药品零售企业变更申请材料样本.docx
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药品零售企业变更申请材料样本
XXX药店
《药品经营许可证》变更
申
请
资
料
联系人:
李XX
联系电话:
137XXXXXXXX
申请日期:
****年**月**日
[注:
申请材料应完整、清晰,有签字或盖章,并使用A4纸打印一式三份,按照申请材料审查单顺序依次摆放。
]
参考式样1
关于XXXX药店
变更《药品经营许可证》的申请
钦州市食品药品监督管理局:
本店位于钦州市**县(区)**镇**街**号自宅(**出租铺面),由于******的需要,现决定变更****,(附对变更事项的说明)。
取得变更许可后,本人一定守法经营,配合食品药品监督管理部门做好监督管理工作,确保人民群众用药安全有效。
特此申请,恳请批准!
申请人(签字):
联系电话:
****年**月***日
参考式样2
受理编号:
药品经营企业(零售、零售连锁)
事项变更申请表
企业名称:
******药店
申请人:
***
填报日期:
****年**月**日
受理部门:
受理日期:
年月日
药品经营企业(零售、零售连锁)事项变更申请表
项目
原核准登记事项
申请变更登记事项
企业名称
企业地址、面积
仓库地址、面积
法定代表人
企业负责人
质量负责人
质量机构负责人□
处方审核员□
经济性质
经营方式
经营范围
隶属单位
谨此确认以上所填内容不含虚假成分。
法定代表人签字:
年月日
注:
1、填完原登记事项的栏目,申请变更登记事项未变更的不填。
2、企业地址填写市(县)、街道名称、门牌号。
药品经营企业(零售、零售连锁)事项变更
提交文件、证件目录
序号
文件、证件名称
有关说明
页数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
谨此确认,本表所填内容不含虚假成份。
申请人签字:
年月日
联系电话:
注:
在“有关说明”栏应注明提交的文件、证件地原件还是复印件
变更事项相关证明材料
参考式样3
新地址周边环境及卫生情况说明
******药店,位于*****市(县)******镇*******路(街)******号(或*******出租铺面),营业面积约为****平方米;该地址原为****,周边是(超市、装修公司、****),30米范围内没有污染源。
特此说明!
******药店(公章)
负责人签字:
****年**月**日
参考式样4
个人简历
姓名
黄××
性别
男
身份证号
123456789012345678
出生年月
×年×月
民族
汉
户籍所在地
广西南宁市
联系方式
联系地址
南宁市××路××号
住宅电话
(0771)1234567
手机
12345678901
教育状况(最高学历)
毕业学校
专业
学历
毕业时间
学制
××大学
××
大专
×年×月
3年
工
作简历
工作时间段
工作单位
所在部门
职务
1987年9月-1997年7月
××医院
制剂室
化验员
1997年8月-2001年12月
××医院
制剂室
主任
2002年1月-2004年10月
××医药有限公司
质量管理部
部长
2004年11月至今
××医药有限公司
总经理室
总经理
本人声明,以上所填内容不含虚假成分,并愿承担相关法律责任。
本人签字:
年月日
《药品经营许可证》正副本原件
《药品经营质量管理规范认证证书》原件
XXXX药店
申请材料真实性的自我保证声明
本企业申请变更,特申报下列材料:
1.变更事项申请报告;
2.《药品经营许可证》变更事项申请表;
3.*********(变更事项相关材料,根据实际情况填写)
4.《药品经营许可证》正副本原件,《药品经营质量管理规范认证证书》原件和复印件。
上述申报材料的内容和所附资料均真实、合法。
如有不实之处,我单位愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。
法定代表人签字:
企业负责人签字:
质量负责人签字:
(公章)
年月日
附件:
法定代表人(负责人)授权委托书式样
授权委托书
(行政许可事项)
委托人:
工作单位:
职务:
联系电话:
被委托人:
身份证号码:
工作单位:
职务:
联系电话:
手机:
兹委托__________在___________食品药品监督管理局________________办理_________________________________________________事宜。
授权范围:
□1、接受行政机关依法告知的权利。
□2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。
□3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。
□4、签收________________________________批件的权利。
□5、其他权利___________________________。
委托期限自_________年_______月_______日至_________年_______月_______日。
(单位公章)
委托人:
被委托人:
年月日年月日
注:
1.已授权的请在□中打“√”,未授权的请在□中打“×”。
2.附被委托人身份证复印件