优秀病历模板痹证范本模板.docx
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入院记录
住院病案号XXX病人姓名XXX病人性别X
病人年龄XX岁入院日期XXXX病人婚否XX
病人民族汉族病人出生地XXX病人住址XXXXXXXXXXXX
病人职业XX工作单位XXX
病史采集时间:
2012-11—0817:
39病史陈述者:
XXX
可靠程度：
可靠发病节气:
霜降
主诉
腰痛伴左下肢麻木1年半
现病史
缘患者于1年半前无明显诱因开始出现腰部疼痛剧烈伴左下肢麻木,以小腿、足拇趾端麻木为主，行走困难，久立久行后疼痛加重，患者遂至当地门诊就诊，予口服中药治疗，腰痛有所缓解,左下肢仍有麻木。
之后患者腰痛反复加重，患者间断于当地医院就诊，先后予针灸、推拿、拔罐、中药贴敷等对症处理，患者症状稍有缓解.现患者为求进一步治疗至我院门诊就诊，予查腰椎MR示：
腰椎退行性病变：
1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）；2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著；3、L4—S1椎体终板炎。
门诊建议患者住院治疗，遂拟“腰椎间盘突出”收入院。
入院症见:
神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解,无夜间静息痛，无间歇性跛行，无恶寒发热，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，纳眠可，二便调。
既往史
有蚕豆病史,大三阳病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等内科病史；否认结核等传染病史；否认重大外伤、手术及输血史。
过敏史
否认有药物，食物过敏史.
其他情况（个人史、婚育史、家庭史等）
生长于本地,无外地久居史，无不良嗜好，已婚育，家人体健，否认家族遗传病史。
一般状况
T：
36℃ P:
74次/分 R：
19次/分 BP：
110/80mmHg
神志清楚，精神可，对答合理，语言流利，查体合作，自动体位；全身皮肤、巩膜、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无异常，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏,直接或间接光反射存在;鼻道耳道未见异常；咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，活动可，颈静脉未见怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大,听诊未闻及血管杂音，吞咽活动存在;胸廓对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音;心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹壁静脉未见怒张，腹软，无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及，肠鸣音存在，腹壁反射存在，双肾区无叩击痛.肛门及外生殖器未检查.舌暗，苔薄白，脉弦.
专科情况
一般情况:
腰部脊柱向左侧明显侧弯，腰部活动尚可；L3－5棘突压痛，无叩击痛；左下肢直腿抬高试验40度（＋）,加强试验（+），右下肢直腿抬高试验（－）；双侧股神经牵拉试验（—），双侧跟臀试验（－），髋、膝活动可;左臀部肌肉明显萎缩.
感觉：
双下肢感觉基本对称无异常。
肌力、肌张力：
双下肢肌力、肌张力基本正常。
反射:
左侧膝、跟腱反射未引出，右侧膝、跟腱反射正常；病理征未引出。
JOA：
19分 VAS：
4分.
辅助检查
（2012—11—1我院）腰椎MR示：
腰椎退行性病变：
1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）；2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压,以左侧为著；3、L4—S1椎体终板炎.
中医辨病辨证依据
四诊摘要：
神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主,久行久立后疼痛加重,休息可缓解，纳眠可，二便调。
舌暗,苔薄白，脉弦。
辨病依据：
患者因“腰痛伴左下肢麻木1年半"为主诉入院，四诊合参，当属于祖国医学“痹证（病）"范畴;
辩证依据：
患者腰部疼痛,痛有定处，乃血瘀之表现，左下肢麻木，乃气血运行不畅，下肢经脉失于濡养之表现;舌暗，脉弦为气滞血瘀之表现。
综上所述，本病病位在腰部,病机为气滞血瘀，病性属实.
西医诊断依据
1.患者男，XX岁,因“腰痛伴左下肢麻木1年半”入院
2。
入院症见：
腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重,休息可缓解
3.查体：
腰部脊柱向左侧明显侧弯，L3－5棘突压痛,左下肢直腿抬高试验40度（＋），加强试验（+）,左臀部肌肉明显萎缩;左侧膝反射、跟腱反射未引出。
JOA：
19分，VAS：
4分。
4.辅查：
（2012-11-1我院）腰椎MR示：
腰椎退行性病变：
1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著3、L4—S1椎体终板炎.
初步中医诊断
1.痹证（病）（气滞血瘀）
初步西医诊断
1.腰椎间盘突出（L3/4、L4/5）
2.腰椎退行性病变（L４-S1椎体终板炎）
3。
蚕豆病
4.乙型肝炎大三阳
修正诊断
补充诊断
1.高胆固醇血症
日期：
2012—11-0909:
51 医师：
XXX
确定诊断
1.腰椎间盘突出（L3/4、L4/5）
日期:
2012-11-0817：
45 医师：
XXX
主治医师：
XXX
住院医师:
XXX
实习医师:
首次病程记录
病人住院号XXX病人姓名XXX病人性别X
病人年龄XX岁入院日期2012.11。
08时间：
2012—11—0814：
30
主诉
腰痛伴左下肢麻木1年半
病例特点
1.患者男，28岁，因“腰痛伴左下肢麻木1年半"入院；无腰部外伤史。
2.入院症见：
腰部疼痛伴左下肢麻木,以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解，无夜间痛，无静息痛.
3.查体：
腰部脊柱向左侧明显侧弯，L3－5棘突压痛，左下肢直腿抬高试验40度（＋），加强试验（+），左臀部肌肉明显萎缩；左侧膝反射、跟腱反射未引出.
4.辅查：
（2012-11—1我院）腰椎MR示:
腰椎退行性病变:
1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄,双侧神经根受压,以左侧为著3、L4-S1椎体终板炎。
5。
舌暗，苔薄白，脉弦。
初步中医诊断
1。
痹证（病）（气滞血瘀）
初步西医诊断
1.腰椎间盘突出（L3/4、L4/5）
2。
腰椎退行性病变（L４-S1椎体终板炎）
3。
蚕豆病
4.乙型肝炎大三阳
中医辨病辨证依据
四诊摘要:
神清,精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主,久行久立后疼痛加重，休息可缓解，纳眠可，二便调。
舌暗，苔薄白,脉弦。
辨病依据:
患者因“腰痛伴左下肢麻木1年半"为主诉入院,四诊合参，当属于祖国医学“痹证（病）”范畴;
辩证依据：
患者腰部疼痛，痛有定处,乃血瘀之表现，左下肢麻木，乃气血运行不畅，下肢经脉失于濡养之表现;舌暗，脉弦为气滞血瘀之表现。
综上所述,本病病位在腰部，病机为气滞血瘀,病性属实.
中医鉴别诊断依据
本病应与痿证相鉴别：
支持点：
二者均可出现麻木。
不支持点：
本证以腰腿疼痛为主症，未见肢体乏力，痿证则以肌肉萎缩,肢体萎废不用为主症。
西医诊断依据
1.患者男，28岁，因“腰痛伴左下肢麻木1年半”入院
2.入院症见：
腰部疼痛伴左下肢麻木,以小腿、足拇趾端麻木为主,久行久立后疼痛加重，休息可缓解
3。
查体：
腰部脊柱向左侧明显侧弯,L3－5棘突压痛，左下肢直腿抬高试验40度（＋），加强试验（+），左臀部肌肉明显萎缩；左侧膝反射、跟腱反射未引出。
JOA：
19分,VAS:
4分.
4.辅查:
（2012—11—1我院）腰椎MR示：
腰椎退行性病变：
1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄,双侧神经根受压，以左侧为著3、L4—S1椎体终板炎。
西医鉴别诊断依据
本病当与腰椎管狭窄症相鉴别：
支持点：
两者都有腰痛。
不支持点：
腰椎间盘突出以腰腿痛为主症，直腿抬高试验（＋），多发于青壮年;腰椎管狭窄症以间歇性跛行为主要症状，自身感觉症状多，但体征不明显，以老年人多发，结合症状、体征及影像学资料可诊断为腰椎间盘突出症.
诊疗计划
1.按骨科常规Ⅱ级护理，普食，卧床休息。
2.完善入院常规检查，如血常规、尿液分析、大便常规、凝血3项、生化28项、输血8项、心电图和胸片等了解患者全身情况，行腰椎正侧片+动力位片以进一步了解专科情况.
3。
治疗上，予弥可保营养神经，完善检查，排除手术禁忌症后拟手术治疗。
4.中医辨证为气滞血瘀,以行气活血祛瘀为法组方,以桃红四物汤加减。
住院医师:
XXX
首次主治查房记录
查房时间:
2012—11—0910:
00查房类型:
主治查房
2012-11-0910:
00 XXX主治医师查房记录
入院第二天,患者神清，精神可，腰痛伴左下肢放射痛，小腿外侧足背及足底前侧麻痹,无恶寒发热，无胸闷心悸,无腹痛腹胀，纳眠可，二便调。
舌暗，苔薄白，脉弦。
查体：
腰部脊柱向左侧明显侧弯，L3－5棘突压痛，无叩击痛；左下肢直腿抬高试验40度（＋）,加强试验（+），左臀部肌肉明显萎缩；左侧膝反射、跟腱反射未引出.
今日XXX主治医师查房后指示:
一、诊断:
中医诊断 ：
1.痹证（病）（气滞血瘀）
西医诊断：
1.腰椎间盘脱出（L3/4，L4/5） ；2.腰椎退行性病变（L４—S1椎体终板炎）;3.蚕豆病 ；4。
乙型肝炎大三阳
二、病情分析及治疗：
腰部疼痛，伴左下肢放射痛，小腿外侧足背及足底前侧麻痹，久行久立后疼痛加重，休息可稍缓解，结合临床体征及影像学检查，明确诊断为腰椎间盘突出症,患者经系统保守治疗效果欠佳，手术指征明确，完善各项术前检查。
治疗上，西医暂给予弥可保营养神经，中医辩证为气滞血瘀,以行气活血祛瘀为法，患者要求术后再口服中药。
住院医师：
主治医师：
首次主任查房记录
查房时间：
2012-11—1011:
57查房类型:
主任查房
2012-11—1011:
57 XXX主任医师查房记录
入院第三天,患者神清,精神可,腰痛不适，伴左下肢放射性痹痛,小腿外侧足背及足底前侧麻痹,无恶寒发热，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，纳眠可，二便调。
舌暗，苔薄白，脉弦。
查体：
心肺未见异常，余体查基本同前。
辅助检查：
生化：
LDL-C:
4.33mmol/L，HDL—C：
0。
91mmol/L，TC：
5。
96mmol/L，AST：
44U/L，ALT：
71U/L，输血8项：
HBcAb：
阳性（+），HBeAg:
弱阳性（±），HBsAg：
阳性（+）,胸片、腰椎片：
1、心肺未见病变。
2、L5骶化。
3。
提示L3/4、L4/5椎间盘突出或膨出,建议CT检查.三大常规、离子、凝血无特殊。
心电图未见异常.
今日XXX主任医师查房后指示:
一、诊断：
患者生化提示患者TC、AST、ALT偏高，提示患者血脂较高，补充诊断：
高胆固醇血症
中医诊断 :
1。
痹证（病）（气滞血瘀）
西医诊断：
1.腰椎间盘脱出（L3/4，L4/5）；2。
腰椎退行性病变（L４—S1椎体终板炎）；3。
蚕豆病；4.高胆固醇血症；5.乙型肝炎大三阳
二、病情分析及治疗：
患者腰痛1年半，加重伴左下肢痹痛3月，伴左下肢放射痛，以小腿外侧，足背为主，以L5神经根损害为主，腰椎MR影像学提示:
提示L3/4、L4/5椎间盘突出或膨出并有终板炎.考虑责任节段在L4/5，患者有明显神经根受压表现,既往保守治疗无效，严重影响生活、工作,有明确手术指征;手术目的在于解除神经根压迫，有利于神经功能恢复，可较明显的解除疼痛,提高生活质量。
手术方式单纯开窗及椎弓根钉内固定减压融合术，腰椎MR提示椎间盘脱出大并有终板炎，单纯开窗髓核摘除术，可以解除神经压迫，但腰椎支撑功能进一步下降，日后会有腰痛可能，而椎弓根钉内固定减压融合术虽能解除神经压迫也能重建腰椎支撑功能,但会带来邻近节段退变，且增加费用。
跟患者及家属交代病情，患者要求行单纯开窗手术，择期给予手术治疗。
患者有大三阳，ALT：
71U/L,予以复方甘草酸苷注射液、古拉定护肝,完善乙型肝炎DNA测定，了解目前病毒活动情况；完善腹部B超，了解肝脏情况，3天后复查肝功，如ALT有下降，可行手术治疗。
术后避免使用损害肝功的药物，继续使用护肝药物，监测肝功.胆固醇高，嘱咐患者及其家属清淡饮食，适当运动，定期复查,必要时给予药物治疗，中医方面,患者腰部疼痛，痛有定处，乃血瘀之象，左下肢麻木，乃气血运行不畅,经脉失于濡养之象；结合舌暗，脉弦为气滞血瘀之象，拟以气活血化瘀止痛为法则，桃红四物汤加减，术后再辨证用药。
主治医师：
XXX
主任医师:
XXX
术前讨论记录
住院病案号XXX病人姓名XXX病人性别X
病人年龄XX岁入院日期2012。
11。
08
时间：
2012-11-1209:
15主持人：
XXX
专业技术职务:
副主任医师
参加人员（姓名、专业技术职务）
XXXXXXXXXXXXXXX
术前诊断
1。
腰椎间盘脱出（L3/4，L4/5）
2.腰椎退行性病变（L４—S1椎体终板炎）
3.蚕豆病
4。
高胆固醇血症
5。
乙型肝炎大三阳
手术指征
患者腰椎间盘突出诊断明确,突出明显，有明显神经根受压表现，严重影响生活、工作,有明确手术指征;患者无绝对手术禁忌症;患者及家属同意并要求手术。
手术方案
椎间盘镜下髓核摘除（Quadrant下L4椎板左侧开窗L4/5髓核摘除术）
术前准备情况
术前完善各项检查，明确手术适应症，排除手术禁忌症，向家属讲明手术相关情况，并签署手术知情同意书。
术中可能出现的意外及防范措施
1。
手术前注意节段定位准确，椎管减压时注意勿伤及神经根。
减压应彻底。
2.神经根马尾的损伤——应注意保护。
3.术中的静脉丛出血--术中的静脉保护，如出血过多及时输血.
4。
麻醉意外及心脑血管意外——对症处理。
发言记录
主管医师：
汇报病史（略）。
XXX主治医师:
患者椎间盘脱出诊断明确,有明显神经根刺激症状及体征，影响生活、工作，椎间盘脱出保守治疗效果不佳,有明确手术指征，患者及家属有手术要求.患者术前检查无明显手术禁忌症。
术式为椎间盘镜下髓核摘除（Quadrant下L4椎板左侧开窗L4/5髓核摘除术）.
XXX主任：
患者目前神经根性疼痛明显，腰椎MR阅片提示L3/4、L4/5椎间盘突出或膨出并有终板炎，腰椎退行性变。
其中L4/5椎间盘向左后方脱出，压迫神经根，是主要的责任节段，症状体征及影像学相符合,诊断明确,保守治疗效果不佳，有明确手术指征；手术目的在于解除神经根压迫，有利于神经功能恢复，可较明显的解除疼痛，提高生活质量。
患者及家属选择手术治疗，同意目前手术方式。
就术中、术后可能出现的问题与病人和其家属讲明，并签手术同意书。
XXX主任:
患者诊断明确,有手术指征，同意目前手术方案，需跟患者交待清楚,患者腰椎间盘脱出，椎间盘退变明显，终板炎，术后可能因腰椎支撑下降而出现慢性腰痛,如果疼痛严重，有再次行脊柱融合术可能；且手术只是行神经根减压，神经功能的恢复需患者在专科医生的指导下配合进一步治疗和功能锻炼。
术后避免使用损害肝功药物，继续使用护肝药，监测肝功.
主持人小结
目前患者腰椎间盘突出诊断明确，术前检查无手术禁忌症，可安排明日手术治疗。
手术方案为椎间盘镜下髓核摘除（Quadrant下L4椎板左侧开窗L4/5髓核摘除术）。
记录者：
XXX
术前小结
住院病案号XXX病人姓名XX病人性别X
病人年龄XX岁入院日期2012.11。
08
时间：
2012-11—1209:
19医生：
XXX
简要病情
因“腰痛伴左下肢麻木1年半。
"入院，无明确外伤史.症见：
腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主。
体查：
腰部脊柱向左侧明显侧弯，左下肢直腿抬高试验40度（＋），加强试验（+），左臀部肌肉明显萎缩，双下肢感觉基本对称，双下肢肌力、肌张力基本正常,左侧膝、跟腱反射未引出,右侧膝、跟腱放射正常;病理征未引出。
辅助检查：
（2012-11-1我院）腰椎MR示:
腰椎退行性病变：
1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄,双侧神经根受压，以左侧为著3、L4—S1椎体终板炎.复查肝功3项：
谷丙转氨酶（ALT）:
65U/L,B超回报未见异常，术前检查排除手术禁忌症，可安排明日手术治疗.
术前诊断
1.腰椎间盘脱出（L3/4，L4/5）
2。
腰椎退行性病变（L４-S1椎体终板炎）
3.蚕豆病
4.高胆固醇血症
5.乙型肝炎大三阳
手术指征
患者腰椎间盘突出诊断明确，突出明显，有明显神经根受压表现，严重影响生活、工作，有明确手术指征;患者无绝对手术禁忌症；患者及家属同意并要求手术。
拟施手术名称
椎间盘镜下髓核摘除（Quadrant下L4椎板左侧开窗L4/5髓核摘除术）
拟施手术方式
腰椎后路椎间盘镜下髓核摘除（Quadrant下L4椎板左侧开窗L4/5髓核摘除术）
拟施麻醉方式
腰硬联合麻
注意事项
1.手术前注意节段定位准确，椎管减压时注意勿伤及神经根。
减压应彻底。
2.神经根马尾的损伤—-应注意保护。
3.术中的静脉丛出血——术中的静脉保护,如出血过多及时输血.
4。
麻醉意外及心脑血管意外—-对症处理。
医师：
XXX
2012—11-1307:
50 主刀医生查房记录
患者神清，精神可，生命体征平稳，未诉其他不适，既定安排手术.
医生:
XXX
手术记录
住院病案号XXX病人姓名XXX病人性别X
病人年龄XX岁入院日期2012。
11。
08
手术名称
椎间盘镜下髓核摘除（Quadrant下L4椎板左侧开窗L4/5髓核摘除术）
手术起始时间：
XXXXX手术结束时间:
XXX手术用时:
XXX
术前诊断
1.腰椎间盘脱出（L3/4，L4/5），2。
腰椎退行性病变（L４—S1椎体终板炎），3。
蚕豆病，4。
高胆固醇血症，5.乙型肝炎大三阳
术中诊断
1。
腰椎间盘脱出（L3/4，L4/5），2.腰椎退行性病变（L４-S1椎体终板炎），3.蚕豆病，4.高胆固醇血症，5.乙型肝炎大三阳
手术第一术者：
XXX手术第一助手：
XXX手术第二助手:
麻醉医师：
XXX助理麻醉师:
麻醉分级:
P1
麻醉方式:
腰硬联合麻切口清洁度分级：
Ⅰ类手术风险分级:
0级
术中出血量：
XXml输血量:
0ml补液量：
520ml
手术经过（包括术中出现的情况及处理）
1、麻醉成功后，患者取俯卧位，C臂定位后常规消毒铺巾。
2、在腰4/5突左侧5mm处将克氏针插入皮肤到椎板，留探针定位，C臂机透视定位探针位于腰4的椎板下缘靠近L4/5椎间隙。
3。
在探针上下缘皮肤上作3cm切口，沿探针由小到大用扩张器扩大切口，最后放入工作套管建立工作通道,连接光源和镜头,可见L4/5椎间隙.用椎板咬骨钳咬除L4部分椎板扩大开窗约0。
5×0。
5cm，切除黄韧带,见神经根卡压明显，将硬脊膜及神经根稍向内拨开后，神经根腋下见1。
0x0。
5cm髓核脱出,左侧L5神经根出口受压，神经根水肿明显,L4/5椎间盘中央左见椎间盘突出并有部分钙化,保护神经根,取出游离髓核,用尖刀切开纤维环,用小号的髓核钳钳出突出的髓核，同时行神经根管减压。
确认压迫解除,以神经根剥离子牵动神经根，见L5神经根松解较好，可自由拨动0.8cm。
探查神经根管通畅。
考虑患者椎间盘钙化面积大偏中央,如果全部取除，可能造成椎间盘不稳，故手术主要摘除神经根前方椎间盘组织。
4。
冲洗术区后,椎管内放置防粘膜，置明胶海绵,
5.分层缝合，关闭术口，留置引流胶管一条，术毕.
预防应用抗菌素：
术前+术中是否使用手术腔镜：
是
本次住院期间再次手术计划:
无：
再次手术计划时间：
；：
再次手术目的:
;
医师:
XXX
术后首次病程记录
住院病案号XXXXXXX病人姓名XXX病人性别X
病人年龄XX岁入院日期2012.11.08时间:
2012—11—1316：
05
手术时间：
2012-11-1311:
35至:
2012-11—1313：
55
术中诊断
1。
腰椎间盘脱出（L3/4，L4/5）,2.腰椎退行性病变（L４-S1椎体终板炎）,3。
蚕豆病，4.高胆固醇血症，5。
乙型肝炎大三阳
麻醉方式
腰硬联合麻
手术方式
椎间盘镜下髓核摘除（Quadrant下L4椎板左侧开窗L4/5髓核摘除术）
手术简要经过
定位放入工作套管，连接光源，用椎板咬骨钳咬除L4部分椎板,见神经根卡压明显，神经根腋下见1。
0x0。
5cm髓核脱出，左侧L5神经根出口受压,神经根水肿明显，L4/5椎间盘中央左见椎间盘突出并有部分钙化,取出游离髓核，及突出的髓核，同时行神经根管减压，见L5神经根松解较好，冲洗术区后，置明胶海绵,留置引流管。
术后处理措施
1.按骨科气管内全麻术后护理常规，I级护理，清醒后改清淡饮食;
2.卧床休息，观察双下肢活动、感觉及血运；标本送病理检查；
3.加强能量补液，神经妥乐平营养神经、甲强龙消炎，抗生素预防感染,奥西康制酸，克林澳改善循环，复方甘草酸苷、古拉定护肝.
术后应当特别注意观察的事项
1.注意双下肢感觉运动状况；
2。
防褥疮护理；
3.注意生命体征变化,及时对症处理。
住院医师:
XXX
2012-02-0110：
14 XXX主治医师查房记录
术后第一天，患
升级会员 