承包人用表A表.docx

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承包人用表A表

______________________公路建设项目

施工组织设计报审表

承包单位合同号

监理单位编号

A-1

致（驻地办）：

现报上工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查批准。

附件：

1附件施工进度计划、CPM网络图／条形图；

2附件详细施工方法、顺序、时间；

3附件材料、设备、人员进场计划、资源的安排；

4附件资金流动计划；

5附件项目管理组织设置及人员分工；

6附件施工安排和方法总说明；

7附件质量控制方法、手段；

8附件重点工程施工措施等。

9附件安全环保措施等。

承包人：

年月日

监理工程师审查意见：

签字：

日期年月日

高级驻地监理工程师审定意见：

签字：

日期年月日

备注:

______________________公路建设项目

动员预付款支付申请表

承包单位合同号

监理单位编号

A-2

致（驻地办）：

我已向业主提交了经过认可的履约保函，现根据合同条款第款要求支付我在投标书附件中填定的动员预付款总额的％的预付款元，请予审核批准。

附件：

1、履约保函；

2、预付款保函；

3、投标书附件。

承包人：

年月日

高级驻地监理工程师意见：

经审核，同意支付动员预付款元，所余款额根据合同条款办理。

签字：

年月日

业主（或代表）审核意见：

签字：

年月日

______________________公路建设项目

分部工程施工技术方案报审表

承包单位合同号

监理单位编号

A-3

致（驻地办）：

现报上工程的技术工艺方案及详细说明和图表等，请予审查和批准。

附件：

技术、工艺方案说明和图表。

承包人：

年月日

监理工程师审查意见：

签字：

年月日

高级驻地监理工程师审批意见：

签字：

年月日

______________________公路建设项目

施工放样报验单

承包单位合同号

监理单位编号

A-4

致（测量监理工程师）：

根据合同要求，我们已经完成（起迄桩号或工程部位）的施工放样工作，清单如下，请予查验。

附件：

1、测量及放样资料；

2、导线点附件、水准点调整情况及一览表；

3、控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图。

承包人：

年月日

桩号或位置

工程或部位名称

放样内容

备注

查验结果：

监理员：

年月日

测量监理工程师意见：

签字：

年月日

注：

本表用于开工报告附件

______________________公路建设项目

材料报验单

承包单位合同号

监理单位编号

A-5

致（试验监理工程师）：

下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。

附件：

1、材料出厂质量保证书；

2、材料自检试验报告。

承包人：

年月日

材料名称

材料产地

材料规格

拟用于何处

本批材料数量

承

包

人

的

试

验

试样来源

取样方式

试样数量

取样地点、日期

试验人员、日期

试验结果

材料进场日期

致（承包人）：

上述材料的取样、试验等是符合／不符合合同要求的，经抽检复查，试验的结果表明，这些材料符合／不符合技术规范要求，可以／不可以进场，在指定工程部位上使用。

试验监理工程师：

年月日

注：

本表用于开工报告附件

______________________公路建设项目

进场设备报验单

承包单位合同号

监理单位编号

A-6

致（监理工程师）：

下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予在工程中使用。

承包人：

年月日

设备名称

规格型号

合同数量

进场数量

进场日期

性能状况

拟用何处

备注

附件：

机械的主要技术指标及最大生产能力

监理工程师意见：

签字：

年月日

注：

本表用于开工报告附件

______________________公路建设项目

合同工程开工申请单

承包单位合同号

监理单位编号

A-7-1

致（驻地办）：

根据合同要求，我们已经做好工程的开工前的一切准备工作，现要求该项工程正式开工，请予批准。

计划开工日期：

计划交工日期：

本项工程现场技术负责人姓名：

附件：

1、施工组织设计报审表；

2、测量成果表；

3、材料进场计划；

4、人员及设备进场情况；

5、原材料试验报告及标准试验报告；

6、文明施工、安全生产措施；

7、环境保护措施等。

承包人：

年月日

监理工程师意见

试验工程师意见

测量工程师意见

签字：

年月日

签字：

年月日

签字：

年月日

安全环保工程师意见

高级驻地工程师意见

备注:

签字：

年月日

签字：

年月日

省道202线泾川至渗水坡公路建设项目

分部工程开工申请单

承包单位四川武通路桥工程局合同号JS

监理单位甘肃省交通工程建设监理公司编号

A-7-2

致（驻地办）：

根据合同要求，我们已经做好K41+000-K44+000段路基土石方工程的开工前的一切准备工作，现要求该项工程正式开工，请予批准。

计划开工日期：

计划交工日期：

本项工程现场技术负责人姓名：

附件：

1、施工技术方案报审表；

2、加密导线点及水准点等；

3、人员及设备进场情况；

4、分部工程进度计划；

5、原材料试验报告及标准试验报告；

6、文明施工、安全生产措施；

7、环境保护措施等。

承包人：

年月日

监理工程师意见

试验工程师意见

测量工程师意见

签字：

年月日

签字：

年月日

签字：

年月日

高级驻地工程师意见

备注:

签字：

年月日

______________________公路建设项目

分项工程开工申请单

承包单位合同号

监理单位编号

A-7-3

致（驻地办）：

根据合同要求，我们已经做好工程的开工前的一切准备工作，现要求该项工程正式开工，请予批准。

计划开工日期：

计划交工日期：

本项工程现场技术负责人姓名：

附件：

1、施工组织设计报审表；

2、施工技术方案报审表；

3、施工放样报验单；

4、建筑材料报验单；

5、进场设备报验单；

6、分项工程月进度计划；

7、原材料试验报告及标准试验报告；

8、文明施工、安全生产措施；

9、环境保护措施等。

承包人：

年月日

监理工程师意见

试验工程师意见

测量工程师意见

签字：

年月日

签字：

年月日

签字：

年月日

备注:

省道202线泾川至渗水坡（甘陕界）公路建设项目

检验申请批复单

承包单位:

四川武通路桥工程局合同号:

JS3

监理单位:

甘肃省交通工程建设监理公司编号:

A-8

工程项目

泾川至渗水坡公路建设项目

工程地点及桩号

具体部位

检验内容

轴线偏位、流水面高程、铺砌厚度、长度、孔径、净高

要求到现场检验时间：

承包人递交日期、时间和签字：

监理员收件日期、时间和签字：

质量证明附件：

监理员意见：

签字：

日期：

监理工程师意见：

签字：

日期：

承包人收到日期、时间：

签字：

日期：

______________________公路建设项目

分项工程报验单

承包单位合同号

监理单位编号

A-9

致（监理工程师）

按合同规定要求，已完成工程，并经自检合格，报请查验。

附件：

自检资料。

承包人：

年月日

查验结果：

查验项目

查验点数

合格点数

合格率

查验结果

备注

附：

查验资料

监理员：

年月日

监理工程师意见：

签字：

年月日

______________________公路建设项目

变更工程单价申报表

承包单位合同号

监理单位编号

A-10

致（驻地办）：

根据第号变更令增加的工程，除标书中已有单价的项目参照标书执行外，对下列项目内容采用申请的单价，请审查核准。

附件：

工程单价计算表，计算依据及说明。

承包人：

年月日

项目号

项目工程

名称内容

单位

申报单价

计量监理工程师

审定单价

高级驻地监理工程师

审定单价

业主（代表）

核准单价

高级驻地监理工程师意见：

签字：

年月日

业主（代表）意见：

签字：

年月日

______________________公路建设项目

中间计量表

承包单位合同号

监理单位编号

A-11

支付项目编号

分项工程名称

起始桩号

部位

图号

质检单编号

计量草图及几何尺寸：

承包人工地负责人：

现场监理：

计算式：

计量单位

工程数量

承包人：

　　　　　　　　　　　　　　　　合同工程师：

______________________公路建设项目

中间计量支付汇总表

承包单位合同号

监理单位编号

A-12

项目编号

项目名称

凭证编号

单位

数量

单价

金额（元）

本页小计

合计

承包人：

　　　　　监理工程师：

______________________公路建设项目

合同内工程月计量申报表

承包单位合同号

监理单位编号

A-13

致（计量监理工程师）：

兹申报年月份完成的合同工程量如下表，请予核验量测，你的计量结果，将作为我本期申请项目工程进度款的依据。

附件：

中间检验申请单、工程计量表、工程检验认可书。

（注：

每一分项工程填一页）

承包人：

年月日

项目号

项目工程内容

单位

申报数量

单价

合计

核定工程量

核定总价

合计

经核查、测量、计算，本期合格的可计量的工程量为上表核定数，本期合同内工程核定完成工作量为元，请按此提出本项工程进度付款申请。

计量监理工程师：

年月日

______________________公路建设项目

合同外工程月计量申报表

承包单位合同号

监理单位编号

A-14

致（计量监理工程师）：

兹报上本期（年月份）完成的合同外工程如下表，请予核查确认，这将是我本期申请付款的依据。

附件：

1、工程检验认可书；

2、工程计量、计量数据和说明。

承包人：

年月日

合同外工程名称：

变更指令号：

单价申报表编号：

项目号

项目工程内容

单位

数量

批准单价

合价

核定数量

核定总价

合计

经核查、测量，本期合格的可计量的工程量为上表核定数，本期合同外工程的计量总价为元，请据此提出本期付款申请。

计量监理工程师：

年月日

______________________公路建设项目

复工申请

承包单位合同号

监理单位编号

A-15

致（驻地办）：

签于第号工程暂停指令所指工程的停工因素已经消除，特报请批准复工。

附件：

具备复工条件的情况说明。

承包人：

年月日

专业监理工程师意见：

签字：

年月日

高级驻地监理工程师意见：

签字：

年月日

附注：

1、本表用于指令暂停工程的复工申请；

2、本申请批准后，根据监理工程师签发的复工指令执行。

______________________公路建设项目

设计变更报审表

承包单位合同号

监理单位编号

A-16

致（驻地办）：

现因（原因），需对（工程名称及具体项目名称）进行设计变更，变更金额为元。

附件：

变更设计图、说明、工程量清单，工程量变更前后对照资料等。

承包人：

年月日

专业监理工程师审查意见：

签字：

年月日

高级驻地监理工程师审批意见

签字：

年月日

设计代表审批意见：

签字：

年月日

业主（代表）审批意见

签字：

年月日

______________________公路建设项目

事故报告单

承包单位合同号

监理单位编号

A-17

致（驻地办）：

年月日，在工程发生

事故，现报告如下：

1、事故发生的工程部位、性质和类型：

2、事故原因（初步调查结果或根据现场情况判断）：

3、事故责任分析：

4、现场补救措施及造成损失：

5、初步处理意见：

现场负责人：

年月日承包人：

年月日

______________________公路建设项目

延长工期申请表

承包单位合同号

监理单位编号

A-18

致（驻地办）：

根据合同条款的规定，由于下述原因，我要求延长天，使交工日期（包括已指令变更延长的工期在内），从原来的年月日延长到年月日请予批准。

承包人：

年月日

要求延期的原因和理由：

延长工期的计算：

高级驻地监理工程师收到日期：

年月日签字：

业主（代表）收到日期：

年月日签字：

______________________公路建设项目

交工报验单

承包单位合同号

监理单位编号

A-19

致（驻地办）

现已按合同要求基本完成，并已通过自检，特报请进行交工检验。

（下述未完工程将在缺陷责任期内完成）。

上述工程中的缺陷及未完项目：

项目名称

责任内容

完成时间

备注

附件：

交工报告、竣工图、自检资料。

承包人：

年月日

专业监理工程师查验意见：

签字：

年月日

高级驻地监理工程师意见：

签字：

年月日

业主（代表）意见：

签字：

年月日

______________________公路建设项目

缺陷责任工程报验单

承包单位合同号

监理单位编号

A-20

致（驻地办）

根据年月日交工的工程检验意见（移交证书第号），现已按合同要求完成了在缺陷责任期内的养护附件维修工作，特此报验。

附件：

自检资料

承包人：

年月日

缺陷修补和养护情况简要说明：

高级驻地监理工程师查验意见：

高级驻地监理工程师：

年月日

______________________公路建设项目

承包人申报表（通用）

承包单位合同号

监理单位编号

A-21

致（监理工程师）

事由：

申报内容：

附件：

承包人：

年月日

附注：

本表适用于没有专用表格，根据合同规定和监理要求又必须书面向驻地监理工程师提出

的申请、报审、请示、申报和报告等。

______________________公路建设项目

监理工程师指令/通知回复单

承包单位合同号

监理单位编号

A-22

致（驻地办）

我方接到编号为的监理工程师指令/通知后，已按要求完成了工作，现报上，请予以复查。

附件：

整改结果及影像资料

承包单位（章）：

项目经理：

日期：

复查意见：

监理单位（章）：

监理工程师：

日期：