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尿路感染

尿路感染

尿路感染（urinarytractinfection，UTI）是指病原体在尿路中生长繁殖，并侵犯泌尿道黏膜或组织而引起的炎症，是细菌感染中最常见的一种感染，尿路感染分为上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染指的是肾盂肾炎，下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎。

肾盂肾炎又分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎，好发于女性。

1症状体现

尿路感染：

是指慢性下尿路感染（别名：

劳淋）指因热淋等迁延日久或反复发作，邪毒蕴结，气阴亏损，常因劳倦或外感而发。

　　尿路感染可分为上尿路感染和下尿路感染，前者为肾盂肾炎，后者主要为膀胱炎。

肾盂肾炎、膀胱炎又有急性和慢性之分。

根据有无基础疾病，尿路感染还可分为复杂性尿感和非复杂性尿感。

　　慢性肾盂肾炎常由于复杂性尿路感染迁延不愈所致，根据基础病因不同分三个类型：

①伴有反流的慢性肾盂肾炎（反流性肾病）;②伴有阻塞的慢性肾盂肾炎（梗阻性慢性肾盂肾炎）;③特发性慢性肾盂肾炎。

其中前两种类型尤为常见。

　　本病好发于育龄女性，男女比例约为1:

8。

临床表现包括以下三组。

　　一、膀胱炎：

即通常所指的下尿路感染。

成年妇女膀胱炎主要表现是尿路刺激，即尿频、尿急、尿痛，白细胞尿，偶可有血尿，甚至肉眼血尿，膀胱区可有不适。

一般无明显的全身感染症状，但少数患者可有腰痛，低热（一般不超过38℃），血白细胞计数常不增高。

约30%以上的膀胱炎为自限性，可在7~10天内自愈。

　　二、急性肾盂肾炎：

表现包括以下两组症状群：

①泌尿系统症状：

包括尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，腰痛和（或）下腹部痛;②全身感染的症状：

如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等，常伴有血白细胞计数升高和血沉增快。

一般无高血压和氮质血症。

　　三、慢性肾盂肾炎：

慢性肾盂肾炎的病程经过很隐蔽。

临床表现分为以下三类：

①尿路感染表现：

仅少数患者可间歇发生症状性肾盂肾炎，但更为常见的表现为间歇性无症状细菌尿，和（或）间歇性尿急、尿频等下尿路感染症状，腰腹不适和（或）间歇性低热。

②慢性间质性肾炎表现，如高血压、多尿、夜尿增加，易发生脱水。

③慢性肾脏病的相关表现。

　　四、不典型尿路感染：

①以全身急性感染症状为主要表现，而尿路局部症状不明显;②尿路症状不明显，而主要表现为急性腹痛和胃肠道功能紊乱的症状;③以血尿、轻度发热和腰痛等为主要表现;④无明显的尿路症状，仅表现为背痛或腰痛;⑤少数人表现为肾绞痛、血尿;⑥完全无临床症状，但尿细菌定量培养，菌落≥105/ml。

2用药治疗

（一）治疗　

　　治疗UTI要依据某些重要的临床药理学原理，合理应用抗生素。

浅表黏膜感染如膀胱炎，尿路抗生素易达到有效浓度，即易治愈，血药浓度相对不那么重要。

因此，青霉素不能用于尿路以外的大肠埃希杆菌和变形杆菌感染，而对由这些细菌引起的膀胱炎有效。

同样，四环素在尿路可达有效抗菌浓度，在血清及组织中却不能，可用于治疗耐药的革兰阴性杆菌的感染，包括深部组织感染，肾脏、前列腺感染，同样感染的部位也需要有效的药物浓度。

另外，有效血药浓度亦有益，主张用杀菌剂效果较抑菌剂好或两药联用，而不主张单个药物治疗。

这些看法是否正确仍无定论，但在研究肾盂肾炎的实验模型中证实，立即减少肾内浓度与迅速得到有效抗菌治疗，对预防肾盂瘢痕形成同样重要，应特别的重视。

　　治疗UTI的目的是预防或治疗全身败血症，减轻症状，清除被隔离的感染灶，消除来自肠道及阴道菌群的尿路病原体，预防长期并发症，并应做到费用最低，副作用最少，耐药菌群产生的可能性最小。

选择不同的药物治疗不同的UTI可获得达到上述目的最佳效果。

常见尿路感染的治疗如下：

　　1.年轻女性的急性非复杂性膀胱炎健康经产妇患有症状性下尿路感染（如排尿困难、尿频、尿急、夜尿、耻骨联合上区不适），而无阴道炎的症状及体征（阴道分泌物臭味、外阴瘙痒、性交痛、只有排尿困难而无尿频及外阴阴道炎）者，其治疗应注意两点：

（1）清除下尿路浅表黏膜的感染。

（2）清除来自阴道及下消化道的尿路病原体。

　　2.年轻女性的再发尿路感染再发细菌性UTI临床上很常见，女性第一次尿路感染后约20%会再发。

已有多种治疗方案预防UTI的重新感染，且重新感染占再发的90%。

但在开始治疗前仍应该采取一些简单的措施，性生活后立即排尿、不用精子杀灭剂及隔膜而改用其他的避孕措施。

如这些办法无效，则应针对不同患者采取最佳的预防治疗方案。

这种可接受的预防性药物，应为小剂量有效、副作用少、费用低、对肠道正常分布的菌群影响少、且对抗菌药的敏感性影响较少的药物，因为肠道菌是尿感病原菌的主要来源。

口服扁桃酸乌洛托品或马尿酸乌洛托品加维生素C酸化尿液，对再发UTI有一定疗效。

当尿pH值在5.5以下时，乌洛托品可释放甲醛，但这需要患者有极好的依从性和密切监测尿pH值。

一组小剂量磺胺甲?

唑/甲氧苄啶（SMZ-TMP）和安慰剂的直接对照研究发现，安慰剂组女性UTI再发率为3.4患者年，扁桃酸乌洛托品加维生素C组为1.6患者年，磺胺甲?

唑/甲氧苄啶（SMZ-TMP）组为0.15患者年。

　　对易再发UTI的女性最常用的预防方案可能是小剂量磺胺甲?

唑/甲氧苄啶（SMZ-TMP），晚上临睡前半片（甲氧苄啶40mg，磺胺甲?

唑200mg），每周3次，UTI的再发率在0.2患者年以下。

其有效性可维持数年，对每年再发2次以上的女性患者来说，这一方案费用很少。

除磺胺甲?

唑/甲氧苄啶（SMZ-TMP）外，喹诺酮类亦可小剂量用于预防UTI的再发。

小剂量疗法在易感的肾移植受者中亦同样能预防UTI再发。

另外，小剂量喹诺酮类或磺胺甲?

唑/甲氧苄啶（SMZ-TMP）对预防性交后UTI亦同样有效。

　　目前，预防UTI再发的疗程长短仍难以确定，我们的经验是用6个月，如再发，再预防性治疗1～2年或更长。

虽然还未发现有明显的副作用，但对女性健康方面的其他长期轻微的不良影响仍应注意;尤其是Freeman的一项男性慢性UTI的研究，磺胺与安慰剂、呋喃妥因（呋喃坦啶）或扁桃酸乌洛托品治疗25个月的对比发现，磺胺组心血管死亡率明显增加。

考虑到长期预防性治疗的副作用、患者的依从性及费用等问题，最终采用的方案是对有再发感染史的女性，予以磺胺甲?

唑/甲氧苄啶（SMZ-TMP）、喹诺酮类或其他有效药物的单剂量疗法。

一旦出现症状，即予以单剂量药物治疗，仅当患者服药后症状不减轻或每半年发作4次以上时，才采取其他治疗措施。

　　占少数的UTI复发的治疗有所不同，有两个因素可引起女性UTI的复发：

（1）14天疗程仅抑制肾脏深部组织的病原菌，而未彻底清除。

（2）尿路结构异常（如结石），至少一部分患者对6周疗程有效。

　　3.老年女性的急性非复杂性膀胱炎绝经期后女性UTI有几个值得注意的方面，有症状性和无症状性菌尿的发生率较青年组高得多，这至少由以下两个原因引起：

（1）许多绝经期后女性因生育的影响，骨盆韧带松弛，排尿后膀胱残余尿量显著增多。

（2）雌激素分泌减少,尿路及阴道上皮对致病菌的敏感性发生明显的改变。

阴道乳酸杆菌的消失等改变致pH值升高亦是原因之一。

　　4.女性急性非复杂性肾盂肾炎有明确症状的肾盂肾炎患者，因有深部组织感染，有或将有菌血症的危险，故需要强化抗菌治疗。

治疗的关键是：

立即予以敏感抗生素治疗，使尿路及血液达到有效的血药浓度。

为达此目的可采用不同的治疗方案，总的治疗原则如下。

（1）有症状性肾孟炎，抗生素的治疗目的有三：

　　①控制或防止脓毒血症的发生和发展（细菌侵入血流）;

　　②清除入侵的细菌;

　　③防止再发。

（2）为达以上目的，可将疗程分为两个阶段：

　　①立即控制全身性败血症，常需要胃肠外给药;

　　②控制败血症和急性炎症后，接着口服用药清除感染的病原菌（防止早期复发）。

　　（3）控制全身败血症所用的抗生素应符合：

　　①敏感性>99%;

　　②能迅速获得有效的血药浓度。

　　（4）体温正常后24h（常在开始治疗后72h之内），继续胃肠外给药较胃肠道给药并无根本上的优势。

基于此，给予磺胺甲?

唑/甲氧苄啶（SMZ-TMP）或喹诺酮类药物完成14天疗程，可能是清除组织和胃肠残留的尿路病原菌（如不清除可致早期复发）的最有效方法。

因此治疗的基本方案是，开始有效地予胃肠外给药，控制败血症及急性炎症，接着口服磺胺甲?

唑/甲氧苄啶（SMZ-TMP）或喹诺酮以清除病原菌（根治）。

　　5.妊娠期的尿路感染孕妇中常规筛选无症状性菌尿检查，是必须对无症状性菌尿予以控制，以免影响母亲及胎儿的发育。

孕妇无症状性菌尿或无症状性下尿路感染（排尿困难、尿频、类似经产妇的非妊娠妇女的急性无并发症性膀胱炎）的治疗，与非妊娠期相同。

短程疗法，单剂量疗法与3天疗法两者对孕妇的尿路感染均有效，但我们仍选择3天疗法。

与非妊娠妇女相比，妊娠期尿路感染治疗有两个不同点：

用药必须安全、副作用少，这使选药范围大大受限;妊娠期预防治疗必须密切随诊。

　　6.男性UTI50岁以下的男性UTI很少见，但无泌尿系异常时的尿感，常可发生于同性恋者、性伴侣带有尿路致病菌或AIDS患者（CD4细胞<200/mm3），治疗应选择甲氧苄啶（TMP）或喹诺酮类10～14天作为标准方案，只在不能耐受或由罕见的致病菌引起时才改用其他药物。

而短程疗法绝不能用于这些患者。

　　造成前列腺内的感染难以清除的几个因素是　　

（1）许多抗生素不能通过前列腺上皮达到前列腺中感染灶。

（2）前列腺内可能有结石，阻碍前列腺液的引流或作为异物，细菌可隐匿在其周围。

　　（3）前列腺肿大（炎症）引起膀胱颈梗阻，导致尿潴留，膀胱内难以灭菌。

　　以上因素造成的男性UTI，现认为至少要4～6周的强化治疗和进行12周的尿路清洁灭菌。

为达此目的，可选用较敏感的药物有磺胺甲?

唑/甲氧苄啶（SMZ-TMP）、甲氧苄啶（TMP）（磺胺过敏时用）和喹诺酮，延长疗程清除感染灶的几率>60%。

　　除了常见的引起男性UTI的病原体外，还应注意：

尿路器械检查后（大多数重复插入Foley导尿管后）出现的金黄色葡萄球菌感染，需要抗葡萄球菌治疗及清除异物才能治愈。

　　治疗失败的原因多为解剖学异常;粪链肠球菌、铜绿假单胞菌感染;该类细菌感染用抗生素治疗后复发率很高。

UTI复发时，可采取3种措施：

　　①长程抑菌疗法;

　　②每次复发时重新予以强化治疗;

　　③外科清除妨碍抗菌疗效的前列腺炎性组织。

根据年龄、性活动、患者全身情况、膀胱颈梗阻程度、前列腺癌存在的可能性来选择治疗方案。

　　7.儿童尿路感染的治疗

　　8.复杂性尿路感染复杂性尿路感染，是指有多种尿路和肾脏结构和功能异常的患者所患有的不同的尿路感染。

另外，这些患者的致病菌范围亦非常广泛，大部分对常用于其他UTI的一个或多个抗生素耐药。

因此，下列总的治疗原则可能适宜于复杂性UTI患者。

（1）首先应治疗有症状性UTI。

因为还未有事实证明，对无症状的细菌尿的治疗能改善患者的临床状况及能消除细菌尿。

唯一例外的是对无症状细菌尿患者尿路器械操作时应用抗生素，此时，在操作前尿液灭菌及操作后抗菌3～7天，能防止严重UTI的发生，甚至尿路败血症所致的死亡。

（2）因为病原菌多，且药敏性各异，尿培养对选择用药尤为必要。

如治疗必须在尿培养药敏结果前开始，则需选用较其他UTI更为广谱的抗生素。

因此，在复杂性UTI患者有明显的肾盂肾炎症状或尿脓毒血症时，开始应予以下方案治疗：

氨苄西林庆大霉素、亚胺培南-西司他丁或哌拉西林/三唑巴坦钠（哌拉西林-他唑巴坦），而亚急性感染的患者磺胺甲?

唑（TMP）甲氧苄啶（SMZ）或喹诺酮可为首选。

　　（3）如有可能应尽量纠正潜在的复杂因素，同时抗菌治疗。

如可行，则4～6周的“治愈”疗程联合外科矫治治疗为宜。

如外科矫治手术不能施行，则用旨在控制症状的7～14天短程疗法较合适。

症状频繁发作者宜试用短程抑菌疗法。

　　一小部分特殊的复杂性UTI是因继发于脊椎损伤后神经性膀胱所致。

这些患者，应间歇用清洁导尿管自行导尿并用磺胺预防，能减少UTI的发病。

　　（4）导尿管相关性尿路感染目前，尿路感染是院内感染中最常见的一种，多与导尿有关，2%～4%的患者发展为革兰阴性杆菌败血症并可能导致死亡。

　　导尿管表面形成的一层生物膜是影响导尿管相关性尿路感染抗菌疗效的重要因素。

细菌黏附在导管表面形成复杂的生物性结构，由细菌、细菌多糖-蛋白质复合物、Tamm-Horsfall蛋白、磷灰石、鸟粪石等其他成分构成。

这一结构可保护细菌不受抗生素的攻击，而且一旦治疗停止，尿路感染即复发。

因此，当导尿管相关的UTI需要治疗时，亦应更换导尿管。

　　长期留置导尿管，细菌尿是不可避免的。

但我们可以采取一些措施延缓它的发生和减少抗生素耐药性的发生。

其中尤为重要的是插尿管时无菌操作及导尿管的精心护理、密封的引流系统和不必要时尽快拔除导尿管。

其他一些措施如在导尿管表面覆以银离子层、引流袋里消毒剂的应用及其他一些局部措施，是否有效仍不清楚。

全身应用抗生素可以延缓细菌尿的出现，并对一些导尿期限明确的情况有益（如妇科、血管外科手术、肾移植等）。

　　导尿管相关性尿路感染需要准确的临床判断，任何有感染症状（如发热、寒战、呼吸困难、低血压）均需立即治疗，采用前面介绍的复杂性UTI的抗菌治疗方案。

无症状者不需要治疗，长期留置导尿管的患者，很少有感染症状，除非导尿管阻塞或膀胱黏膜腐蚀破坏。

这一类患者一旦出现症状，应予以抗生素治疗，并密切观察，更换导尿管或改变导尿方式。

4预防护理

　　尿路感染应该如何预防？

　　尿感的再发可分为复发和重新感染。

一般认为，在尿路感染痊愈后的2周之内再次出现同一种细菌的感染则为尿路感染复发;相反，在尿路感染痊愈后的2周之后再次出现的感染，则无论致病菌是否与前一次相同，则均诊断为重新感染，可采取如下预防措施：

　　1.一般措施：

①多饮水，每天入量最好在2000ml以上，每2～3小时排尿一次。

②性生活相关的患者，与性交后及时排尿，必要时需向妇产科医生咨询并选择适宜的避孕方式。

③尽量避免尿路器械的使用。

④蔓越橘汁（cranberryjuice），实验研究显示蔓越橘汁可以阻止大肠埃希菌粘附在尿路上皮细胞上，可有助于预防尿路感染。

　　2.抗生素预防：

抗生素预防可以明显减少女性尿路感染复发的机会。

对于在半年内尿路感染复发2次或2次以上，或者1年内复发3次或3次以上的女性患者，推荐使用抗生素治疗（A级）。

预防方案包括持续性给药法和性交后服药法，疗程6～12个月。

这些方案必须在原有尿路感染痊愈后（停药1～2周后复查尿培养阴性）方可采用，并可根据以往的药敏实验结果以及患者的药物过敏史选择抗生素。

和持续性给药方法相比，性交后服药法更方便，更易于被性生活相关的患者接受，可于性生活后2小时内服用头孢氨苄或环丙沙星或呋喃妥因

　　3.绝经女性患者的预防：

阴道局部应用雌激素软膏可以恢复阴道局部环境，可减少尿路感染的复发机会（A级）。

　　4.对于频繁尿感再发的患者应详细检查其泌尿系统有无解剖畸形、基础病变（如结石、多囊肾、髓质海绵肾等）及整体免疫系统异常。

5病理病因

　　尿路感染95%以上是由单一细菌引起的。

其中90%的门诊病人和50%左右的住院病人，其病原菌是大肠埃希杆菌，此菌血清分型可达140多种，致尿感型大肠埃希杆菌与病人粪便中分离出来的大肠埃希杆菌属同一种菌型，多见于无症状菌尿或无并发症的尿感;变形杆菌、产气杆菌、克雷白肺炎杆菌、铜绿假单胞菌、粪链球菌等见于再感染、留置导尿管、有并发症之尿感者;白色念珠菌、新型隐球菌感染多见于糖尿病及使用糖皮质激素和免疫抑制药的病人及肾移植后;金黄色葡萄球菌多见于皮肤创伤及吸毒者引起的菌血症和败血症;病毒、支原体感染虽属少见，近年来有逐渐增多趋向。

多种细菌感染见于留置导尿管、神经源性膀胱、结石、先天性畸形和阴道、肠道、尿道瘘等。

6疾病诊断

（1）全身性感染疾病。

有些尿路感染的局部症状不明显而全身急性感染症状叫突出，易误诊为流行性感冒、疟疾、败血症、伤寒等发热性疾病。

如能详细询问病史，注意尿路感染的下尿路症状及肾区叩痛，并作尿沉渣和细菌学检查，不难鉴别。

（2）慢性肾盂肾炎。

需与反复发作尿路感染作鉴别诊断，目前认为影像学检查发现有局灶性粗糙的肾皮质瘢痕，伴有相应的肾盏变形者，才能诊断为慢性肾盂肾炎，否则尿路感染病史虽长，亦不能诊断为本病。

本病常有一般慢性间质性肾炎表现，并有间歇的尿路感染发作病史，在尿路无复杂情况时极少发生慢性肾盂肾炎，尿路有功能性或器质性梗阻时才会发生。

尿路功能性梗阻常见于膀胱-输尿管反流，而器质性者多见于肾结石等。

　　（3）肾结核。

本病尿频、尿急、尿痛更突出，一般抗菌药物治疗无效，晨尿培养结核杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，而普通细菌培养为阴性。

结核菌素试验阳性，血清结核菌抗体测定阳性。

静脉肾盂造影可发现肾结核病灶X线征，部分患者可有肺、附睾等肾外结核，可资鉴别。

但要注意肾结核常可与尿路感染并存。

尿路感染经抗菌药物治疗后，仍残留有尿路感染症状或尿沉渣异常者，应高度注意肾结核的可能性。

　　（4）尿道综合征。

患者虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿，可资鉴别。

尿道综合征分为：

①感染性尿道综合征：

占约75%，患者有白细胞尿，是由致病的微生物引起，如衣原体、支原体感染等。

②非感染性尿道综合征：

约占25%，无白细胞尿，病原体检查亦阴性，其病因未明，有人认为可能是焦虑性精神状态所致。

7并发症

　　1.感染性肾结石：

感染性肾结石由感染而成，是一种特殊类型的结石，约占肾结石的15%～20%，其主要成分是磷酸镁铵和磷酸磷灰石。

感染性肾结石治疗困难，复发率高，如不妥善处理，则会使肾盂肾炎变为慢性，甚至导致肾功能衰竭。

临床表现除有通常肾结石的表现外，还有它自己的特点。

感染性结石生长快，常呈大鹿角状，X线平片上显影，常伴有持续的或反复发生变形杆菌等致病菌的尿感病史。

本病可根据病史、体格检查、血尿化验和X线检查等作出诊断。

病人常有变形杆菌尿路感染病史，尿pH》7，尿细菌培养阳性。

治疗包括内科治疗、手术治疗和其他治疗方法。

肾结石在0.7～1cm以下，表面光滑，可用内科治疗。

目前尚无满意的溶石药物，通常需使用对细菌敏感的药物。

其次，酸化尿液可用氯化铵等。

手术治疗是重要的治疗措施，应劝病人尽早手术。

其他治疗包括大量饮水、酸化尿液、利尿解痉等。

　　2.肾周围炎和肾周围脓肿：

肾包膜与肾周围筋膜之间的脂肪组织发生感染性炎症称为肾周围炎，如果发生脓肿则称为肾周围脓肿。

本病多由肾盂肾炎直接扩展而来（90%），小部分（10%）是血源性感染。

本病起病隐袭，数周后出现明显临床症状，病人除肾盂肾炎症状加重外，常出现单侧明显腰痛和压痛，个别病人可在腹部触到肿块。

炎症波及横膈时，呼吸及膈肌运动受到限制，呼吸时常有牵引痛，X线胸部透视，可见局部横膈隆起。

由肾内病变引起者，尿中可有多量脓细胞及致病菌;病变仅在肾周围者只有少量白细胞。

本病的诊断主要依靠临床表现，X线检查、肾盂造影、超声及CT有助确诊，治疗应尽早使用抗菌药物，促使炎症消退，若脓肿形成则切开引流。

　　3.肾乳头坏死：

肾乳头坏死可波及整个锥体，由乳头尖端至肾皮质和髓质交界处，有大块坏死组织脱落，小块组织可从尿中排出，大块组织阻塞尿路。

因此肾盂肾炎合并肾乳头坏死时，除肾盂肾炎症状加重外，还可出现肾绞痛、血尿、高热、肾功能迅速变坏，并可并发革兰氏阴性杆菌败血症。

如双肾均发生急性肾乳头坏死，病人可出现少尿或无尿，发生急性肾功能衰竭。

本病的诊断主要依靠发病诱因和临床表现。

确诊条件有二：

①尿中找到脱落的肾乳头坏死组织，病理检查证实;②静脉肾盂造影发现环形征，和/或肾小盏边缘有虫蚀样改变，均有助于诊断。

治疗应选用有效的抗生素控制全身和尿路感染;使用各种支持疗法改善病人的状态，积极治疗糖尿病、尿路梗阻等原发病。

　　4.革兰氏阴性杆菌败血症：

革兰氏阴性杆菌败血症中，由尿路感染引起者占55%。

主要表现，起病时大多数病人可有寒战、高热、全身出冷汗，另一些病人仅有轻度全身不适和中等度发热。

稍后病势可变得凶险，病人血压很快下降，甚至可发生明显的休克，伴有心、脑、肾缺血的临床表现，如少尿、氮质血症、酸中毒及循环衰竭等。

休克一般持续3～6天，严重者可因此而死亡。

本病的确诊有赖于血细菌培养阳性，故在应用抗菌药之前宜抽血作细菌培养和药敏试验，并在病程中反复培养。

革兰氏阴性杆菌败血症的病死率为20%～40%，除去感染源是处理败血症休克的重要措施，常用措施为抗感染，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，使用大量皮质类固醇激素，以减轻毒血症状;试用肝素预防和治疗DIC，通畅尿路。