔。
3.临床特点:
(重点)冬春季多见,北方多,且病情重。
(1)年龄6月—2岁小儿多见
(2)起病急,早期为上感表现,1—2天后体温升至39--40℃,呈稽留热,持续时间长,轻症7—10天,重症2—3周体温下降,大多数病人体温骤降。
(3)全身中毒症状早,神经系统:
神萎,嗜睡,烦躁,甚至出现中毒性脑病,心血管系统:
心率增快,心音低顿,心衰,消化系统:
腹泻,呕吐等。
(4)呼吸系统症状出现早,体征出现晚,病程3—5天左右。
部分病人出现胸腔积液。
(5)X线;肺上有大小不等的片状阴影,有时可见融合病灶,大多数有肺气肿。
无特殊治疗,有自限病程,2周左右。
[毛细支气管炎]
1.病因:
大多数由RSV,少数由ADV,流感病毒,副流感病毒,一般不由细菌引起,只可能继发细菌感染。
2.病理:
毛细支气管管腔内上皮细胞坏死脱落,粘膜肿胀,粘膜下水肿,有炎性细胞浸润,管腔内炎性分泌物潴留,使管腔更加狭窄。
3.临床表现:
(重点)
(1)年龄<2岁,尤其2—6月的小婴儿,季节:
冬春季。
(2)起病急,上感后2—3天,出现下呼吸道阻塞的表现。
(3)呼吸系统:
呼吸性呼吸困难,可出现阵发性喘憋,听诊呼气延长,两肺满布哮鸣音。
(4)心血管系统:
心率增快,严重时少数发生心功不全。
(5)全身中毒症状轻,一般不发热,与呼吸道症状不平衡。
(6)病程1周左右,1周不愈可能继发细菌感染。
(7)X线:
肺纹理增粗,梗阻性肺气肿。
(8)治疗中强调肾上腺皮质激素的应用。
[支原体肺炎]
1.病因:
肺炎支原体
2.病理:
支气管,毛细支气管,肺间质炎症;光镜下可见管壁间质充血,水肿,有炎性细胞浸润,管腔内有脱落的上皮细胞,白细胞。
3.临床特点:
(重点)
(1)年龄儿童,青少年多见,一年四季均可发病,以春秋季多见。
(2)起病大多数较缓慢,有发热,热型不定,持续1—2周。
(3)咳嗽剧烈,初为干咳,以后出现顽固性剧烈咳嗽,有时可似类百日咳样咳嗽,可咳出痰或痰中带血。
(4)肺部体征不明显,与发热,严重的咳嗽不平衡。
(5)部分病人有并发症:
胸腔积液,心肌炎,心包炎,脑炎,各型皮疹,自身免疫性贫血等。
(6)X线明显,出现早,呈网状结节影,具有游走性,X线消散晚,大约4周左右。
(7)治疗:
大环内酯类抗生素。
大多数病程2—4周