病例组合指数在医院绩效评价中的调整方法与应用.docx

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病例组合指数在医院绩效评价中的调整方法与应用

necessarywhenevaluatingdifferenttypeofhospitals.

【KeyWords】Medicalperformanceevaluation;CMI;DRGs

从医疗管理的角度，如何客观公正地评价医院医疗服务绩效，对于优化配置医疗资源，促进医院提供医疗能力有着重要的意义。

在众多医院绩效评价体系中，疾病诊断相关组（DRGs）是国际上公认的较好地保持病例组合临床同质及资源同质的工具[1]。

北京市卫生行政部门自2008年开始，就在各项医疗服务绩效评价、临床重点专科遴选和医院对口支援工作评估中使用DRGs的评价体系，其中病例组合指数（Case-MixIndex，CMI）是最常用的的指标之一。

DRGs权重反映的是该组收治病例的复杂程度与治疗技术难度，CMI值代表医院收治的所有住院病例的例均权重。

如果该医院收治病例中技术难度大、资源消耗多（在数值上表现为权重值高）的病例比例高，其CMI值就大；反之，难度低、花费少的病例占的比例高，则其CMI值就小[2]。

但近年来，随着社会人口老龄化及疾病谱变化，综合医院在向急症医院与只收治亚急性、慢性病的医院分化。

研究者发现，在应用CMI评价北京市综合医院的治疗难度水平时，部分实力很强的三甲综合医院的CMI值反而低于某些水平一般的二级综合医院。

本研究在综合医院中分别选择了8家二级和8家三级医院，对2014年各医院的CMI值进行了分析比较，探索针对不同类型医院绩效评价中计算CMI值的调整方法。

资料与方法

一、资料来源

本研究数据来自于北京市公共卫生信息中心“住院病案首页数据库”。

从中提取了北京市8家二级综合和8家三级综合医院作为样本医院，对其2014年住院病案首页数据进行分析。

二、研究方法

本研究采用BJ-DRGs（2014版）分组软件对全市130余家数据质量合格的二级以上医疗机构的住院病例进行分组统计，将所有的疾病分为26个主要诊断类别（majordiagnosticcategory，MDC）共计751个DRGs，计算出全市各DRGs权重值。

从住院医疗服务总量、总权重、DRGs组数、CMI值、各医院各MDC组病例数构成及各MDC组CMI值几个方面对16家医院的数据进行比较分析。

（一）住院医疗服务总量：

通过各医院出院病例数来反映医院住院医疗服务收治能力和住院医疗服务总量，对16家样本医院基本情况进行描述。

（二）总权重和CMI值：

以各医院出院病例总权重值来反映该院经DRGs风险调整后的住院医疗服务总产出；以CMI值（即例均权重）来反映各医院收治病例的平均技术难度水平。

由于DRGs方法适用于急性住院医疗服务的评价，因此，本研究在进行基于DRGs分组的分析前，首先剔除了住院时间大于60天的病例和未入组病例，指标计算公式分别如下：

总权重=Σ（某DRGs权重×该医院该DRGs的病例数）

（三）各医院各MDC组病例数构成比及各MDC组CMI值：

1.假定全市出院病例数为N，共覆盖26个MDC组，第k个MDC组的病例数为Nk，则：

全市总体中第k个MDC组的病例数构成比Rk=Nk/N

全市总体中第k个MDC组的CMIk=全市分入MDCk组的所有病例的总权重Wk/Nk

2.以全市出院病例各MDC组病例数构成标化后计算各医院CMI值。

假定m医院出院病例数为Nm，共覆盖k个MDC组，每个MDC组的病例数为Nmk，则：

m医院MDCk的病例数构成比Rmk=Nmk/Nm

m医院MDCk的CMImk=m医院分入MDCk组的所有病例的总权重Wmk/Nmk

m医院经上述方法标化后计算CMI值=Σ（m医院MDCk的CMImk×全市总体中第k个MDC组的病例数构成Rk）。

结果

一、各样本医院住院医疗服务总量

16家医院的基本情况如表1所示。

按照机构级别等次及功能定位，可分为：

三级甲等医院（A类）4家，区域医疗中心（B类）9家，正向康复、护理、社区功能转型的二级医院（C类）3家。

由表1可以看出，三类医院无论在床位配置还是年出院病例数方面，均有较大差异。

其中，A类医院床位数均值在1500张以上，年出院病例数均值在70000例以上，B类医院次之，C类规模较小，床位不足500张，出院人数仅为5000左右。

表12014年北京市16家综合医院基本情况

医院代码

类型

实有床位（张）

出院人数（人次）

三级甲等

1985

75990

三级甲等

1725

86695

三级甲等

1871

78679

三级甲等

1287

60899

三级甲等均值

1717

75566

区域医疗中心

795

23396

区域医疗中心

770

20506

区域医疗中心

924

37770

区域医疗中心

1003

36293

区域医疗中心

992

36120

区域医疗中心

540

15584

区域医疗中心

727

20974

区域医疗中心

740

19580

区域医疗中心

810

18713

区域医疗中心均值

811

25437

二级转型

358

6252

二级转型

340

5818

二级转型

266

3551

二级转型均值

321

5207

二、各样本医院总权重和CMI值

按照总权重和原CMI的算法，16家样本医院的医疗服务能力分析结果如表2所示。

表22014年北京市16家综合医院医疗服务能力指标分析

医院代码

类型

DRGs组数

总权重

CMI

三级甲等

643

71553.47

0.95

三级甲等

639

88225.82

1.02

三级甲等

637

78753.56

1.00

三级甲等

545

106675.78

1.75

三级甲等均值

616

86302.16

1.15

区域医疗中心

519

21466.35

0.93

区域医疗中心

540

21859.95

1.08

区域医疗中心

577

33142.50

0.88

区域医疗中心

601

37861.29

1.06

区域医疗中心

583

30591.74

0.85

区域医疗中心

493

15054.08

0.97

区域医疗中心

543

21008.17

1.01

区域医疗中心

510

19460.85

1.00

区域医疗中心

472

18022.98

0.97

其他医疗中心均值

538

24274.21

0.96

城区转型二级

299

6813.28

1.10

城区转型二级

335

6296.37

1.09

城区转型二级

203

3582.58

1.03

转型二级均值

279

5564.08

1.08

由表2可以看出，三类医院中，A类医院总权重和覆盖DRGs组数均为最高，表明此类医院医疗服务范围最广，医疗服务总产出最高；而C类医院总权重和覆盖DRGs组数较少，显示此类医院医疗服务范围较窄，医疗服务总产出较少。

但在CMI值的表现方面，C类医院CMI值分别为1.10、1.09和1.03，而4家A类医院中除一家以心血管外科为优势学科的综合医院CMI值为1.75外，其余3家医院CMI值均低于C类医院中的最低值（1.03）。

在所有13家三甲和医疗中心医院中，有6家医院CMI值低于全市均值1.0，但3家覆盖DRGs组数不足300组的小型二级医院CMI值却高于服务范围在500组以上的三级医院和区域医疗中心医院。

显然以这种计算方法得出的CMI值表示医院技术难度水平是不准确的。

经分析，C类医院50%～60%的病例所在DRGs组权重值大于1，同样为权重值高于2的DRGs组，C3医院的例均费用低于全市均值和A1医院，死亡率却远高于全市均值和A1医院，说明C3医院收治这类高龄、有严重合并症的病例主要解决的是基本医疗护理和临终关怀需求，并非开展高技术难度治疗（表3）。

为此需要探索对CMI值进行调整的方法。

表32014年北京市2家综合医院部分权重值高于2的DRGs比较

诊断相关组权重值范围

病例数（例）

死亡率（%）

例均费用（元）

全市

A1医院

C3医院

全市

A1医院

C3医院

全市

A1医院

C3医院

72612

2111

6.25

4.22

75.00

79748.8

72855.5

29593.6

2.5～3

50298

1734

2.84

1.21

14.30

57303.4

67855.7

36224.2

2～2.5

93315

4312

200

3.96

0.86

18.00

42158.5

42903.2

25346.9

三、各样本医院各MDC组病例数构成比及各MDC组CMI值

研究者从各医院覆盖的26个MDC组中选择了在全市病例中占比较高且属于综合医院医疗服务范围的18个MDC组，对各医院各MDC组的CMI值进行了比较，结果在A1医院中，有15个MDC组的CMI值高于全市均值，而在C3医院，只有7个组的CMI值高于全市均值。

可见A1医院与C3医院CMI值的差异，是由于A1类医院收治的高权重值病例数量虽然多于C3医院，但同时还覆盖了更多的常见、多发急重症、手术病种病例，使上万例高权重值病例被大量肿瘤放化疗、妇产科及内分泌等低权重值的常见病病例所稀释。

为解决这种由于病例构成差异带来的CMI失真问题，本研究参考统计学标化调整方法[3]，采用全市各MDC组疾病构成比为标准构成值，对各医院CMI值进行调整，结果见表4。

表42014年北京市16家综合医院标化调整前后CMI值比较

医院代码

类型

DRGs组数

原CMI

调整CMI

三级甲等

643

0.95

1.18

三级甲等

639

1.02

1.13

三级甲等

637

1.00

0.96

三级甲等

545

1.75

1.11

三级甲等均值

616

1.15

区域医疗中心

519

0.93

1.00

区域医疗中心

540

1.08

0.99

区域医疗中心

577

0.88

0.85

区域医疗中心

601

1.06

0.99

区域医疗中心

583

0.85

0.91

区域医疗中心

493

0.97

0.89

区域医疗中心

543

1.01

0.92

区域医疗中心

510

1.00

0.93

区域医疗中心

472

0.97

区域医疗中心均值

538

0.99

—　

城区转型二级

299

1.10

0.90

城区转型二级

335

1.09

0.95

城区转型二级

203

1.03

转型二级均值

279

1.08

—　

注：

—表示无数据

讨论

一、以全部收治病例平均权重值作为CMI值评价不同类型综合医院技术难度水平的局限性：

作为医院收治病例DRGs权重的均值，理论上可以很好地反映医院住院医疗服务资源消耗的多少，进而间接反映医院住院医疗服务的技术难度水平。

随着社会人口的老龄化及疾病谱变化，北京地区的综合医院在向急症医院与只收治亚急性、慢性病的医院分化。

一些城区二级综合医院在转型过程中逐渐以收治脑缺血、冠心病、慢性气道阻塞等亚急性、慢性终末期病例内科保守治疗为主，不对患者开展复杂的治疗，例如C3医院2014年收治的此类病例占了全年住院病例的45%。

因此其资源消耗低于全市均值，死亡率高于全市均值。

二、以MDC组疾病构成比标化后的CMI值的应用价值：

DRGs要充分发挥其评价作用，使用者需要准确把握DRGs的特性，恰当界定其适用范围。

对于那些不适用DRGs的病例类型，有必要投入力量开发其对应的病例组合，或对其评价方法进行调整，形成多种评价工具配合使用、相得益彰的局面[6]。

本研究按收治病种标化后的CMI值能更客观准确地反映不同类型综合医院的医疗服务技术水平高低，在综合医院统一评价中，较好地解决了向康复护理院转型期的综合医院与承担区域医疗中心任务的综合医院之间出现的差异，其效果尚需在进一步的应用中进行观察。

参考文献

[1]简伟研,胡牧,崔涛,等.运用疾病诊断相关组进行临床服务绩效评价初探[J].中华医院管理杂志,2006,22（11）:

736-739.

[2]简伟研,胡牧,张修梅.诊断相关组（DRGs）的发展和应用[J].中华医院管理杂志,2011,27（11）:

817-820.

[3]孙振球.医学统计学[M].2版.北京：

人民卫生出版社，2005：

515-518.

[4]简伟研,卢铭,胡牧.北京诊断相关组（BJ-DRGs）分组效果的初步评价[J].中华医院管理杂志,2011,27（11）:

854-856.

[5]卢铭,杜圣普,简伟研等.用资源消耗会计方法调整诊断相关组的权重[J].中华医院管理杂志,2011,27（11）:

839-842.

[6]简伟研,胡牧,张修梅.基于DRGs的医疗服务绩效评估方法与案例应用研究.[J].中华医院管理杂志,2013,29（3）:

180-185.

（收稿日期：

2015-08-12）

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