创业项目申报书.docx

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创业项目申报书

附件4

 “创业在袍江”创业项目申报书

申报人

创业项目名称

拟创办企业名称

产业领域

技术领域

联系人

联系人手机

联系人电子邮箱

联系人地址

联系人邮编

传真

袍江经济技术开发区管委会制

填写说明

1、请按照《填写说明》的要求填写完整信息，不要空项、漏项。

2、请填写全面、真实的信息。

一、封面

（一）申报人

指创业团队负责人。

（二）产业领域

根据实际，从电子信息、先进装备制造、新材料、新能源及节能环保、生命健康择一填入。

（三）技术领域

根据实际，从数理科学、化学与化工、环境与地球科学、信息科学、工程与材料科学、机械制造、农林水产、医学与生命科学、经济与管理、其他10个选项中择一填入。

二、申报书正文

（一）照片

为近期小两寸正面免冠证件照。

可以是胶质照片，也可以是直接打印的照片。

请直接制作到申报书电子文档中，并提供单独电子版照片（大小为3.3×4.4厘米，300像素/英寸）。

（二）毕业院校及专业、学位

请填写申报人毕业院校及专业、学位，请同时提供毕业证书复印件作为附件。

（三）教育经历

请按照从往至今的时间顺序，简要、完整描述申报人的教育经历。

每一段经历均应有明确的起始和终止日期，具体到月份。

教育经历从高中填起。

（四）工作经历

请按照从往至今的时间顺序，简要、完整描述申报人的工作经历。

每一段经历均应有明确的起始和终止日期，具体到月份。

工作经历请写清楚每阶段经历，兼职经历请注明。

工作经历中无需描述工作业绩。

（五）创业项目

请写明项目名称与产品名称，产业类型写电子信息、先进制造、新材料、新能源与节能环保、生命健康产业。

（六）创业团队

创业团队成员；岗位是指成员在团队中从事的工作，包括技术研发;技术管理、营销管理、人事管理、行政管理、财务管理、法人、总经理、其他。

（七）专长及代表性成果

请填写以下4项内容：

1、个人专长，请概述本人的研究领域、方向，及取得的成就。

2、请列出领导（参与）过的主要项目，包括项目的起止时间、项目性质和来源、经费总额、参与人数、申报人的具体职位和任务。

3、主要成果，请列出最能体现申报人水平的代表性论著（论文），或专利，或产品，每类均不超过10项。

其中，论著（论文）请列出日期、名称、发表载体、全部作者，通讯作者请用“*”注明；专利请列出专利保护期、专利名称、授权国家、专利所有者等；产品请标明目前的产业化程度。

4、其他，包括获得的重要奖项、在国际学术组织兼职情况、在重要学术会议上作大会报告或特邀报告情况等。

请同时提供相关材料作为附件。

（八）本人承诺

请列出仍然有效的竞业禁止协议，以避免今后不必要的麻烦。

申报内容情况属实，项目成果均属于申报团队自有知识产权，请申报人亲笔签字作为承诺。

请勿空缺，请勿由他人代签。

一、基本情况

团队负责人

性别

近期小两寸免冠证件照片

出生日期

身份证号

出生地

毕业院校及专业、学位

工作单位及职务

教育经历（从高中填起）

起止日期

学校

专业

学位

工作经历（包括创业）

起止日期

工作单位

职务

创业项目

项目名称

产业类型

项目产品名称

主技术领域

子技术领域

产品应用技术

拟注册资本

团队资金投入

专长及代表性成果

个人

专长

领导（参与）过的主要项目

起止时间

项目性质

和来源

经费总额

参与人数

申报人的具体职位

和任务

专长及代表性成果

主要成果（每类均不超过10项）

（1）代表性论著（论文）

发表时间

论著（论文）名称

发表载体

论著（论文）作者

（2）专利

专利保护期

专利名称

授权国家

专利所有者

二、拟创办企业

企业名称

申报人担任企业法定代表人

□是□否

团队人数

博士

硕士

本科

企业性质

□内资外资□中外合资

注册资本

万元

股东构成

内容

货币出资

无形资产作价

有形资产作价

股权比例

申报人

团队其他成员

风险投资

其他资金

合计

三、团队成员介绍

创业团队（不少于3人）

姓名

性别

身份证

毕业院校

学历

或学位

岗位

团队成员主要经历及业绩介绍：

四、项目描述

（一）项目的背景和意义

项目的背景和意义（500字之内）：

（二）国内外研究现状和发展趋势、产品市场容量分析

国内外研究现状和发展趋势、产品市场容量分析（800字之内）：

（三）项目主要研究开发内容、技术关键及主要创新点

项目主要研究开发内容、技术关键及主要创新点（1000字之内）：

（四）项目实施计划及目标

产品具备进入市场年度

产品能够批量生产年度

项目实施计划的具体进度安排、阶段目标及主要工作内容：

产品（服务）化拟执行的质量标准类型：

填写具体执行的标准文件名称。

□国际标准□国家标准□地方标准

□行业标准□企业标准□其他

项目产品（服务）应取得的相关许可认证证书：

填写具体应取得的许可认证证书名称。

（五）技术路线描述

项目技术线路描述（1000字之内）：

包括技术原理图、工艺流程图、产品结构图、框架图等。

（六）现有工作基础和条件

现有工作基础和条件（500字之内）：

五、商业模式（营销、获利方式）

（一）产品的营销策略

产品的营销策略（400字之内）：

制定产品市场的推广计划，制定产品销售计划，及制定计划时所采取的各种策略。

（二）产品的获利方式

产品的获利模式（400字之内）：

阐述企业所针对的市场竞争环境、竞争优势与不足，分析和制定产品的最佳获利方式（其中可分析技术的先进性对获利方式的贡献程度等）以及制定产品销售计划时所采取的各种策略。

六、财务与经济效益

（一）项目投资计划

项目投资5年计划：

年度要填写具体年份（****年）。

总投资

万元

年度/内容

项目实施阶段

投资额度

资金主要用途

测算依据（500字之内）：

项目融资5年计划：

年度要填写具体年份（****年）。

年度/内容

项目实施阶段

团队自筹

银行贷款

政府拨款

其他

测算依据（500字之内）：

（二）经济效益预测

企业创办之日起后5年的经济效益预测：

年度要填写具体年份（****年）。

内容/年度

销售数量（台/套）

服务用户数量（家）

年销售收入

总成本

毛利润率

企业人数

预测分析（500字之内）：

（三）项目投资静态分析

项目投资静态分析（500字之内）：

要进行盈亏平衡分析，计算投资回收期及投资利润率。

项目申请人签名

我声明，该申请表中提供的信息准确可信，项目所涉技术知识产权明晰，因信息不实或因知识产权纠纷所造成的后果，本人承担一切法律责任。

为了进行项目评估，主管部门和审核机构可就提交的材料向我提出必要的询问。

项目申请人签名：

年月日