疾病护理常规修改版.docx

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疾病护理常规修改版

常见疾病护理常规

（2015年12月修订）

目录

1.脑梗塞-------------------------------------------------1

2.脑出血-------------------------------------------------3

3.帕金森-------------------------------------------------5

4.癫痫---------------------------------------------------7

5.短暂性脑出血发作--------------------------------------10

6.高血压------------------------------------------------12

7.糖尿病------------------------------------------------14

8.冠心病------------------------------------------------16

9.慢性支气管炎------------------------------------------18

10.老年性便秘-------------------------------------------20

11.老年瘙痒症-------------------------------------------21

12.前列腺增生-------------------------------------------22

13.老年性痴呆-------------------------------------------24

14.老年抑郁症-------------------------------------------26

15.老年骨质疏松症---------------------------------------28

16.老年性痛风-------------------------------------------30

17.老年骨性关节病---------------------------------------32

18.老年性白内障-----------------------------------------34

19.临终关怀护理-----------------------------------------36

1.脑梗塞

一、概念：

脑梗塞是由于脑供血障碍使脑组织缺血缺氧，引起脑组织坏死、软化。

二、临床特点：

急性起病，可有意识障碍、偏瘫、失语等。

三、护理目标

（一）防止各种并发症的发生。

（二）患者和家属掌握语言、瘫痪肢体的康复锻炼。

四、护理问题

（一）身体移动障碍与神经肌肉受损有关。

（二）语言沟通障碍与脑血管意外引起的失语、面瘫等有关。

五、专科评估

（一）言语是否清楚，能否与人进行有效的交流。

（二）主观上对疾病的反应是焦虑、悲观，还是平静。

（三）日常活动是否受限。

六、护理措施

（一）执行内科一般护理常规.根据患者病情和生活自理能力,确定并实施分级护理.

（二）常规护理

1.心理护理多与病人进行有效的沟通，使其了解该病的发生、发展和预后的客观规律，主动配合治疗，树立战胜疾病的信心。

2.卧位平卧位，以增加脑部的血液供应。

3.定时翻身，防止压疮的发生。

4.饮食低脂、低盐、高蛋白、高维生素饮食。

（三）瘫痪肢体的护理

1.避免患肢受压，勿对患肢进行冷敷和热敷，以防冻伤和烫伤。

2.按摩患肢，促进血液循环，以防静脉血栓的发生。

3.根据病情发展的不同阶段施以相应的康复锻炼，减少后遗症。

（四）病情观察

1.观察血压的变化:

血压过高或过低都要通知医生，给予相应的处理。

2.观察病情的变化:

语言、大脑高级神经中枢活动、肢体功能等有无变化。

七、健康教育

（一）环境创造一个安静整洁、空气清新的环境，保证患者的身心能得到充分的休息。

（二）饮食指导

1.低脂、高蛋白、高维生素饮食。

2.戒烟酒。

（三）日常活动

1.劳逸结合，避免过度劳累。

2.做力所能及的事，增强其自我照顾能力。

（四）心理指导:

保持平静的心态，避免情绪激动，多与大家交流，减轻精神压力。

（五）医疗护理措施的配合

1.教会家属协助病人进行瘫痪肢体的康复，出院后坚持功能锻炼。

2.提醒病人避免诱发因素，控制血糖、血脂、血压，定期进行复查。

八、危重期的观察及处理

（一）观察

1.注意生命体征及瞳孔、意识的变化。

2.观察有无中枢性的高热。

3.观察有无上消化道出血和呃逆。

4.注意高颅压，防止脑疝。

（二）处理

1.绝对卧床休息，平卧位。

2.头置冰袋，降低脑代谢，保护脑细胞。

3.持续低流量吸氧。

4.保持呼吸道通畅，防止窒息，将头偏向一侧。

5.有上消化道出血者应给予止血药和胃粘膜保护药，并注意血压的变化。

6.留置尿管，注意尿量、尿色及性质的变化。

7.中枢性高热的病人可身下置冰毯、酒精擦浴物理降温。

8.按时快速输入脱水剂（20%的甘露醇），降低颅内压，防止脑疝。

2.脑出血

一、概念：

指非外伤性脑实质的出血。

约占全部脑卒中的20%～30% ，死亡率高，常见原因有高血压合并动脉硬化、先天性脑血管畸形、动脉瘤、血液病等。

二、临床特点：

起病急骤，病情发展迅速，大多数在兴奋中或劳动中发病，数分钟或数小时达高峰，表现为头痛、恶心、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁、血压多增高，根据出血部位不同，临床表现各异。

三、护理目标

（一）积极抢救，认真观察病情，及时发现问题并予以处理。

（二）加强护理，预防并发症。

（三）积极给予康复指导和训练，降低致残率。

（四）进行健康知识宣教，提高患者自理能力，实现高质量生活。

四、护理问题

（一）排便异常、尿失禁或尿潴留与意识障碍，中枢神经紊乱有关。

（二）便秘与意识障碍、中枢神经紊乱、活动减少、摄入纤维不足有关。

（三）体温过高与出血吸收有关。

（四）营养失调，低于机体需要量与意识障碍、吞咽困难有关。

（五〉身体移动障碍与偏瘫有关。

（六）有脑疝的危险与颅内压增高有关。

五、专科评估

（一）意识障碍病人意识是否清楚，能否回答问题，回答是否正确。

判断力、计算力是否正常。

（二）语言沟通障碍与病人沟通有困难，失语、说话困难，能听懂不能表达。

（三）偏瘫影响活动，用肌力0～5级表示。

六、护理措施

（一））执行内科一般护理常规.根据患者病情和生活自理能力,确定并实施分级护理.

（二）常规护理

1.活动为避免出血，加重或再出血，忌行走或头部剧烈运动，应卧床2～4周。

有躁动现象，给予加床档，必要时使用约束带或给予镇静剂，使其安静。

2.基础护理保持床铺平整、干燥、清洁，去除对皮肤剌激的有害因素。

每2小时翻身一次，并将发红部位的皮肤给予按摩，在骨隆突处放棉垫或铺气垫床，避免使用易损伤皮肤的便器，防止压疮发生。

意识障碍者做好口腔护理，有假牙应取下，防止窒息。

3.饮食低盐低脂的食物。

急性脑出血重症患者发病48小时内一般禁食，以静脉输液来维持营养、补充足量的热能。

每日液体量为1500ml～2000ml，48小时后不能进食者给予鼻饲，以混合奶或匀浆为主。

鼻饲过程中注意温度和量。

有消化道出血者应禁食，使情绪稳定利于患者康复。

4.心理护理对意识清楚的、意识好转的患者讲解疾病的转归、治疗，消除其紧张心理，使情绪稳定利于患者康复。

（三〉特殊护理

1.颅高压护理

（1）体位颅内压增高者，床头抬高15°～30°，昏迷者采取平卧位，头偏向一侧，或侧卧位，以利口腔内分泌物引流。

（2）降温每4小时测量体温一次，若体温高，给予头置冰袋、冰帽、冰毯等物理降温措施。

体温在38.5℃以下尽量采用物理降温。

（3）保护脑细胞 及时、准确、清楚地给予脱水剂，降低颅内压，常用20%甘露醇，同时观察药液有无外渗，避免发生组织坏死。

为减少脑细胞损坏，及时吸氧，氧流量 2～3L/分。

七、健康指导

（一）环境创造安静、舒适、光线柔和的环境，减少探视、陪护人员，避免声光剌激，保证休息。

病情好转应尽量避免情绪激动。

（二）饮食以清淡、易消化、低盐、低脂的食物为主。

血糖增高的，应控制食物的量、种类。

多吃蔬菜、水果，戒烟、酒，多饮水，确保大便通畅。

（三）日常活动急性期绝对卧床休息2～4周，并摆放好肢体功能位，2周后在床上进行被动活动，并在康复医师指导下进行肢体功能锻炼。

（四）心理护理避免情绪激动及过度紧张、焦虑。

对疾病要有认识，不要独处，有事可以向他人倾诉，保持血压的稳定。

（五）医疗护理措施的配合高血压患者要知道降压药物使用原则、使用方法及注意事项。

血压不可降的过快、过低，以免引起心、脑、肾灌注不足，应使高血压患者的血压维持在160/95mmHg左右。

八、急危重症的观察和处理

（一）脑疝

1.观察

（1）注意瞳孔的变化，如有一侧瞳孔突然散大，或两侧瞳孔对光反射迟钝或消失，提示脑疝发生。

（2）观察生命体征的变化，血压急骤上升，呼吸、脉搏变慢，剧烈头痛、昏迷都是颅压升高的表现，每15～30分钟测量一次并记录。

2.处理

（1）立即建立静脉通路，快速给脱水剂20%甘露醇250～500ml。

（2）抬高床头15～30°呼吸不好者给予呼吸兴奋剂或气管插管。

3.震颤麻痹（帕金森病）

一、概念：

震颤麻痹为主，老年人常发生的锥体外系进行性变性疾病。

二、临床特点：

本病属于中、老年疾患，临床症状出现年龄平均约55岁，男性稍多于女性，起病缓慢，逐渐进行，以运动减少，肌张力强直，震颤和体位不稳为主要症状。

三护理目标

（一）病人不发生损伤，并无其他并发症。

（二）日常生活能达到自理。

四、护理诊断

（一）自理能力缺陷与神经肌肉损伤有关。

（二）躯体移动障碍　　与肌肉受损、运动减少有关。

（三）有受伤的危险　　与锥体外系病变震颤、体位不稳有关。

五、专科评估

（一）评估病人各种自理缺陷的特定原因，观察其自理活动的能力，包括进食，穿衣，活动等。

（二）评估震颤程度，观察有无颤抖及其程度。

（三）评估环境中潜在的危险因素是否给病人带来伤害，了解其是否需要辅助器材，观察其生活周围有无对其产生危险的东西。

六、护理措施

（一）执行内科一般护理常规及神经内科疾病一般护理.根据患者病情和生活自理能力,确定并实施分级护理.

（二〉常规护理

1.心理护理关心病人，鼓励患者表达自己的感受，使其减轻恐惧配合治疗。

2.活动指导

（1）鼓励病人独立完成自理，当病人不能完成时给以帮助，根据症状的轻重，不同程度地帮助患者进食，卫生清洁，将物品放在患者易取的地方，以减少病人寻找东西时体力消耗。

（2）对下床活动的病人要有人搀扶，保持周围环境没有障碍物，防止跌倒和外伤带来的危险。

3.饮食给予低盐、低脂、高蛋白，制做精细的食物。

（三〕专科护理

1.定时翻身，床铺保持平整，避免机械性剌激，预防压疮的发生。

2.对强直的关节进行康复训练，防止肌肉萎缩，关节变形。

3.患者进食时，要严密观察病人有无吞咽困难、饮水反呛，嘱患者缓慢进食，避免引起吸入性肺炎，必要时给予留置胃管。

（四）病情观察

1.观察病人的活动情况。

2.观察用药的副作用。

3.观察病人有无吞咽困难。

七、健康教育

（一）环境　　环境安静，光线柔和，避免噪音剌激。

（二）饮食指导　　给予软、易消化的饮食，少量多餐，进食时细嚼慢咽，防止误吸，多饮水，预防泌尿系感染。

（三）日常活动

1.鼓励患者按康复计划进行活动，防止患肢功能继续退化。

2.活动时要有人守护，防止外伤。

3.此病为老年人多见，应积极预防并发症，防止感冒。

（四）心理护理保持良好的心理状态，避免情绪激动和焦虑，鼓励患者积极配合治疗。

（五）医护合作的措施

1.正确引导服用药物，掌握用药的副作用，努力发现早期症状，服用安坦的病人会出现口干，唾液和汗液分泌减少，排尿困难等，青光眼和前列腺肥大者禁用，服用左旋多巴从小剂量开始逐渐加量，避免引起恶心、呕吐、兴奋。

2.遵守医嘱的服药时间，不得擅自增减和改变用药时间而影响治疗。

八、急危重症的观察及处理

吸入性肺炎

（一）观察　密切观察患者的吞咽功能、咀嚼功能及进食情况。

（二）处理

1.卧床病人进食时，头偏向一侧。

2.对流涎的病人可使用吸管或让病人细嚼慢咽，如有吞咽因难可给予留置胃管。

3.定时翻身、拍背、吸痰，保持呼吸道通畅。

4.癫痫

一、概念：

癫痫是慢性反复发作短暂脑功能失调综合症,以脑神经元异常放电引起反复痫性发作为特征,是发作性意识丧失的常见原因.

二、临床特点：

癫痫发作具有短暂性、刻板性、间歇性、反复发作的特点,表现为短暂的意识丧失、头，眼偏向一侧、瞳孔散大、全身或肢体局部抽搐、麻木感、针刺感、多汗、苍白、呕吐等,表现复杂多样.

三、护理目标

（1）积极抢救,认真观察病情,及时发现问题并给予处理.

（2）不发意以外损伤.

（3）加强护理,预防并发症.

（4）进行健康知识宣教,避免高空等危险作业,提高自我防护能力.

四、护理问题

（1）气体交换受损与癫痫持续状态、喉头痉挛所致呼吸困难或肺部感染有关.

（2）知识缺乏缺乏长期正确的服药知识.

（3）有窒息的危险与癫痫发作时的意识丧失、喉头痉挛、口腔和支气管分泌物增多有关.

（4）有受伤的危险与癫痫发作时突然意识丧失或精神失常、判断障碍有关.

（5）潜在并发症脑水肿、酸中毒或水电解质失衡.

五、专科评估

（1）意识障碍意识障碍的程度、持续的时间、清醒前是否有自动症和意识模糊、清醒后对抽搐过程能否回忆.

（2）抽搐抽搐波及全身或仅限于头面部、肢体,发作时有否躯体损伤和肢体的感觉异常,抽搐持续的时间.

（3）观察患者的呼吸形态及缺氧情况.

（4）评估患者既往对服药知识及自我防护意识的掌握情况.

六、护理措施

（1）执行内科一般护理常规及神经内科一般护理.

（2）常规护理

1.心理护理多关心理解尊重病人,使其不要烦躁,鼓励患者表达自己的感受,指导病人面对现实,采取积极的应对方式,配合长期的药物治疗.

2..活动指导癫痫发作时和发作后均要卧床休息,平时建立良好的生活习惯,劳逸结合,保持睡眠充足,减少精神和感觉刺激,尽量避免进行高空等危险性作业.

3.饮食宜进食清淡、无刺激、富于营养的食物,避免饥饿或过饱,戒除烟、酒、咖啡.

（3）专科护理

1.保持呼吸道通畅,采取头低侧卧位或平卧头侧位,下颌稍向前,松开领带、衣扣和裤带,取下活动的义齿,及时清除口鼻腔分泌物,立即放置压舌板,必要时用舌钳将舌拉出,防止舌后坠阻塞呼吸道,以利呼吸道通畅.给予吸氧,纠正缺氧状态.

2.病情监测严密观察生命体征和瞳孔神志的变化,注意发作过程中有无心率增快,血压升高、呼吸减慢或暂停、瞳孔散大、牙关紧闭、大小便失禁等,观察发作的类型,记录发作的持续时间和频率,观察发作停止后病人是否意识完全恢复.

3.安全管理

（1）发作期安全护理告知病人有前驱症状时立即平卧,适度扶住患者手脚,以防自伤或碰伤,切勿用力按压抽搐肢体,以免发生骨折、脱臼,将压舌板或筷子、纱布、手绢等置于病人口腔一侧上下白齿之间,防止舌、口唇和颊部咬伤,极度躁动的病人专人守护,放置保护性床档,必要时给予约束带适当约束.

（2）发作间歇期安全护理保持环境的安静、光线柔和、无刺激,床旁避免放置热水瓶等危险性物品,床头悬挂“谨防跌倒、小心舌咬伤”的警示牌.

（4）病情观察

1.观察病人的意识状态,生命体征和瞳孔的变化.

2.观察病人抽搐发生的频率、持续的时间、部位和程度.

3.观察有无缺氧症状,

4.观察药物疗效和不良反应.

七、健康教育

（1）环境安静、舒适、避免强光、噪音等不良刺激,定时通风,保持空气新鲜.

（2）饮食指导宜进食清淡、无刺激性、富于营养的食物,避免饥饿或过饱.

（3）日常活动

1.适当活动，并注意自我保护,禁止从事攀高、游泳、驾驶等职业,以及在炉火旁、高压电机旁等危险工种,防止意外发生.

2.减少精神和感觉刺激.

3.劳逸结合,保证充足睡眠.

4.避免诱发因素癫痫的诱因有疲劳、饥饿、便秘、饮酒、感情冲动、强烈的声光刺激、惊吓等,癫痫持续状态的诱因有突然停药、减药、漏服药及换药不当,其次为发热、感冒、劳累、饮酒、妊娠与分娩.

5.治疗配合遵医嘱服药,坚持长期有规律服药,定期复查.

（4）心理护理病人应保持平衡心态,树立治疗信心,指导病人面对现实,采取积极的应对方式,配合长期的药物治疗.

（五）医疗护理措施的配合指导患者坚持长期规律服药,切忌突然停药、减药、漏服药,每月检查血常规一次,每季度检查肝、肾功能一次,每季度至半年检查抗癫痫药物的血药浓度一次.

八、急危重症的观察及处理

窒息

（1）观察

1.观察患者的意识状态、生命体征及瞳孔的变化.

2.观察患者气道受阻程度,缺氧情况.

（2）处理

1.立即平卧,头偏向一侧,解开衣领、衣扣.

2.清除呼吸道分泌物,吸痰,给氧.

3.建立静脉通路,遵医嘱应用抗生素,预防感染.

4.心电监护,配合医生行血气分析.

2.癫痫持续状态

（1）观察

1.观察患者的意识状态,生命体征及瞳孔的变化.

2.观察病人抽搐发生的频率、持续的时间、部位和程度.

（2）处理

1.建立静脉通路，遵医嘱应用镇静药物,速度要慢,避免出现呼吸抑制.

2.保持呼吸道通畅,平卧位头偏向一侧,吸痰,安放口咽通气管,必要时行气管切开,备人工呼吸机.

3.立即采取维持生命功能的措施,纠正脑缺氧,防止脑水肿保护脑组织.高流量吸氧,监测呼吸、血压、及电解质的变化.

4.防止并发征做好安全防护,预防受伤;高热时给予物理降温;及时纠正水、电解质紊乱.

5.短暂性脑缺血发作

一、概念：

短暂性脑缺血发作是指颅内血管血管病引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍.

二、临床特点：

发作突然,时间短暂,一般10--15分钟,多在1小时内恢复,最长不超过24小时,不留神经功能缺损体征,常反复发作.

三、护理目标

1.稳定患者的健康和保健.

2.摄取足够的营养.

3.指导患者和家属共同参与.

4.帮助患者达到期望.

四、护理诊断

1.知识缺乏缺乏本病防治知识

2.焦虑与反复发作及担心疾病预后有关

3.有受伤的危险与突发眩晕、平衡失调及一过性失明有关

五、专科评估

1.评估患者症状发作时是否有意识障碍.

2.评估患者发作症状持续的时间、发作的频率.

3.观察患者的情绪状态,评估焦虑程度.

六、护理措施

（1）执行内科一般护理常规及神经内科一般护理.根据患者的病情和生活自理能力,确实并实施分级护理.

（2）常规护理

1.心理护理和病人多交流,建立良好的护患关系,了解病人需要并使其了解病情,消除不良情绪,积极配合治疗.

2.活动指导适当活动,劳逸结合,建立健康的生活方式.

3.饮食给予低脂、低盐、高蛋白、高维生素饮食.

（3）专科护理

1.安全护理发作时卧床休息,床头抬高15---20度,减少头部活动,症状好转后,适当活动,劳逸结合,指导病人注意活动量和方式.

2.用药护理指导病人遵医嘱正确服药,告知患者药物的作用机制、不良反应观察和注意事项.

（4）病情观察

1.观察血压的变化,异常时及时通知医生,给予相应处理.

2.观察和记录每次发作的持续时间、间隔时间和伴随症状.

七、健康教育

（1）环境创造一个安静整洁、空气清新的环境,保证患者的身心能得到充分的休息.

（2）饮食指导

1.低脂、低盐、高蛋白、高维生素饮食.

2.戒烟酒.

（3）日常活动

1.劳逸结合,避免过度劳累.

2.知道患者掌握本病的防治措施和自我护理方法,帮助寻找和去除自身危险因素,主动采取预防措施.

3.保持心态平衡,鼓励病人积极调整心态,稳定情绪,培养自己的兴趣爱好,增加社交机会,多参加有益身心的社交活动.

（4）心理指导保持平静的心态,避免情绪激动,多与大家交流,减轻精神压力.

医疗护理措施的配合高血压患者要知道降压药物的使用原则、方法及注意事项.血压不可降的过快、过低,以免引起心、脑、肾灌注不足,高血压患者的血压应维持在160/95mmhg左右.

6.高血压

一、概念：

高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。

二、临床特点：

动脉血压增高，后期可伴有血管、心脏、脑和肾脏等脏器损害。

三、护理目标

1.能自我调整情绪

2.血压控制在合适的范围

3.躯体不适减轻

四、护理问题

1.活动无耐力，与长期高血压至心功能减退有关

2.舒适的改变头痛、头晕与血压增高有关

五、专科评估

1.血压是否维持在正常水平，收缩压≤18.6kpa，舒张压≤12kpa。

2.病人对活动的反应，活动后是否出现心悸，收缩压增设，呼吸困难，虚弱，疲乏等。

3.休息后体力是否容易恢复，头痛、头晕是否减轻。

六、护理措施

（一）常规护理

1、心理护理关心病人，了解病人思想、生活及工作情况，消除病人对疾病的恐惧心理和悲观情绪，协助病人寻找引起高血压的可能因素，以便积极采取防治措施。

2、活动指导根据高血压分期决定病人的活动量，但必须以循序渐进、动静结合为原则。

（基护高血压的分级）

第

期不限制一般的体力活动，但必须避免重体力活动。

第Ⅱ期适当休息，避免比较强的活动。

第Ⅲ期卧床休息

3、饮食低盐、清淡，低胆固醇和低动物脂肪食物为主。

（二）头痛、头晕护理

1、保持环境安静，尽量减少探视

2、抬高床头，使病人体位舒适。

3、遵医嘱给予适当的降压药和镇静剂

4、用药期间应指导病人起床不宜太快，动作不宜过猛，防止头晕加重。

5、做各种操作时动作要轻巧，以免加重病人头痛。

（三）病情观察

1、观察血压、心率的变化，定期测体重，并认真记录。

2、严密观察头痛、头晕等情况，是否有呕吐、抽搐，昏迷等神经症状出现，如有异常及时通知医生。

七、健康教育

（一）环境环境宜安静怡适，光线柔和避免噪音刺激，室温不宜太低。

（二）饮食指导

1、饮食以低盐，低脂肪为原则，少食含胆固醇高的食物和动物的内脏、蛋黄等。

2、肥胖者应降低每日热量的摄入以减轻体重。

3、多食含钾食物，如蔬菜和水果。

每日食盐不超过5克。

4、戒烟酒。

（三）日常活动

1、避免长期过度的紧张工作和劳累，保证充足的睡眠。

2、根据血压情况合理安排休息和活动，制定一个有计划的适度运动量，如每天早晨散步、打太极拳等，使身心得到良好休息。

（四）心理指导保持平静的心境，避免情绪激动及过度紧张、焦虑。

遇事沉着冷静，当有较大精神压力时应设法解释，如向朋友、亲人倾吐等，以维持稳定的血压。

（五）医疗护理措施的配合

1、指导病人坚持服药治疗，建立长期治疗的思想准备，不可根据自己的感觉随意增减或停服降压药物，只有坚持治疗才能控制血压、减少并发症。

2、提醒病人注意药物的不良反应，学会自我观察及护理。

八、高危急症的观察及护理

高血压急症

1、观察

（1）密切观察病情变化，若病人出现血压急剧升高，剧烈头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、眩晕、惊厥、昏迷等症状时，立即报告医生。

（2）密切观察病人的瞳孔及意识变化，测生命体征每15-30分钟一次并记录。

2、