附录A10湖南省城镇职工基本医疗保险特殊病种补助审批表.docx
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附录A10湖南省城镇职工基本医疗保险特殊病种补助审批表
附录A10：
湖南省城镇职工基本医疗保险特殊病种补助审批表
湖南省城镇职工基本医疗保险特殊病种补助审批表
姓名
性别
年龄
身份证号码
照
片
工作单位
申请时间
定点医院及药店
联系电话
详细地址
邮编
诊
断
依
据
医师签名：
年月日
医院
医保办
意见
推荐病种并发症
分型
（盖章）
年月日
特殊病种鉴定专家意见
1、同意病种并发症
分型
2、不同意原因或补资料：
专家签名：
年月日
省医保
中心
意见
按纳入分型
经办人签名：
负责人签名：
年月日
附录A11：
湖南省直管单位基本医疗保险特殊病种治疗计划表
湖南省直管单位基本医疗保险特殊病种治疗计划表
病种名称：
并发症：
分型：
姓名
性别
年龄
身份证号码
工作单位
批准时间
定点医院及药店
联系电话
治
疗
方
案
1、治疗计划；
2、主要药物（肾移植、化疗要明确剂量及用法）：
医师签名：
年月日
专家审核意见
签名：
年月日
省医保
中心意见
盖章：
年月日
治疗方案
修订
医师签名：
年月日
治疗方案
修订
医师签名：
年月日
附录A12：
湖南省参保单位工伤事故备案表
湖南省参保单位工伤事故备案表
报送单位：
（章）联系人：
联系电话：
发生时间
证明人姓名
证明人联系电话
发生地点
死亡人数
重伤人数
轻伤人数
事故简要
经过
伤亡人员信息
姓名
性别
身份证号
伤害分析
伤（亡）
入院医院
入院诊断
受伤部位
受伤性质
起因物
致害物
伤害方式
不安全状态
不安全行为
程度
说明：
请各单位认真填写，本表一式二份，一份报局社保中心，一份由单位保存，入院诊断必须与医院诊断相符。
附录A13：
湖南省省直管单位工伤保险工亡待遇审核支付申报汇总表
湖南省省直管单位工伤保险工亡待遇审核支付申报汇总表
单位编码：
单位名称：
开户行:
单位账号:
工亡职工基本情况
丧葬补助金
一次性工亡补助金
供养亲属基本情况
备注
姓名
性别
年龄
身份证
本人工资
工亡时间
姓名
性别
出生
身份证
与工亡职工的关系
抚恤金（元）/月
号码
年月
号码
经审查：
以上资料真实可靠，无弄虚作假现象，请医保局根据相关政策核发以上待遇。
单位盖章
单位专管员：
联系电话：
申报日期：
附录A14：
湖南省省直管单位工伤保险医疗费审核支付申报汇总表
湖南省省直管单位工伤保险医疗费审核支付申报汇总表
单位编码：
单位名称：
开户行：
单位账号：
联系人：
联系电话：
序号
姓名
性别
年龄
身份证号码
入住医院
入院诊断
入院时间
出院时间
发票张数
发票金额
省医保局审核情况
门诊
住院
门诊
住院
合计
合计
经审查：
以上医疗费用真实可靠，无弄虚作假现象，请省医保局根据相关政策报销。
单位负责人签名：
单位盖章
专管员签名：
接受人签名：
接受日期：
附录A15：
湖南省省直管单位工伤保险伤残待遇审核支付申报汇总表
湖南省省直管单位工伤保险伤残待遇审核支付申报汇总表
单位编码：
单位名称：
开户行：
单位账号：
序号
姓名
性别
年龄
身份证号码
伤残等级
一次性伤残补助金（元）
伤残津贴（元）/月
护理费（元）/月
备注
经审查：
以上资料真实可靠，无弄虚作假现象，请医保局根据相关政策核发以上待遇。
单位盖章处
单位专管员：
联系电话：
申报日期：
附录A16：
湖南省省直管单位工亡职工遗属供养申请表
湖南省省直管单位工亡职工遗属供养申请表
单位名称
工亡职工
姓名
性别
工亡
时间
申请供养人
姓名
与工亡
职工关系
性别
出生
年月
户口所在地
身份证号码
工亡职工
单位意见
年月日
省医保局
意见
经办：
审核：
批准：
年 月 日
注：
1、本表供申报供养遗属人员，由单位填报。
2、本表一式三份，单位存一份，经办机构存二份。
附录A17：
工伤职工申请使用特殊器械和特殊材料备案登记表
工伤职工申请使用特殊器械和特殊材料备案登记表
医院名称：
编号：
姓名
性别
年龄
住院号
公民身份号码
科室
单位名称
入院日期
临床诊断
病情介绍及申请理由：
需要安装的产品名称
生产厂家
进口/国产
配送企业
联系电话
单价
数量
预计总费用
协议医院医保科意见：
经办人：
日期：
年月日（公章）
备注：
第一次备案时应提供该器械或材料的生产批文、质量标准、物价依据、说明书及临床应用资料，如果是进口产品应提供进口许可证。
附录A18：
湖南省省直参保人员意外伤害审批表
湖南省省直参保人员意外伤害审批表
姓名
性别
年龄
类别
在职、退休
所在科室
参保单位
身份证号码
个人申请报告（注明意外伤害发生的时间、地点、证明人和联系电话等并附急诊病历）：
签名：
年月日
参保单位安全保卫部门意见：
签名（盖章）：
年月日
医院医保科意见：
签名（盖章）：
年月日
省医保局意见：
签名（盖章）：
年月日
附件1：
湖南省城镇职工基本医疗保险异地就诊登记表
姓名：
性别：
年龄：
人员类别：
本人、配偶
照
片
医保号码
身份证号码
所在单位：
单位电话：
异地详细地址：
联系电话：
住院时间年月日至年月日
就诊医院意见
医院名称：
医院等级：
一级二级三级
核实住院病人、医保诊疗手册及身份证：
符合/不符合
年月日
（医院盖章）
就诊地医疗保险经办机构意见
该医院为基本医疗保险定点医院：
是/否
年月日
（盖章）
单位审核意见
经审查核实本次申报医疗费用系参保职工本人异地住院医药费用，无“挂床”、“冒名”等违规现象。
年月日
单位医保负责人签名：
（单位盖章）
注意事项：
1、异地安置人员必须在安置地区医疗保险定点医院就诊。
2、异地安置人员医药费报销，必须将此表与医药费明细清单、发票、门诊病历、住院小结及疾病诊断说明书一并交单位医保专干统一结算。
3、参保单位必须对申报的全部医疗费用进行审查核实，确保无“挂床”、“冒名”等违规现象。
附录A19：
湖南省城镇职工生育保险异地就诊登记表
湖南省城镇职工生育保险异地就诊登记表
姓名：
性别：
年龄：
人员类别：
本人、配偶
照
片
医保号码
身份证号码
所在单位：
单位电话：
异地详细地址：
联系电话：
住院时间年月日至年月日
就诊医院意见
医院名称：
医院等级：
一级二级三级
核实住院病人、医保诊疗手册及身份证：
符合/不符合
年月日
（医院盖章）
就诊地生育保险经办机构意见
该医院为生育保险定点医院：
是/否
年月日
（盖章）
单位审核意见
经审查核实本次申报医疗费用系参保职工本人异地住院生育医药费用，无“冒名”等违规现象。
年月日
单位医保负责人签名：
（单位盖章）
注意事项：
1、异地安置人员必须在安置地区医疗保险定点医院就诊。
2、异地安置人员医药费报销，必须将此表与住院医药费明细清单、发票、《医保手册》、《生育证》、住院小结及准确的诊断说明书一并交单位医保专管员统一结算。
3、参保单位必须对申报的全部医疗费用进行审查核实，确保无“冒名”等违规现象。
附录A20：
生育津贴（一次性生育补助金）申领表
生育津贴（一次性生育补助金）申领表
申报单位：
（盖章）
单位医保代码
单位名称
单位平均
缴费工资
元/月
申领人姓名
申领人
身份证号码
申领人
医保代码
配偶姓名
工作单位或
户口所在地
医保编码（无工作单位填本人身份证号码）
委托人姓名
委托人
身份证号码
委托人
所在单位
分娩或中止
妊娠时间
胎次或中止
妊娠序次
是否难产
产假日期
年月日至年月日
法定产假天数
相关材料审核
材料名称
签发单位
签发日期
审核结果
备注
（1）准生证
（2）独生子女父母光荣证
（3）男女双方身份证
（4）男方单位已参加生育保险的证明
（5）男方不属参保范围的证明（由村委会、社区居委会开出的无工作单位证明；属外国居民或境外居民的证明；其他证明。
）
（6）女方无工作单位由村（社区）委员会出具证明
（7）失业女职工，由失业保险经办机构出具的失业证
（8）婴儿出生证（含多胎）或婴儿死亡证
（9）中止妊娠的医学证明
（10）难产医学证明
（11）节育证明或专家鉴定证明
（12）医院出据的费用发票（粘贴附页）
（13）单位停发工资证明
注：
1、正常生育填
（1）、
（2）、（3）、（4）、（13）或（5）、（8）；有难产的加填（10）；2、中止妊娠填
（1）、（3）、（4）、（13）或（5）、（9）；3、失业女职工加填（7）；4、女方无工作加填（6）；5、属计划生育原因导致产假的加填（11）；6、异地安置生育或中止妊娠，失业女职工、男职工女方无工作加填（12）；7、所有材料均提供原件，或经证明属实的复印件（除第12项以外）
湖南省工伤职工停工留薪期申请表
基本信息
姓名
性别
工伤时间
身份证号码
联系电话
工伤诊断
工作单位
单位专管员
联系电话
工伤职工意见
为确保停工留薪期待遇按时足额发放，根据有关法律法规等申请停工留薪期确认
签名：
年月日
临床救治医院意见
根据《湖南省职工工伤与职业病鉴定前医疗期试行标准》（湘劳[1997]169号），建议停工留薪期月,其中：
临床救治期月，康复期月。
科主任签名：
医保科盖章：
年月日
工伤康复中心意见
建议停工留薪期月，其中：
临床救治期月，医疗康复期月，
社会康复期月，职业康复期月。
科主任签名：
医保科盖章年月日
用人单位意见
根据有关法律法规等，结合专家意见，确认的停工留薪期为月，其中：
临床救治期月，医疗康复期月，
社会康复期月，职业康复期月。
本结论送达职工（或亲属）一份，送达相应工伤保险经办机构一份。
职工（亲属）对本结论不服的，可以在收到本结论书之日起15日内，向省直劳动能力鉴定委员会申请停工留薪期延长确认。
经办人签名：
单位盖章年月日
附件2
湖南省工伤职工非联网结算医院就诊登记表
姓名
性别
身份证号码
年龄
工作单位
居住地址
单位专管员姓名
联系电话
传真号码
参保时间
工伤时间
医院意见
医院名称：
医院等级：
一级/二级/三级收费类别：
三类/二类/一类
临床诊断：
就诊类型：
门诊/住院
诊疗计划：
预计住院天数：
预计住院费用：
医生签名：
医保科签名盖章：
年月日
申请
理由
患者或家属签名：
年月日
单位
意见
签名盖章：
年月日
当地工伤保险经办机构意见
签名盖章：
年月日
省工伤保险经办机构意见
签名：
年月日
供养亲属基本情况
证明
兹有本村村民，男/女，年月日生，身份证号码：
，系工亡职工的供养亲属，家住本村小组，联系电话：
，邮政编码：
。
现有子女人，其中男人，女人。
详见下表：
姓名
性别
出生年月
工作单位
通讯地址
邮政编码
联系
电话
有无劳动能力
特此证明
省市县乡村村民委员会
（盖章）
年月日
情况属实
省市县乡（镇）派出所
（盖章）
年月日
备注：
父母家在农村，且符合供养亲属条件，请按此格式打证明。
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