常用护理诊断及护理措施.docx

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常用护理诊断及护理措施

经常使用护理诊断名称之樊仲川亿创作

时间：

二O二一年七月二十九日

知识缺乏心输出量减低活动无耐力有传染的危险生活自理能力缺陷

体温过高清理呼吸道无效气体交换受损组织灌注量改动便秘腹泻

有皮肤完整性受损的危险疼痛潜在的误吸潜在的窒息潜在失用综合症

有受伤的危险体液缺乏有体液缺乏的危险体液过多吞咽障碍尿潴留

口腔粘膜异常体温过低躯体移动障碍睡眠型态紊乱营养失调焦虑

恐惧排尿异常功效性尿失禁反射性尿失禁压迫性尿失禁紧迫性尿失禁

完全性尿失禁舒适度改动语言沟通障碍

活动无耐力：

个别在进行必须的或希望的日常活动时,处于生理上或心理上耐受能力降低的状态.

清理呼吸道无效：

个别处于不克不及清理呼吸道中的排泄物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态.1）咳嗽无效或不咳嗽：

2）无力排出呼吸道排泄物；3）肺部有啰音或痰呼音；4）呼吸频率、深度异常；5）发绀.

（1和2为需要依据）

便秘：

1）每周排便次数少于3次；2）排出干硬成型的粪便；3）排便时吃力；4）肠蠕动减弱；5）肛诊可触及粪块.

【护理措施】

1、营养失调：

低于机体需要量  

① 监测并记录病人的进食量 

② 按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 

③ 按照病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划 

④ 鼓动勉励适当活动以增加营养物质的代谢和作用,从而增加食欲

 ⑤ 避免餐前产生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境

2、体液缺乏 

①评价病人体液缺乏的原因和达到液体摄入量的办法.

 ②记录出入量 

③ 监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白. 

④ 密切不雅察患者病情,考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失.

3、便秘  

①多吃含纤维素丰厚的食物及水果 

②鼓动勉励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）. 

③ 鼓动勉励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便. 

④要强调避免排便时用力,以预防生命体征产生变更、头晕或出血.

⑤ 病人排便期间,提供平安而隐蔽的环境,并避免搅扰.

⑥ 交待可能会引起便秘的药物. 

⑦ 指导病人进行腹部推拿帮助肠蠕动将促进最佳的排便型态.

 ⑧ 向病人解释长期使用缓泻剂的后果. 

⑨记录大便的次数和颜色、形状.对儿童、孕妇、老年人,按照不合的原因制定相应的措施.

4、腹泻  

1评估记录大便次数、量、性状及致病因素.

2 按照致病因素采纳相应措施,减少腹泻.

3 不雅察并记录病人肛门皮肤情况,有无里急后重感.

4评估病人脱水体征. 

5 注意消毒隔离,避免交叉传染. 

6 提供饮食指导,逐渐增加进食量,以维持正常尿比重,注意摄入钾、钠的饮食. 

7 按医嘱给病人用有关药物.

8 按医嘱给病人补足液体和热量.

9 告知病人有可能导致腹泻的药物. 

10指导病人良好卫生生活习惯.

5、尿失禁 

①评估尿失禁的原因  

②促进排尿：

 确保排尿时舒适而不受搅扰.

③ 坚持会阴部皮肤清洁枯燥 

④ 评估病人介入膀胱功效再训练计划的潜力（认识、介入的意愿、改动行为的意愿）. 

⑤需要时,遵医嘱赐与导尿. 

⑥心理护理:

 向病人解释尿失禁可以治愈或是可以控制,增强患者战胜疾病信心.

6、语言沟通障碍

1和病人建立非语言的沟通信息.

①利用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声.

②使用带图或文字的小卡片表达经常使用的短语.

③鼓动勉励病人利用姿势和手势指出想要的东西.

2把信号灯放在病人手边.

3鼓动勉励病人说话,病人进行测验考试和获得成功时赐与表扬.

4当病人有兴趣试沟通要耐心听.

5每日进行非语言沟通训练.

6与病人交流时,使用简洁语句,语速加快,重复关头词.

7训练语言表达能力,从简单的字开始,循序渐进.

8提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸. 

⑼ 鼓动勉励熟悉病人状况的家属陪伴,能够与医护人员有效的沟通. 

⑽用语言表达病人对不克不及沟通的失望感,并解释护士和病人双方都需要有耐心. 

⑾ 把一些沟通技巧教给其密友,以改良交流和沟通. 

⑿利用能促进听力和理解的因素,如面对面,减少布景噪音,利用接触或手势协助交流.

7、有废用综合征的危险

 ①帮忙交换身体姿势,经常从一侧翻向另一侧.

 ②鼓动勉励做深呼吸和控制咳嗽的练习.

 ③维持常规的排便型态.

 ④预防压疮：

⑤进行关节活动锻炼（次数依个别情况而定）.

 8、躯体移动障碍

 ①指导病人对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼.

（1）对患肢实施主动的全关节活动的锻炼.

（2）从主动的全关节活动的锻炼到功效性的活动要求逐渐进行.

 ②讲解活动的重要性.

 ③鼓动勉励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动,并协助患侧主动活动.

 ④卧床期间协助病人生活护理.

 ⑤鼓动勉励适当使用帮助器材.

 ⑥勤翻身,坚持皮肤完整,预防坠积性肺炎.

 ⑦预防便秘 

9、吞咽障碍  

①不雅察病情变更,了解吞咽困难的原因,实施对症护理,告知患者注意事项,并做好解释任务,配合医生做出正确判断 

②按照病情鼓动勉励患者进流质或半流质,应少食多餐,避免粗糙,过冷、过热和有刺激的食物

③按照医嘱静脉弥补营养 

④心理护理,心理上赐与安抚,耐心地向患者讲明疾病产生、成长规律及康复过程,帮忙患者了解病情,正确指导进食的办法及应配合的体位,消除病人恐惧心理,使病人积极地进食,配合治疗,以期改良吞咽困难的症状. 

⑤加强基础护理：

口腔护理

10、知识缺乏

 ①评估患者缺乏哪方面知识,赐与解释或指导.

 ②做好入院宣教及疾病相关知识指导 

③使用各类办法提供信息,如：

解释、讨论、示教、图片、书面资料、录像.讲述的内容要深入浅出,从熟悉、具体的知识到不太熟悉或抽象的概念过渡.

④记录学习的进步情况,对学习效果赐与肯定和鼓动勉励.

11、自理能力缺陷  

①急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及团体卫生等生活护理.  

②将病人经常使用的物品放在易拿取的地方.

③将呼叫器放在病人手边,听到铃响立即赐与答复

④指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划,协助病人进行力所能及的自理活动. 

5做好患者心理护理,增强患者战胜疾病信心

12、焦虑/恐惧 

①评估焦虑程度及原因.

② 帮忙病人认识焦虑,学习或解决问题,做好心理护理. 

③ 转移患者注意力,减轻焦虑的措施（如：

听音乐、抓紧训练、推拿）

13、睡眠型态紊乱

①安插有助于睡眠/休息的环境,如：

（1）坚持周围环境宁静,避免大声喧哗.

（2）封闭门窗,拉上窗帘.

 （3）病室内温度、湿度适宜,被子厚度适宜.

 （4）打开灯,尽量不开床头灯,可以使用壁灯.

②建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表：

（1）在病情允许的情况下,适当增加白日的身体活动量.

（2）尽量减少白日的睡眠次数和时间.

③减少对病人睡眠的搅扰：

（1）在病人休息时间减少不需要的护理活动.

（2） 如果小便搅扰,让病人限制夜间液体摄入量,并在睡前排尿

④ 和病人制定白日活动时间表.

⑤ 提供促进睡眠的措施,如：

（1）减少睡前的活动量.

（2）睡前喝一杯热牛奶,避免喝咖啡、浓茶和酒.

 （3）热水泡脚、洗热水澡,背部推拿.

（4）缓解疼痛,赐与舒适的体位.

（5）听轻音乐,赐与娱乐性的读物.

（6）指导病人使用抓紧技术,如：

缓慢的深呼吸、全身肌肉抓紧等.

 （7）起居有规律.

⑥考虑病人晚间的需要活动,如：

把便器放在病人床头.

⑦遵医嘱给安定并评价效果.

⑧对焦虑的病人：

（1）增加病人与任务人员的相互信任.

（2）陪伴病人,向其解释病情、治疗、检查方面的情况,使其安心.

 （3）避免与也处于焦虑状况的病人接触.

 （4）确定病人是否需要镇定催眠药.

14、 有传染的危险 

1 确定潜在传染的部位.

2监测病人受传染的症状、体征.

3监测病人化验结果. 

4指导病人/家属认识传染的症状、体征.

5帮忙病人/家属找出会增加传染危险的因素.

6帮忙病人/家属确定需要改动的生活方法和计划. 

⑺指导并监督弄好团体卫生；对病人进行呵护性隔离的各项措施；加强各类管道护理,仔细不雅察各类引流管及敷料的消毒日期,坚持管道通畅,不雅察引流液的性质.

7 各类操纵严格执行无菌技术,避免交叉传染.

8 给病人供应足够的营养、水分和维生素. 

9 按照病情指导病人做适当的活动,坚持正确体位. 

10 不雅察病人生命体征及有无传染的临床表示（如发热、尿液混浊、脓性排泄物等）

15、清理呼吸道无效

保⑴坚持室内空气新鲜,每日通风2次,每次15~20分钟,并注意保暖. 

2坚持室温在18~22℃,湿度在50%~60%.

3 经常检查并协助病人摆好舒适的体位.

4如果有痰鸣音,帮忙病人咳嗽. 

5排痰前可协助病人翻身、拍背,拍背时要由下向上,由外向内.

6 向病人讲解排痰的意义,指导他有效的排痰技巧：

7 如果咳嗽无效,需要时备吸引器吸痰 

8遵医嘱赐与床旁雾化吸入和湿化吸氧,预防痰液枯燥.

9遵医嘱给药,注意不雅察药物疗效和药物反作用.

10做好口腔护理 

11坚持呼吸道通畅,如果排泄物不克不及被清除,预测病人是否需要气管插管.

16、有皮肤完整性受损的危险

① 评估病人皮肤状况. 

② 维持足够的体液摄入以坚持体内充分的水分.

③  制定翻身表,至少2小时翻身拍背. 

④病情允许,鼓动勉励下床活动. 

⑤ 避免局部长期受压, 翻身避免托、拉、拽等动作,避免皮肤擦伤. 

⑥ 避免局部刺激,坚持床铺平整、清洁,枯燥、无皱褶、无渣屑. 

⑦ 使用压力缓解东西：

质量好的泡沫褥垫,水褥垫,气垫床等.

17、体温升高 

①监测病人体温变更,查找引起患者体温升高原因.  

②体温>37.5℃以上,即采纳降温措施,物理降温：

温水擦浴、酒精擦浴、冰块、冰帽、冰毯,遵医嘱用药.

③降温30分钟后复测体温并记录.  

④鼓动勉励病人多饮水,进食清淡、易消化、高热量饮食,以弥补机体消耗的热量和水分.

 18、疼痛  

①评估疼痛性质、部位、持续时间等.  

②向病人解释引起疼痛的原因,指导病人避免疼痛的诱发因素.

③密切不雅察有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变更,并记录.  

④指导病人采取抓紧技术,如深呼吸、全身肌肉抓紧、吸氧.

⑤遵医嘱赐与镇痛处理.

19、活动无耐力 

活动无耐力——与心功效受损病人缺乏应对技巧方面的知识有关  

①教育病人改动活动方法以调整能量消耗并减少心脏负荷；如果产生活动后疲惫或出现呼吸困难,胸痛等应停止活动； 

②监测病人对活动的反响并交给病人自我监测的技术； 

③健康教育：

向病人解释限制饮食的重要性；向病人讲解所服药物,如利尿剂、血管扩张剂的剂量、反作用、服药办法及保管办法.

 20、有误吸的危险 

① 评估患者是否存在误吸的危险 

②体位：

无禁忌症抬高床头,昏迷患者取头偏向一侧 

③尽量选用小管径鼻饲管,有胃管患者鼻饲前应评估胃管是否在胃通畅,鼻饲时应控制鼻饲的量,缓慢输注

④减少胃内容物的潴留,促进胃排空

⑤及时清理口腔及呼吸道排泄物

 21、意识障碍

建立并坚持呼吸道通畅,取侧卧位并头偏向一侧,及时清理呼吸道及口鼻腔排泄物,备好吸痰用物,随时吸痰.

②定时检测生命体征,按医嘱严密不雅察体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔大小及对光反射,动态检测与评估格拉斯意识障碍指数及反响程度,了解意识情况,产生变更立即通知医生,按要求记好特别护理记录.

③ 适当的肢体活动,定时赐与肢体主动活动与推拿,坚持肢体功效位.

④维持水电解质的平衡,赐与营养支持,计录出入量,不克不及经口进食患者需要时赐与鼻饲

⑤维持正常排泄,注意不雅察病人的尿量及排便情况,需要时遵医嘱

赐与药物治疗.坚持会阴部清洁,每日会阴冲洗.

⑥降低颅内压：

无禁忌抬高床头,遵医嘱赐与脱水剂

⑦平安护理,躁动患者应加以床挡或约束带约束

 22、有受伤的危险 

创①创造平安宁静环境,床头警示标牌,予床栏呵护

②患者活动时有人陪伴

③严格交接班、按时巡视病房 

23、潜在并发症：

脑出血、脑疝、深静脉血栓、静脉炎、坠积性肺炎、传染等

时间：

二O二一年七月二十九日