中西医结合助理第1站病例书写.docx

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中西医结合助理第1站病例书写

第一站病例书写（共40分）

1、张某，女，29岁，已婚，干部，于2004年2月1日就诊。

患者于2天前食辛辣肥甘之品后，出现尿频、尿急、尿道灼痛，患者未予重视，又食肥甘厚味之品，至今日不适症状加重而来诊治。

现症见：

尿频、尿急，排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛，不思饮食，睡眠欠佳。

既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。

T：

36.6℃，P：

80次／分，R：

18次／分，BP：

120／80mmHg。

小腹正中压痛、无反跳痛，双肾区无叩击痛。

舌质红，苔黄腻，脉数。

尿常规检查：

白细胞（+++），细菌培养示有大肠杆菌生长。

泌尿系B超示未见异常。

要求：

根据给出的病例资料，按住院病例的书写格式完成书面辨证施治。

考试时间：

60分钟。

附本题标准答案:

主诉：

尿频、尿急、尿痛2天。

现病史：

患者于2天前食辛辣肥甘之品后，出现尿频、尿急、尿道灼痛，患者未予重视，又食肥甘厚味之品，至今日不适症状加重而来诊治。

现症见：

尿频、尿急，排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛，不思饮食，睡眠欠佳。

既往史：

既往体健，无肝炎、结核病史。

过敏史：

未发现。

其他情况：

无特殊情况。

体格检查：

T：

36.6℃，P：

80次／分，R：

18次／分，BP：

120／80mmHg。

发育正常，营养中等，神清语利，查体合作。

舌质红，苔黄腻，脉数。

全身皮肤黏膜无黄染及出血点，颈软无抵抗，周身浅表淋巴结无肿大，气管居中，甲状腺不大。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩清音，肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙，双肺呼吸音清，未闻及于湿罗音；心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，全腹叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常；脊柱无畸形，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：

尿常规检查：

白细胞（+++），细菌培养示有大肠杆菌生长。

泌尿系B超示未见异常。

辨病辨证依据：

中医辨病依据：

根据患者尿频，尿急，排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛等，可诊断为淋证。

中医辨证依据：

根据患者尿频，尿急，排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛，不思饮食，睡眠欠佳，舌质红，苔黄腻，脉数等，辨为膀胱湿热证。

病因病机分析：

患者嗜食辛辣肥甘之品，导致湿热内生，湿热下注膀胱，故尿频、尿急、尿道灼痛；湿热阻滞，气机不行，则小腹胀闷，不思饮食；舌质红，苔黄腻，脉数，为湿热内蕴之象。

中医病证鉴别：

淋证是指以小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证，应与癃闭鉴别。

癃闭是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。

淋证与癃闭均属膀胱气化不利，故皆有小便量少，排尿困难的症状。

淋证尿频而尿痛，且每日排尿量多为正常；癃闭则无尿痛，每日尿量少于正常，严重时甚至无尿。

西医诊断依据：

（1）青年女性，尿频、尿急、尿痛2天。

（2）体征：

小腹正中压痛，无反跳痛，双肾无叩痛。

（3）实验室检查：

尿常规：

白细胞（+++），细菌培养示有大肠杆菌生长。

泌尿系B超示：

未见异常。

西医鉴别诊断：

本病应与尿道综合征鉴别。

尿道综合征虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿，二者不难鉴别。

诊断：

中医诊断：

淋证

膀胱湿热

西医诊断：

急性膀胱炎

治法：

清热利湿，通利小便。

方药：

八正散加减

黄柏12g山栀12g大黄9g滑石20g瞿麦15g扁蓄15g茯苓12g泽泻12g车前子20g（包）

服法：

水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。

调护：

禁食辛辣，注意性生活卫生。

西医治疗原则：

（1）一般治疗：

多饮水。

（2）抗菌治疗：

化学药物可用复方新诺明、呋喃妥因；抗生素有氨苄青霉素、氧氟沙星等。

用药3天，1周后复查尿细菌定量培养。

2、王某，女，19岁，未婚，学生，于2004年11月2日初诊。

患者1个月前主因学习紧张，压力过重而致睡眠不佳，多梦易醒，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕，四肢倦怠，口淡乏味，不思饮食，故来院就诊。

现症见：

夜间入睡困难，一般一夜睡4～5小时，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕，面色少华，口淡乏味，不思饮食，四肢倦怠。

既往体健，15岁月经初潮，经量少，经色淡，无药物过敏史。

体格检查：

T：

36.5℃，P：

84次／分，R：

20次／分，BP：

116／70mmHg。

其他及实验室检查均未见异常。

舌淡苔薄白，脉细无力。

要求：

根据给出的病例资料，按住院病例的书写格式完成书面辨证施治。

考试时间：

60分钟。

附本题标准答案:

主诉：

夜间入睡困难1个月。

现病史：

患者1个月前主因学习紧张，压力过重而致睡眠不佳，多梦易醒，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕，四肢倦怠，口淡乏味，不思饮食，故来院就诊。

现症见：

睡眠不佳，多梦易醒，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕，面色少华，口淡乏味，不思饮食，四肢倦怠。

既往史：

既往体健。

过敏史：

无药物过敏史。

其他情况：

15岁初潮，经色淡，经量少。

体格检查：

T：

36.5℃，P：

84次／分，R：

20次／分，BP：

116／70mmHg。

神清合作，发育正常，营养稍差，精神疲倦。

舌淡苔薄白，脉细无力。

全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大及压痛。

气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率84次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音正常。

脊柱四肢无畸形，四肢无水肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：

未见异常。

辨病辨证依据：

中医辨病依据：

根据患者睡眠不佳，多梦易醒，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕等，可诊断为不寐。

中医辨证依据：

根据患者睡眠不佳，多梦易醒，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕，面色少华，口淡乏味，不思饮食，四肢倦怠，舌淡苔薄白，脉细无力等，辨为心脾两虚证。

病因病机分析：

患者因学习紧张，压力过重，加之营养稍差等而致心脾两虚。

心主血，脾为生血之源，心脾亏虚，血不养心，神不守舍，故睡眠不佳，多梦易醒，记忆力明显下降；气血亏虚，不能上奉清窍则头晕；血虚不能上荣于面，则面色少华；脾失健运，则口淡乏味，不思饮食，四肢倦怠；舌淡苔薄白，脉细无力为心脾气血两虚之象。

中医病证鉴别：

不寐是以经常不能获得正常睡眠为临床特征的一类病证，主要表现为时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。

不寐应与一时性失眠、生理性少寐鉴别。

不寐是指单纯以失眠为主症，表现为持续的、严重的睡眠困难；若因一时性情志影响或生活环境改变引起的暂时性失眠不属病态；至于老年人早醒，亦属生理状态。

西医诊断依据：

（1）临床症状：

睡眠不佳，多梦易醒，白天精神不集中，记忆力明显下降，头晕等。

（2）查体：

T：

36.5℃，P：

84次／分，R：

20次／分，BP：

116／70mmHg。

营养稍差，精神疲倦。

（3）实验室检查：

未见异常。

西医鉴别诊断：

本病应与神经系统器质性疾病相鉴别。

神经系统器质性疾病有神经损害的定位体征，通过详细临床或实验室检查可发现神经系统器质性损害的证据。

诊断：

中医诊断：

不寐

心脾两虚

西医诊断：

神经衰弱

治法：

补益心脾，养心安神

方药：

归脾汤加减

人参6g白术10g黄芪15g当归12g甘草6g远志10g酸枣仁30g龙眼肉12g生姜3片大枣5枚茯神10g木香10g

服法：

水煎服，每日1剂。

调护：

（1）保持精神放松，自我减压。

（2）建立有规律的作息时间。

西医治疗原则：

（1）心理治疗。

（2）药物治疗：

抗焦虑药如安定；头痛可用颅痛定。

3、李某，女，32岁，工人。

于2005年4月30日就诊。

患者4天前与人发生口角后感觉上腹部疼痛，第2天疼痛渐移至右下腹部，疼痛剧烈，并逐渐加重，伴恶心呕吐，发热，体温达38.2℃。

今天来我院就诊。

现症见：

右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热，纳呆，小便可，大便秘。

既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。

患者平素喜食肥甘厚味。

查体：

T：

38.5℃，P：

98次／分，R：

22次／分，BP：

130／85mmHg。

神志清楚，表情痛苦；心、肺未发现明显异常，右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，并可扪及一触痛性包块。

舌红，苔黄腻，脉弦数。

实验室检查：

白细胞总数：

17.5×10的9次方／L，N：

85％。

B型超声诊断显示：

右下腹部6.8×9.0cm不均匀杂乱的低回声包块，后壁回声增强。

诊断为阑尾脓肿。

考试时间：

60分钟。

附本题标准答案:

主诉：

转移性右下腹痛4日。

现病史：

患者4天前与人发生口角后感觉上腹部疼痛，第2天疼痛渐移至右下腹部，疼痛剧烈，并逐渐加重，伴恶心呕吐，发热，体温达38.2℃。

今天来我院就诊。

现症见：

右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热，纳呆，小便可，大便秘。

既往史：

既往体健，无肝炎、结核病史及其他病史。

过敏史：

无药物过敏史。

其他情况：

患者平素喜食肥甘厚味。

体格检查：

查体：

T：

38.5℃，P：

98次／分，R：

22次／分，BP：

130／85mmHg。

发育正常，营养中等，表情痛苦，急性病容。

舌红，苔黄腻，脉弦数。

全身皮肤无黄染及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。

颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿?

音；心率98次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，并可扪及一触痛性包块，肝脾肋下未触及，腹部叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常。

脊柱无畸形，四肢无水肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：

白细胞总数：

17.5×10的9次方／L，N：

85％。

B型超声诊断显示：

右下腹部6.8×9.0cm不均匀杂乱的低回声包块，后壁回声增强。

诊断为阑尾脓肿。

辨病辨证依据：

中医辨病依据：

根据患者右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热，纳呆，小便可，大便秘等，中医诊断为肠痈。

中医辨证依据：

根据患者右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热，纳呆，小便可，大便秘，舌红，苔黄腻，脉弦数等，辨为湿热壅滞证。

病因病机分析：

患者平素嗜食膏粱厚味，以致脾胃受损，导致肠道功能失调，传导失司，糟粕积滞，生湿蕴热，遂使气血不和，留为败瘀，积于肠道而成肠痈，故右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热，纳呆；舌红，苔黄腻，脉弦数均为湿热壅滞之象。

中医病证鉴别：

肠痈是指发生于肠道的急性化脓性疾患，应与腹痛鉴别。

腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证。

肠痈初起虽有上腹部疼痛或脐周疼痛，但随后疼痛转移至右下腹，呈持续性隐痛或阵发性绞痛，若病情发展则右下腹痛加剧，右下腹有压痛及反跳痛，并可触及包块，二者不难鉴别。

西医诊断依据：

（1）转移性右下腹痛4日。

（2）查体：

右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，并可扪及一触痛性包块。

（3）实验室检查：

血白细胞总数：

17.5×10的9次方/L，N：

85％。

B型超声诊断显示：

右下腹部6.8×9.0cm不均匀杂乱的低回声包块，后壁回声增强，诊断为阑尾脓肿。

西医鉴别诊断：

本病应与胃十二指肠溃疡穿孔鉴别。

胃十二指肠溃疡穿孔溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹，很似急性阑尾炎的转移痛。

但病人既往有消化性溃疡病史，检查时除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹壁板状强直和肠鸣音消失等腹膜刺激症状也较明显。

如诊断困难，可行诊断性腹腔穿刺，加以鉴别。

诊断：

中医诊断：

肠痈

湿热壅滞

西医诊断：

急性阑尾炎

治法：

通腑泄热，利湿解毒排脓

方药：

大黄牡丹汤合红藤煎加减

大黄10g丹皮10g桃仁12g冬瓜仁30g芒硝（冲兑）6g红藤30g紫花地丁15g连翘15g乳香6g没药6g生苡仁30g败酱草15g白花蛇舌草30g

服法：

水煎服，日1剂，每次150ml，每日2次。

调护：

清淡流食，忌辛辣油腻。

西医治疗原则：

诊断明确后应早期外科手术治疗。

4、陈某，男性，50岁，工人，已婚，于2005年9月18日就诊。

骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天。

患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。

发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。

12小时前腹痛加重并出现烦躁不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。

三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。

既往无类似腹痛，无溃疡病史。

查体：

体温38.9℃，BP110／80mmHg，P110次／分，R32次／分。

急性病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染。

舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。

头颈心肺（-）。

全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛，肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音（±），肠鸣音弱。

辅助检查：

Hb：

96.1g／L，WBC：

18.9×10的9次方／L，AST：

211mmol／L，BUN9.9mmol／L，TBIL30mmoL／L，DBIL12mmol／L，血钙1.75mmol／L。

卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。

B超：

肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7cm×3cm×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。

考试时间：

60分钟。

附本题标准答案:

主诉：

腹痛伴恶心，呕吐1天，加重12小时。

现病史：

骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天。

患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。

发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。

12小时前腹痛加重并出现烦躁不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。

现证见：

腹痛，恶心，呕吐，发热伴憋气，烦躁，无排气及排便。

既往史：

胆石症病史3年，未予治疗。

未诉其他病史。

过敏史：

无药物过敏史。

其他情况：

无特殊情况。

体格检查：

T：

38.9℃，BP：

110／80mmHg，P：

110次／分，R：

32次／分。

急性病容，右侧卧位。

舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。

全身皮肤及巩膜可疑黄染。

头颈心肺（-），全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。

肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音（±），肠鸣音弱。

脊柱四肢无畸形，四肢无水肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：

Hb96.1g／L，WBC18.9×10的9次方／L，AST211m／L，BUN9.9mmol／L，TBIL30mmol／L，DBIL12mmoL／L，血钙1.75mmol／L。

卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。

B超：

肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。

辨病辨证依据：

中医辨病依据：

根据患者腹剧烈绞痛，拒按，伴腹胀、恶心、呕吐，发热，中医诊断为腹痛。

中医辨证依据：

根据患者满腹剧烈绞痛，痛而拒按，发热，脘腹胀满，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数等，辨为肠胃热结证。

病因病机分析：

实热与积滞互结于肠胃，浊气壅塞，或湿热内结，气机壅滞，腑气不通，不通则痛，故腹痛拒按，胀满不舒。

热邪伤津，胃肠传导功能失常，故大便秘结。

烦渴引饮，湿重故大便粘滞不爽。

热迫津液外泄，故自汗，尿赤。

苔黄腻，脉洪数或弦数均为实热内结征象。

中医病证鉴别：

腹痛与胃痛相鉴别，胃痛部位心下胃脘之处，常伴有恶心、嗳气等胃病见症；腹痛胃脘以下，多伴有便秘、泄泻等肠病症状。

西医诊断依据：

（1）腹痛伴恶心，呕吐1天，加重12小时。

（2）查体：

T：

38.9℃，急性病容，右侧卧位。

全身皮肤及巩膜可疑黄染。

全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛，肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音（±），肠鸣音弱。

（3）实验室检查：

Hb96.1g／L，WBC18.9×10的9次方／L，AST211m／L，BUN9.9mmol／L，TBIL30mmol／L，DBIL12mmol／L，血钙1.75mmol／L。

卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。

B超：

肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。

西医鉴别诊断：

本病应与消化性溃疡急性穿孔，胆石症，胆囊炎，急性肠梗阻，急性心肌梗死鉴别。

消化性溃疡急性穿孔有长期溃疡病史，突然上腹剧痛，迅速扩散到全腹，X线透视可见膈下游离气体。

胆石症，胆囊炎常有胆绞痛史，疼痛在右上腹，向右肩背放射，Murphy征阳性。

血、尿淀粉酶轻度升高，B超和X线胆道造影可有胆结石，胆囊炎征象。

急性肠梗阻呈阵发性腹痛伴便秘，不排气，疼痛为脐周及下腹部，肠鸣音亢进并可闻及气过水声。

腹部X线可见液气平面。

急性心肌梗死有冠心病史，疼痛多位于胸骨后和心前区，也可位于上腹部，心电图有心肌梗死改变，血、尿淀粉酶正常，血清心肌酶升高。

诊断：

中医诊断：

腹痛

肠胃热结

西医诊断：

1.急性胰腺炎

2.胆囊炎胆结石

治法：

通腹泻热，行气止痛

方药：

大承气汤加减

大黄30g、芒硝30g、厚朴30g、枳实30g、蒲黄10g、灵脂10g、元胡20g、连翘10g、栀子10g、茵陈15g。

服法：

水煎服，每日一剂，每次150ml，每日2次。

调护：

（1）病初禁食，随病情好转改为流质食物。

（2）注意休息，保持心情舒畅，避免情志刺激。

西医治疗原则：

抗休克：

1.补充血容量改善微循环。

2.解痉、止痛、维持电解质、酸碱平衡。

控制炎症发展：

1.抑制胰液分泌；禁食、鼻胃管减压；药物：

抗胆碱能药物、高血糖素等；抑制RNA，DNA合成：

5-Fu、Sandotatin；低温；胰腺照射／P>2.胰酶的抑制：

抑肽酶、阿托品、黄豆胰蛋白酶抑制剂；抗蛇毒抗毒素善得定（sandostatin）3.皮质类固醇。

阻断并发症：

1.抗生素；2.胰岛素；3.抗酸；4.肝素，纤维蛋白溶酶；5.低分子右旋糖酐；6.加压素。

支持及监护：

1.ICU监护及肺、肾的保护；2.营养支持。

5、刘某，女，41岁，已婚，干部，于2005年1月8日就诊。

患者2天前在外就餐食油腻后出现右胁阵发性疼痛，并放射至右肩背部，伴恶心、呕吐，曾服用“维生素B6”、“越鞠保和丸”，无明显好转，遂前来就诊。

现症见：

右胁肋疼痛，伴后背疼痛，口苦咽干，恶心，纳呆，小便黄赤，大便不爽。

患者既往体健，无肝炎及结核病史，无药物过敏史，平素喜食辛辣厚味。

T：

37.3℃，P：

80次／分，R：

18次／分，BP：

125／80mmHg，神志清，精神不振，墨菲征（+），腹部无压痛及反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，舌红苔黄腻，脉弦滑。

血常规WBC：

12.0×10的9次方／L，中性粒细胞75％，淋巴细胞23％。

B超示：

胆囊壁增厚。

肝功能正常。

要求：

根据给出的病例资料，按住院病例的书写格式完成书面辨证施治。

考试时间：

60分钟。

附本题标准答案:

主诉：

右胁发作性疼痛3天。

现病史：

3天前在外就餐食油腻后出现右胁阵发性疼痛，并放射至右肩背部，伴恶心、呕吐，曾服用“维生素B6”、“越鞠保和丸”，无明显好转，遂前来就诊。

现症见：

右胁肋疼痛，伴后背疼痛，口苦咽干，恶心，纳呆，小便黄赤，大便不爽。

既往史：

既往体健，无肝炎及结核病史。

过敏史：

未发现。

其他情况：

无特殊情况。

体格检查：

T：

37.3℃，P：

80次／分，R：

18次／分，BP：

125／80mmHg。

发育正常，营养良好，神清合作，自动体位。

舌红苔黄腻，脉象弦滑。

全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛。

气管居中，甲状腺不大。

胸廓对称无畸形，双侧语颤音正常，双肺叩清音，肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙，双肺呼吸音清；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率80次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平坦，墨菲征（+），肝脾肋下未触及，腹部无压痛及反跳痛，腹部叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。

脊柱四肢无畸形，四肢无水肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：

血常规WBC：

12.0×10的9次方／L，中性75％，淋巴23％。

肝功能正常。

B超示：

胆囊壁增厚。

辨病辨证依据：

中医辨病依据：

患者表现为右胁肋疼痛，伴后背疼痛，口苦咽干，恶心，纳呆等，故可诊断为胁痛。

中医辨证依据：

根据患者右胁肋疼痛，伴后背疼痛，口苦咽干，恶心，纳呆，小便黄赤，大便不爽，舌红苔黄腻，脉象弦滑等，辨为肝胆湿热证。

病因病机分析：

患者长期食用辛辣厚味之品，酿湿生热，湿热郁于肝胆，失于疏泄，气阻络痹，故右胁痛连背；胆汁上泛于口，故口苦；湿热中阻，中焦气机不利，升降失常，运化失调，故恶心、纳呆；热邪伤津，故小便黄赤；湿热阻滞大肠，故大便不爽；舌红苔黄腻，脉弦滑为肝胆湿热之象。

中医病证鉴别：

胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，应与悬饮鉴别。

悬饮病位主要在肺，本病患者有进食油腻食物的诱因，且无咳嗽、咳痰、患侧肋间饱满等悬饮症状，故可与悬饮鉴别。

西医诊断依据：

（1）右胁发作性疼痛2天，且与进食油腻食物有关。

（2）查体：

墨菲征（+）。

（3）实验室检查：

血WBC：

12.0×10的9次方／L，中性75％，淋巴23％。

肝功能正常。

B超示：

胆囊壁增厚。

西医鉴别诊断：

急性胆囊炎易误诊为高位急性阑尾炎。

前者的疼痛在右上腹部，而后者在右腰部或右下腹上方，且急性胆囊炎在肋缘下可触及胀大的胆囊，并有胆囊触痛征，可与阑尾炎鉴别。

诊断：

中医诊断：

胁痛

肝胆湿热

西医诊断：

急性胆囊炎

治法：

清热利湿

方药：

龙胆泻肝汤加减。

龙胆草6g栀子12g黄芩12g通草12g泽泻15g车前草15g川楝子12g青皮6g郁金12g茵陈15g金钱草15g

服法：

水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。

调护：

调畅情志，忌辛辣油腻。

西医治疗原则：

（1）饮食治疗：

禁食，静脉补液及胃肠减压。

（2）控制感染：

可选氨苄青霉素、头孢菌素等。

（3）解痉镇痛：

可肌注阿托品。

6、李某，女，32岁，工人。

于2005年4月30日就诊。

患者4天前与人发生口角后感觉上腹部疼痛，第2天疼痛渐移至右下腹部，疼痛剧烈，并逐渐加重，伴恶心呕吐，发热，体温达38.2℃。

今天来我院就诊。

现症见：

右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热，纳呆，小便可，大便秘。

既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。

患者平素喜食肥甘厚味。

查体：

T：

38.5℃，P：

98次／分，R：

22次／分，BP：

130／85mmHg。

神志清楚，表情痛苦；心、肺未发现明显异常，右下腹麦氏点有压痛及反跳痛，并可扪及一触痛性包块。

舌红，苔黄腻，脉弦数。

实验室检查：

白细胞总数：

17.5×10的9次方／L，N：

85％。

B型超声诊断显示：

右下腹部6.8×9.0cm不均匀杂乱的低回声包块，后壁回声增强。

诊断为阑尾脓肿。

考试时间：

60分钟。

附本题标准答案:

主诉：

转移性右下腹痛4日。

现病史：

患者4天前与人发生口角后感觉上腹部疼痛，第2天疼痛渐移至右下腹部，疼痛剧烈，并逐渐加重，伴恶心呕吐，发热，体温达38.2℃。

今天来我院就诊。

现症见：

右下腹疼痛剧烈，恶心呕吐，壮热，纳呆，小便可，大便秘。

既往史：

既往体健，无肝炎、结核病史及其他病史。

过敏史：

无药物过敏史。

其他情况：

患者平素喜食肥甘厚味。

体格检查：

查体：

T：

38.5℃，P：

98次／分，R：

22次／分，BP：

130／85mmHg。

发育正常，营养中等，表情痛苦，急性病容。

舌红，苔黄腻，脉弦数。

全身皮肤无黄染及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。

颈软无抵抗，气管居中