病历评分标准.docx

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病历评分标准

南阳卧龙医院

住院病历书写质量考评标准表（西医）

病历项目

病历书写质量标准与考评记分

扣分

一般项目

（分）

科别、病区、床位号、住院病历号、姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证号、住址、工作单位或详细家庭住址、联系电话、入院次数、入院日期及时间、病史采集日期及时间、病史陈述者、可靠程度、入院情况、联系人姓名、联系人与患者关系、联系人工作单位或详细地址及电话（分/项），药物过敏（分）。

主诉

（2分）

⑴．主诉字数超过20个字或未导出第一诊断（2分）。

⑵．主诉不规范或用诊断代替（特殊情况下，如疾病已明确诊断，为进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉）（2分）。

现病史

（12分）

⑴．未在患者入院24小时内完成（单项否决）。

⑵．外伤患者，未写清楚受伤时间、地点、原因、经过、致伤物、受伤情况（单项否决）。

⑶．起病时间描述不准确或未书写有无诱因（2分）。

⑷．症状特点描述不清楚（4分）。

⑸．病情演变情况或入院前诊疗经过未描述或描述有缺陷（2分）。

⑹．缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征（1分）。

⑺．一般情况未描述或有缺陷（1分）。

⑻．经本院急诊入院患者，急诊诊疗情况缺或描述不准确（1分）。

⑼．与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，未在现病史后另起一段予以记录（1分）。

⑽．患者因同一种疾病再次或多次住入我院的要求及内容要求基本同入院记录；半年内再次入院者，个人史、婚育史、月经史、家族史、输血史如果没有变化，可以写“同上次入院记录”，超过半年者按首次入院处理（评分情况同以上现病史内容；超过半年者未按首次入院处理，单项否决）。

既往史

（分）

一般健康情况、缺疾病史、缺传染病史、缺预防接种史、缺手术外伤史、缺输血及献血史、缺食物或药物过敏史或描述有缺陷（分/项）。

个人史

（2分）

⑴．未记录出生地及长期居留地（分）。

⑵．缺生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好（分）

⑶．缺职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史（分）。

⑷．有无冶游史（分）。

婚育史

（分）

婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等（分）。

月经史

（女性患者书写2分）

⑴．记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况（分/项）。

⑵．生育情况与婚育史中不一致（单项否决）。

⑶．男性患者存在月经史（单项否决）。

家族史

（1分）

父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病，遗传疾病病史询问不少于三代家庭成员；如已死亡者应记录死亡原因及年龄（1分）。

体格检查

（5分）

⑴．按照系统循环进行书写（分）。

⑵．体温、脉搏、呼吸、血压（分）。

⑶．发育、营养、神志表情、体位，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结（缺项扣1分）。

⑷．头部及其器官，颈部，胸部，腹部，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等（缺项扣2分）。

⑸．专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况（1分）。

辅助检查

（1分）

入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果未记录或记录有缺陷（1分）。

初步诊断

（2分）

⑴．不能以症状或体征待查代替诊断（1分）。

⑵．诊断要合理、规范、如初步诊断为多项时，应当主次分明（分）。

⑶．待查病例应列出可能性较大的诊断（分）。

首次病程记录

（6分）

⑴．在患者入院后由经治医师或值班医师书写,在患者入院8小时内完成（未按时完成的单项否决）。

⑵．内容包括病例特点（2分）、拟诊讨论（2分）、诊疗计划（2分）。

上级医师查房记录

（5分）

⑴．上级医师首次查房记录或主治医师初次查房记录在患者入院48小时内完成，副主任、主任医师首次查房在72小时内完成（未按时完成的单项否决）。

⑵．记录有缺陷（2分）。

⑶．上级医师查房每周不少于2次（1分/次）。

日常病程记录

（分）

⑴．书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容（分/次）。

⑵．对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；手术前一天、术后连续3天均要书写病程记录、出院前一天或当天要书写上级医师查房记录（未按规定按时记录病程记录或书写有缺陷的1分/次）。

⑶．及时记录患者病情变化、并有分析、判断、处理的记录（2分）；危急值结果未记录、分析、判断、处理（2分）；合理用药（2分）。

⑷．对病情危重患者需当天在病程中记录向患者近亲属告知情况，告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况（2分）。

⑸．会诊记录单需陈述会诊申请理由、目的，申请会诊医师当日书写病程记录，记录会诊意见及执行情况（1分）。

⑹．疑难病例讨论记录（对三天内未明确诊断或疗效不确切病例未进行疑难病例讨论或会诊讨论的单项否决，记录有缺陷2分）。

⑺．住院超过30天的患者按《住院时间超过30天的患者管理与评价制度》执行（未按规定按时完成2分；记录有缺陷1分）。

⑻．交（接）班记录（未按规定按时完成2分；记录有缺陷1分）。

⑼．患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写转科记录（未按规定按时完成2分；记录有缺陷1分）。

⑽．抢救记录、抢救医嘱需在抢救结束后6小时内完成（抢救记录未在规定时间内完成的单项否决；记录有缺陷1分）。

⑾．有创操作记录应当在操作完成后即刻书写（无有创（治疗）操作记录或未在操作结束后及时完成的单项否决；记录有缺陷1分）。

⑿．输血或使用血液制品当天病程中需记录（未记录1分/次）。

⒀．无入院医疗病情评估表或住院期间病情变化及出院当天病情未再评估、病程中未显示病情评估内容（2分）。

⒁．缺临床路径医师版表单、患者告知单或临床路径变异、退出病程中无分析记录（2分）。

⒂．手术同意书、术前术者查看患者情况记录、术后三天内术者查房记录无术者签名，或转科记录无上级医师签名（单项否决）。

其他记录

（7分）

⑴．患者入院不足24小时出院的，书写24小时内入出院记录（未按规定按时完成的单项否决，记录有缺陷1分）。

⑵．患者入院不足24小时死亡的，书写24小时内入院死亡记录（未按规定按时完成的单项否决，有缺陷2分）。

⑶．出院记录在患者出院后24小时内完成，出、入院诊断有差异时，应在诊疗经过中说明诊断变更的原因（2分）。

⑷．死亡记录由经治医师在患者死亡后24小时内完成（未按规定按时完成的单项否决，记录有缺陷1分）。

⑸．死亡病例讨论记录（1分）。

围手术期记录

（9分）

⑴．手术前记录术前小结（未按规定按时完成的单项否决，有缺陷2分）。

⑵．无麻醉术前访视单及麻醉术后访视单（单项否决），有缺陷（2分）。

⑶．无麻醉记录（单项否决）；麻醉记录有缺陷（2分）。

⑷．术后首次病程记录术后即刻完成、另页书写（未按规定按时完成或记录无术者签名的单项否决，记录有缺陷2分）。

⑸．手术记录应在术后24小时内由手术者完成、特殊情况下由第一助手书写，经手术者审阅后签名（未按规定按时完成或手术记录无术者签名的单项否决，记录有缺陷2分）。

⑹．无手术安全核查表、手术风险评估表（单项否决），有缺陷（1分）。

知情同意书

（6分）

⑴．手术、麻醉、输血、高值耗材、告病危（病重）通知书及有创操作无患者（或授权的家属）签名的知情同意书；术中变更术式未再签字；无入院医患沟通记录（单项否决）。

⑵．医患沟通记录中无两种以上治疗、检查方式选择（1分）。

⑶．住院时间一周以上医患沟通次数少于3次（1分）。

⑷．知情同意书无医患签名或仅有患方签名无患方意见（1分）。

⑸．使用贵重、自费药品或特殊检查、治疗项目无患者（或授权的家属）签名及意见的知情同意书（1分）。

⑹．放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书（1分）。

⑺．非患者签名的知情同意书无授权委托书（1分）。

医嘱及辅助检查

（5分）

⑴．一月内同类检查两次结果正常，无指征再次进行该项检查（单项否决）。

⑵．医嘱内容不规范或有非医嘱内容（1分）。

⑶．开具抢救医嘱与抢救记录内容不一致（单项否决）。

⑷．手术中非麻醉用药、输血、输液、采取的监护与治疗措施等需记录在临时医嘱单中（1分）。

⑸．已输血病例中无输血前相关检查报告单或化验结果记录（单项否决）。

⑹．化验单及检查单缺失（2分）。

⑺．未完成术前常规检查（单项否决）。

⑻．化验单粘贴符合要求，检查单及化验单排列整齐有序（1分）。

书写基本原则

（5分）

⑴．书写格式不符合2010年3月1日起施行的卫生部《病历书写基本规范》和《河南省病历书写基本规范实施细则规范》要求（2分）。

⑵．系拷贝行为导致的严重错误（单项否决）。

⑶．病历中记录内容不一致（单项否决）。

⑷．医师签名格式不规范、漏签名或无手写签名（1分/处）。

⑸．外请专家未按中华人民共和国卫生部令第42号《医师外出会

诊管理暂行规定》及《南阳市中心医院关于进一步加强外请专家会诊或手术（介入）管理工作的补充规定》执行的（1分/处）。

⑹．病历中存在其它缺陷（1分/处）。

病案首页

⑴．医疗信息未填写或存在严重错误（单项否决）。

⑵．无住院费用（单项否决）。

⑶．手术或有创操作未填写（单项否决）。

⑷．病案首页信息缺项、填写不规范或错误（单项否决）。

注明：

⑴.《南阳市病案质控中心住院病历书写质量考评标准表（西医）》适用于西医各科运行病历和终末病历质量评价。

⑵.单项否决直接为乙级病历，扣分。

⑶.某项扣分应作标记“×”。

⑷.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决除外）。

⑸.转科患者最后所住科室为责任科室，管床医师为该病历责任人，对该病历负全责。

质控医师签名：

科主任签名：

总扣分数