公路工程质量监督申请书.docx
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公路工程质量监督申请书
编号：
公路工程质量监督申请书
工程名称：
翔安新城洪钟西路（洋塘段）、下厝路（洋塘段）道路工程
申请单位：
厦门百城建设投资有限公司
2013年7月8日
厦门市交通基本建设工程质量监督监测站制
厦门市交通基本建设工程质量监督检测站:
翔安新城洪钟西路（洋塘段）、下厝路（洋塘段）道路工程工程项目开工准备工作已经完成。
按照国务院《建设工程质量管理条例》、交通部《公路工程质量监督规定》和《福建省公路工程质量监督规定实施细则》的要求，现提供该工程概况和有关资料，申请办理工程质量监督手续。
请予以办理。
一、工程概况表
二、《公路工程质量监督申请书》有关资料报送清单
申请单位（签章）
2013年7月8日
一、工程概况表
项目名称
翔安新城洪钟西路（洋塘段）、下厝路（洋塘段）道路工程工程
建设里程
1463m
公路等级
城市次干道
工程造价（万元）
3070.1115
计划工期
2013年3月15日～2013年10月15日
建安费（万元）
2668.2891
建设单位
（法人或业主）
厦门百城建设投资有限公司
厦门市莲前西路281号电话：
8269511传真：
8269500
项目负责人
陈茂榕
联系人
陈茂榕
设计单位
中铁第一勘察设计院集团；中交第二公路勘察设计研究院
设计代表
揭业安房敏
资质等级
综合甲级
证书编号
A161000160
A14201169-6/2
监理单位
厦门中平工程监理咨询有限公司
总监理工程师
郑跃胜
资质等级
公路甲级
证书编号
交监公甲第050-2006号
施工单位
中铁二十二局集团第三工程有限公司
项目经理
赵庆湖
资质等级
市政公用工程总承包一级
证书编号
A11-6/3
工程
设计
技术
标准
1．道路等级：
城市次干道；
2．设计时速：
40km/h；
3．设计荷载：
城-B级；
4．地震动峰加速度值0.15g；
5．路面轴载：
100KN；
工程
概况
及
特征
项目位于翔安区洋塘片区，洪钟西路北起规划横一路交叉口处，终点位于与城场路交叉口，道路施工范围为K0+060~K0+726.228，全长666.228米。
下厝路起点位于新城中路，设计终点位于与洪钟大道交叉前，施工桩号K0+000~K0+797，路线全长797米。
主要工程有：
路基路面工程、涵洞工程、市政管线工程、交叉工程、交通与沿线设施工程、道路照明与绿化工程。
合同
质量
要求
合格工程
审核
意见
厦门市交通质监站（签章）
年月日
二、《公路工程质量监督申请书》有关资料报送清单
工程项目：
翔安新城洪钟西路（洋塘段）、下厝路（洋塘段）道路工程工程
序号
有关资料内容
审查情况
备注
1
初步设计批复文件
□
监督申请阶段提交
2
施工图设计批复文件
□
监督申请阶段提交
3
全套施工图
□
监督申请阶段提交
4
招标文件
4.1
施工招标文件
□
监督申请阶段提交
4.2
监理招标文件
□
监督申请阶段提交
5
投标文件
5.1
各施工合同段投标文件
□
监督申请阶段提交
5.2
各监理合同段投标文件
□
监督申请阶段提交
6
中标通知书
6.1
各施工合同段中标通知书
□
监督申请阶段提交
6.2
各监理合同段中标通知书
□
监督申请阶段提交
7
合同副本
7.1
各施工合同段合同副本
□
监督申请阶段提交
7.2
各监理合同段合同副本
□
监督申请阶段提交
8
参建单位资质证明材料
8.1
设计单位的营业执照、资质证书
□
监督申请阶段提交
8.2
各合同段施工单位营业执照、资质证书
□
监督申请阶段提交
8.3
各合同段监理单位营业执照、资质证书
□
监督申请阶段提交
9
参建单位主要人员情况表
9.1
建设单位主要人员情况表
□
开工后15日内提交
9.2
设计单位主要人员情况表
□
开工后15日内提交
9.3
各施工合同段主要人员情况表
□
开工后15日内提交
9.4
各监理合同段主要人员情况表
□
开工后15日内提交
10
工程质量责任登记表
10.1
公路建设从业单位工程质量责任登记汇总表
□
开工后15日内提交
10.2
公路建设项目法人工程质量责任登记表
□
开工后15日内提交
10.3
公路建设项目代理建设管理单位工程质量责任登记表
□
开工后15日内提交
10.4
公路建设项目勘察单位工程质量责任登记表
□
开工后15日内提交
10.5
公路建设项目设计单位工程质量责任登记表
□
开工后15日内提交
10.6
公路建设项目施工单位工程质量责任登记表
□
开工后15日内提交
10.7
公路建设项目监理单位工程质量责任登记表
□
开工后15日内提交
10.8
公路建设项目试验检测单位工程质量责任登记表
□
开工后15日内提交
11
公路工程建设项目基本信息表
□
开工后15日内提交
11.1
公路工程建设项目主要结构物（桥梁工程）信息表
□
开工后15日内提交
11.2
公路工程建设项目主要结构物（隧道工程）信息表
□
开工后15日内提交
11.3
公路工程建设项目参建单位信息表（施工单位）
□
开工后15日内提交
11.4
公路工程建设项目参建单位信息表（监理单位）
□
开工后15日内提交
11.5
公路工程建设项目参建单位信息表（试验检测单位）
□
开工后15日内提交
12
各合同段监理单位申报资料
12.1
项目监理申报表
□
开工后15日内提交
12.2
监理计划
□
开工后15日内提交
12.3
监理实施细则
□
开工后15日内提交
13
各合同段施工单位申报资料
13.1
实施性施工组织设计
□
开工后15日内提交
13.2
单位、分部、分项工程划分表
□
开工后15日内提交
14
施工、监理单位试验检测申报资料
14.1
公路工程在建项目试验检测从业登记表
□
开工后15日内提交
14.2
设立工地试验室的资格认定审查意见表
□
开工后15日内提交
14.3
由（代理）母体试验室承担工地试验检测工作的资格认定审查意见表
□
开工后15日内提交
注：
1、以上附件资料第1至8项在监督申请阶段随同《公路工程质量监督申请书》提交，第9至14项在开工后15日内提交。
2、审查情况：
资料完整的，在方框内打“√”；不完整或缺项的，在方框内打“×”，应补充完善。
3、若提交资料为复印件，需加盖申报单位公章及经办人的签字，并注明日期。
4、以上附件除书面资料外，均应附电子版资料（可从网络传送）。
序号9.1；9.2；9.3；9.4
参建单位主要人员情况表
单位类别：
单位名称：
合同段：
承担工作内容：
序号
姓名
性别
年龄
担任职务
身份证号码
学历
职称/执业资格
备注
注：
1、单位类别填写：
建设单位、设计单位、施工单位、监理单位等；2、人员按合同约定的填写。
序号10.1
公路建设从业单位工程质量责任登记汇总表
项目名称：
签章：
项目基本情况
批准概算（预算）
施工许可批准时间
工期与起讫时间
质量目标
从业单位质量责任人
质量责任
责任人签字
项目法人
名称
法定代表人
项目负责人
代理建设管理单位（如果有）
名称
法定代表人
项目负责人
勘察单位
名称
合同段号
法定代表人
项目负责人
设计单位
名称
合同段号
法定代表人
项目负责人
施工单位
名称
合同段号
法定代表人
项目负责人
监理单位
名称
合同段号
法定代表人
项目负责人
试验检测单位
名称
法定代表人
项目负责人
交通主管部门或质监机构审核意见
签章：
年月日
填报人：
年月日
注：
本表由项目法人组织统一填报，内容可增加，可另附页。
序号10.2
公路建设项目法人工程质量责任登记表
项目名称：
签章：
单位名称
质量责任人
在岗时间
承担质量责任内容
责任人签字
法定代表人
姓名
身份证号
项目主管负责人
姓名
身份证号
项目技术总负责人
姓名
身份证号
职称
证书编号
项目部门负责人
姓名
身份证号
职称
证书编号
项目工程师
姓名
身份证号
职称
证书编号
交通主管部门或质监机构审核意见
签章：
年月日
填报人：
年月日
注：
本表由项目法人填报，内容可增加。
序号10.3
公路建设项目代理建设管理单位工程质量责任登记表
项目名称：
签章：
单位名称
质量责任人
在岗时间
承担质量责任内容
责任人签字
法定代表人
姓名
身份证号
单位主管负责人
姓名
身份证号
单位技术负责人
姓名
身份证号
职称
证书编号
项目负责人
姓名
身份证号
职称
证书编号
项目技术负责人
姓名
身份证号
职称
证书编号
项目部门负责人
姓名
身份证号
职称
证书编号
项目工程师
姓名
身份证号
职称
证书编号
交通主管部门或质监机构审核意见
签章：
年月日
填报人：
年月日
注：
本表适用于代建项目，由项目代理建设管理单位填报，内容可增加。
序号10.4
公路建设项目勘察单位工程质量责任登记表
项目名称：
合同段号：
签章：
单位名称
承担工作内容
资质等级及证书编号
质量责任人
在岗时间
承担质量责任内容
责任人签字
法定代表人
姓名
身份证号
单位主管负责人
姓名
身份证号
单位技术负责人
姓名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
项目负责人
姓名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
地质勘察负责人
姓名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
测量负责人
姓名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
分包责任人
姓名
身份证号
职称及证书编号
项目法人审核意见
签字：
盖章：
年月日
填报人：
年月日
注：
本表由勘察单位填报，内容可增加。
如有分包，勘察单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。
序号10.5
公路建设项目设计单位工程质量责任登记表
项目名称：
合同段号：
签章：
单位名称
承担工作内容
资质等级及证书编号
质量责任人
在岗时间
承担质量责任内容
责任人签字
法定代表人
姓名
身份证号
单位主管负责人
姓名
身份证号
单位技术负责人
姓名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
项目负责人
姓名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
专业设计组负责人
姓名
身份证号
职称证书编号
执业资格及证书编号
设计
人员
姓名
身份证号
职称证书编号
执业资格及证书编号
复核
人员
姓名
身份证号
职称证书编号
执业资格及证书编号
审核
人员
姓名
身份证号
职称证书编号
执业资格及证书编号
分包责任人
姓名
身份证号
职称及证书编号
项目法人审核意见
签字：
盖章：
年月日
填报人：
年月日
注：
本表由设计单位填报，内容可增加。
如有分包，设计单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。
序号10.6
公路建设项目施工单位工程质量责任登记表
项目名称：
合同段号：
签章：
单位名称
承担工作内容
资质等级及证书编号
质量责任人
在岗时间
承担质量责任内容
责任人签字
法定代表人
姓名
身份证号
单位主管负责人
姓名
身份证号
单位技术负责人
姓名
身份证号
职称及证书编号
项目
经理
姓名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
项目副经理
姓名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
项目技术负责人
姓名
身份证号
职称及证书编号
项目部门负责人
姓名
身份证号
职称及证书编号
各专业工程师
姓名
身份证号
职称及证书编号
分包责任人
姓名
身份证号
职称及证书编号
工序负责人
姓名
身份证号
职称及证书编号
班组长
姓名
身份证号
职称及证书编号
监理单位初审意见
签字：
盖章：
年月日
项目法人审核意见
签字：
盖章：
年月日
填报人：
年月日
注：
本表由施工单位填报，内容可增加。
如有分包工程（专业分包或劳务分包），施工单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。
序号10.7
公路建设项目监理单位工程质量责任登记表
项目名称：
合同段号：
签章：
单位名称
承担工作内容
资质等级及证书编号
质量责任人
在岗时间
承担质量责任内容
责任人签字
法定代表人
姓名
身份证号
单位主管负责人
姓名
身份证号
总监理工程师
姓名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
总监代表
姓名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
驻地监理工程师
姓名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
副驻地监理工程师
姓名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
监理组长
姓名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
专业监理工程师
姓名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
监理员
姓名
身份证号
执业资格及证书编号
项目法人审核意见
签字：
盖章：
年月日
填报人：
年月日
注：
本表由总监理单位和驻地监理按照各自职责分别填报，内容可增加。
序号10.8
公路建设项目试验检测单位工程质量责任登记表
项目名称：
签章：
单位名称
承担工作内容
资质等级及证书编号
质量责任人
在岗时间
承担质量责任内容
责任人签字
法定代表人
姓名
身份证号
单位技术负责人
姓名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
项目负责人
姓名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
项目技术负责人
姓名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
试验检测工程师
姓名
身份证号
职称及证书编号
执业资格及证书编号
试验员
姓名
身份证号
执业资格及证书编号
项目法人审核意见
签字：
盖章：
年月日
填报人：
年月日
注：
本表由试验检测单位负责填报，内容可增加。
序号11
公路工程建设项目基本信息表
项目名称
项目类型
所属设区市
建设单位
设计单位
设计负责人
审批单位
批准文号
批准时间
项目立项
工可批复
初步设计审查
施工图设计批复
建设里程（km）
设计时速（km/h）
路基宽度（m）
桥隧比例（%）
工程概算（万元）
建安费（万元）
合同价（万元）
办理监督手续时间
批准工期（月）
合同工期（月）
（拟）开工时间
拟交工时间
桥梁工程
隧道工程
特大桥（座）
累计长度（m）
特长隧道（座）
累计长度（m）
大桥（座）
累计长度（m）
长隧道（座）
累计长度（m）
中桥（座）
累计长度（m）
中隧道（座）
累计长度（m）
互通式立交（处）
服务区（处）
短隧道（座）
累计长度（m）
合同段、施工、监理单位数量
施工合同段（个）
施工单位（家）
监理合同段（个）
监理单位（家）
有关情况说明：
注：
1、隧道累计长度以单洞计；2、项目类型按高速公路、普通公路（说明等级）、独立特大型结构物工程、农村公路。
联系人：
联系电话：
通信地址：
填报日期：
序号11.1
公路工程建设项目主要结构物（桥梁工程）信息表
项目名称：
序号
合同段
结构物名称
桩号
长度（m）
结构形式
工程主要技术特点、难点
注：
此表填写项目的特大桥、大桥、中桥的工程信息
联系人：
联系电话：
填报日期：
序号11.2
公路工程建设项目主要结构物（隧道工程）信息表
项目名称：
序号
合同段
结构物名称
桩号
长度（m）
结构形式
工程主要技术特点、难点
注：
此表填写项目的隧道的工程信息（如为双洞,长度按左右洞分别填写）
联系人：
联系电话：
填报日期：
序号11.3
公路工程建设项目参建单位信息表（施工单位）
项目名称：
序号
合同段
起止桩号
里程
（公里）
施工单位全称
项目经理
技术
负责人
桥隧
比例（%）
标底
（亿元）
合同金额
（亿元）
对应监理
合同段
联系人：
联系电话：
填报日期：
序号11.4
公路工程建设项目参建单位信息表（监理单位）
项目名称：
序号
合同段
监理单位
负责人
（总监）
实验室
负责人
上岗监理人数
持部证
人数
持省证
人数
所监理施工合同段
联系人：
联系电话：
填报日期：
序号11.5
公路工程建设项目参建单位信息表（试验检测单位）
项目名称：
序号
合同段
监理单位
负责人
技术负责人
检测工程师
人数
升级会员 