医技科室综合质量考核表.docx
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医技科室综合质量考核表
附件4医技科室综合质量考核表
（1）药剂科综合质量考核表（100分）
项目
基本要求
考核方法
分值
一、科室管理
25分（由医务科负责考核）
1.科室制定有健全的各项规章制度和各级各类工作人员岗位职责。
重点包括药房工作制度，药品验收、出库与养护制度，药品效期管理制度，差错事故管理制度，药品质量监督检查制度，药品质量信息收集制度，药品采购制度，药品调剂的查对审核制度等。
核心制度缺失的不得分，其他制度缺少一项扣1分
2
2.本岗位的工作人员熟知其工作责职与相关规章制度。
重点是《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》、《麻醉药品管理办法》、《精神药品管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗用毒性药品管理办法》、《放射性药品管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》等。
每月抽考工作人员，不熟悉每人次扣0.2分
3
3.制定有本科室突发事件应急预案。
制定有突发事件药品供应与药事管理机制。
有相关部门或上级主管部门的联系渠道。
缺预案0分，无联系渠道扣0.5分
2
4.严格执行药品调剂审查核对制度，执行“四查十对”。
未执行1例扣0.5分
3
5.主动报告医疗安全（不良）事件，重视医疗质量。
（1）建立严重不良事件的讨论和报告制度。
（2）建立差错事故登记及分析制度，有差错事故的登记分析本。
记录不完善0.5分
2
6.质控小组每季至少开展一次质控检查，每季一次科内质量评价和医疗安全会议，对反馈及科室自查中存在的问题进行原因分析，提出整改措施，分析研究不安全因素，提出整改措施，记录规范。
少一次质控检查扣0.5分，无整改措施扣0.5分，有措施未落实每次扣0.2分
3
7.按时参加院周会，及时组织学习相关文件及传达会议精神，科室每周至少召开一次科周会，布置总结相关工作
缺一次例会扣0.5分、少一次科周会记录扣0.5分，内容不完整扣0.2分、少学习一份文件扣0.2分
2
8.坚守工作岗位，不迟到、早退、无故旷工、擅自离岗，不玩游戏，不上网聊天
发现一次扣0.5分
3
9.每月一次科内业务学习
缺一次扣0.5分，随机抽查医生，对内容不熟悉扣0.2分/次/人
2
10.制定科室质量与安全工作计划并落实，定期考核，有原始资料
一项不符合要求扣0.5分
3
二、药房管理与持续改进
40分（由医务科负责考核）
（一）药房管理
1.制定药品验收核对制度，药品从药库到药房到窗口必须严格执行核对或查对制度，保障药品安全；
2.药师收方后、配方时、调配后均应遵照《处方管理办法》的要求，执行“四查十对”规定，并签字。
遇有药品用法用量不妥、配伍不合理及处方书写有误的，由配方人员与医师联系更正后方能进行调配；
3.审核、调配特殊药品（毒、麻、精）处方，必须严格执行特殊药品管理法规。
麻醉药品与第一类精神药品应专人专柜专用处方专账专册登记（五专）；
4.退药管理：
原则上药品一旦发出不得退换。
如遇患者用药后发生严重药物不良反应、治疗过程中治疗方案发生改变、需进一步住院治疗或出院等情况，必须核对原处方（电子处方）、检查药品完整性，并做好记录（电脑自动生成），保证药品安全；
5.认真做好药品领用计划，并将所领药品认真核对无误后分类归位摆放好。
下班或交接班前必须清理好工作台，补充足药品。
补充药品应注意认真核对，防止装错放错。
口服药的拆零要做好记录；
6.定期检查在库药品质量，清理过期、变质和近效期的药品，并按规定处理。
定期进行库存盘点，认真做好盘点报表；
7.药房应保持清洁卫生，储药柜应清洁整齐，药品放置地点相对固定，标签醒目易认。
爱护药房的公共设施及设备；
8.中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须注明并交待清楚；中药方剂必须按标准要求配准剂量，不能以手代秤，凭经验“一手抓”。
未按规定执行每项扣1分
15
（二）处方管理
l.药房应具有处方权医师和具有调剂权药师的签名或者专用签章式样，并留样备查；
2.药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并审核处方用药的合理性。
药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并做好记录；
3.药师应当按照操作规程调剂处方药品。
认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签。
发药清单上要注明患者姓名和药品名称、用法、用量，发药时向患者交待清楚用药注意事项等；
4.科室应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测。
将处方评价和监测的结果上报医务科和质控科。
由医务科提出用药超常预警，由质控科通报不合理处方并予处罚；
5.普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年；麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年；
6.协助医务科定期对医师进行《处方管理办法》内容的宣传与培训，并做好记录。
15
（三）药库管理
1.药品入∕出库管理。
（1）科室应有专人负责药品入/出库管理，账目清楚，随时备查；
（2）入库药品必须符合卫生行政部门相关规定；
（3）药品验收时必须专人负责核对药品的名称、厂家、数量、规格、批号及有效期；
（4）药品出库应遵循“先产先出、近期先出”的原则；
（5）出库时必须进行质量检查，核对清楚。
对“麻、精一”药品的出库要双人核对；
（6）过期、破损和失效药品不得出库。
2.特殊药品的管理。
（1）麻醉药品、精神药品、毒性药品严格按照特殊药品的管理规定进行管理；
（2）做到专人负责、专用处方、专人专锁保存、专用账册、专人登记（五专）；
（3）麻醉药品、精神药品、毒性药品的账目要日清月结账；
（4）麻、精、毒药品管理具体要求见特殊药品管理内容。
10
三、
特殊药品管理与持续改
35分（由医务科负责考核）
（一）麻醉、精神药品管理
1.科室建立保证麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施和管理制度，并认真执行；
2.科室设置有专职的麻醉药品和第一类精神药品管理人员；
3.协助医务科定期对执业医师和调剂药师进行有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训、考核。
经考核合格的，方能授予麻醉药品和第一类精神药品的处方资格和调剂资格；
4.麻醉药品和精神药品专用处方的格式由国家卫生主管部门规定。
应当使用专用处方开具麻醉药品和精神药品，单张处方的最大用量应当符合国家卫生主管部门的规定；
5.对麻醉药品和第一类精神药品处方，处方的调配人、核对人应当仔细核对，签署姓名，并予以登记；对不符合《麻醉药品和精神药品管理条例》规定的，处方的调配人、核对人应当拒绝发药；
6.科室应当根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名，用药数量；
7.设立专库或者专柜储存麻醉药品和第一类精神药品。
专库应当设有防盗设施并安装报警或视频监控装置；专柜应当使用保险柜。
专库和专柜应当实行双人双锁管理。
应当配备专人负责管理工作，并建立储存麻醉药品和第一类精神药品的专用账册。
药品入库双人验收，出库双人复核，做到账物相符。
专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年；
8.设立专库或者专柜储存第二类精神药品，并建立专用账册，实行专人管理。
专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。
未按规定执行每项扣1分
20
（二）医疗用毒性药品管理
1.科室必须建立健全保管、验收、领发、核对等医疗用毒性药品相关制度；
2.科室应对医疗用毒性药品划定仓间或仓位，专柜加锁并由专人保管，严防收假、发错，严禁与其他药品混杂；
3.毒性药品的包装容器上必须印有毒药标志，在运输毒性药品的过程中，应当采取有效措施，防止发生事故；
4.凡加工炮制毒性中药，必须按照相关规定，药材符合药用要求，方可供应、配方。
5.供应和调配毒性药品，凭医生签名的正式处方；
6.调配处方时，必须认真负责，计量准确，按医嘱注明要求，并由配方人员及具有药师以上技术职称的复核人员签名盖章后方可发出。
对处方未注明“生用”的毒性中药，应当付炮制品。
如发现处方有疑问时，须经原处方医生重新审定后再行调配。
处方保存2年备查。
15
（2）检验科综合质量考核表（100分）（适用于：
本院参考修订）
项目
基本要求
考核方法
分值
一、
科室
管理
20分（由医务科负责考核）
1.科室制定有健全的各项规章制度和各级各类员工岗位职责。
重点包括传染病疫情报告，急诊检验，标本接收与处理管理，防止院内感染制度，检验质量管理，仪器使用、校准及维护保养制度，试剂管理，危险品及废弃物管理，差错事故等级管理，教育培训制度，信息反馈制度，实验室安全管理，生物安全防护管理制度，检验报告审核与发放，检验结果登记等制度；
科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。
少1条扣1分。
2
2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。
重点是《执业医师法》《传染病防治法》《医疗事故处理条例》《医疗废物管理条例》，以及《医疗机构临床试验室管理办法》《病原微生物实验室生物安全管理条例》《医院感染管理办法》等。
每月抽考工作人员，不熟悉每人次扣0.5分
2
3.由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。
（1）有质量与安全管理工作计划并组织实施。
（2）建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。
（3）有质量与安全监控指标，并定期进行量化评估。
（4）至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。
（5）质控小组每周至少开展一次质控检查，每月一次科内质量评价和医疗安全会议，对反馈及科室自查中存在的问题进行原因分析，提出整改措施，分析研究不安全因素，提出整改措施，记录规范，每月按时上交科室质控小结。
1.无质量与安全管理工作计划扣0.5分，未组织实施扣0.2分；
2.小组人员不知晓本岗位的履职要求，每人次扣0.2分；
3.质量体系文件不完善扣0.5分；
4.未定期进行量化评估扣0.5分。
5.未及时向临床征求对项目设置合理性意见，扣0.5分。
6.少一次质控检查扣0.5分，无整改措施扣0.5分，有措施未落实每次扣0.2分
4
4.有实验室安全管理制度和流程，各实验室设置安全员,负责各个场所的安全，严格执行安全规程，定期进行安全检查，定期研究安全管理，保障实验室安全，各项记录完整。
相关人员不知晓本岗位的履职要求，每人次扣0.2分；
各项安全相关活动记录保存不完整的每处扣0.2分。
2
5.制订各种传染病职业暴露后应急预案，有职业暴露处置登记及随访记录，有根据职业暴露的案例分析改进职业暴露管理。
1.相关人员不知晓职业暴露的应急措施与处置流程，每人次扣0.2分；
2.无职业暴露处置登记及随访记录，未根据职业暴露的案例分析改进职业暴露管理，每例扣0.5分。
2
6.按时参加院周会，及时组织学习相关文件及传达会议精神，科室每周至少召开一次科周会，布置总结相关工作
缺一次例会扣0.5分、少一次科周会记录扣0.5分，内容不完整扣0.2分、少学习一份文件扣0.2分
2
7.坚守工作岗位，不迟到、早退、无故旷工、擅自离岗，不玩游戏，不上网聊天
发现一人次扣0.5分
2
8.每月一次科内业务学习
缺一次扣0.5分，随机抽查医生，对内容不熟悉扣0.2分/次/人
2
9.制定科室质量与安全工作计划并落实，定期考核，有原始资料
一项不符合要求扣0.5分
2
二、患者服务与安全20分（由医务科负责考核）
1.有完整的标本采集运输指南．交接规范，检验回报时间控制等相关制度，尽力使患者从标本采集、检验、取报告具有连贯性
服务流程秩序混乱扣0.5分
4
2.严格执行查对制度，至少同时使用姓名、性别、床号3种方法或检验条形码准确识别患者的身份。
未执行查对制度，发现1例扣0.5分
4
3.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
提供24小时急诊检验服务，急诊检验报告时间：
临检项目≤30分钟，生化项目≤2小时出报告
检验报告1次不符合要求扣0.2分；急诊检验1例未及时报告扣0.5分
4
4.有危急值报告制度与报告流程，对危急值报告结果不确定时，应立即重复检查；检验人员熟悉危急值报告项目和范围，有完整的危急值报告登记资料。
危急值报告登记资料不完整，每处扣0.2分；未对危急值结果及时采取措施造成不良后果，每例扣1分
4
5.主动报告医疗安全（不良）事件，重视临界事件，保证医疗质量。
（1）医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。
（2）建立咨询服务措施，针对患者疾病诊疗，协助患方对各种检查前期准备工作作出正确理解与选择。
（3）主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受相关检查时。
未主动上报安全（不良）事件扣0.5分/例，造成不良后果扣1分/例
4
三、临床检验质量控制与持续改进20分（由医务科负责考核）
1.实行检验全程质量管理，确保检验质量
（1）检验前质量监控：
①科室制定《检验标本的采集、保存与运送》手册，并下发给临床科室；②参加医院新进人员的分析前质量保证培训工作，定期对临床进行检验标本的采集与运送进行指导与监督；③每年定期组织对临床医护人员有关检验标本的采集、保存与运送进行培训；④科室负责检验样本的验收、前处理、检验后样本的保存工作。
（2）检验期间质量控制：
①科室制定各专业检验操作标准与流程；②检验技术人员应严格执行检验相关标准程序及流程；③科室负责对检验程序进行评审与确认。
（3）检验后质量控制：
①科室应建立审核制度，检验结果的审核、发布、评价和解释由专人负责；②检验后样本和相关医疗废弃物按照《医院感染管理办法》和国家生物安全要求进行处理。
（4）建立差错及事故登记制度。
对不符合项应采取纠正措施，并加以验证。
（5）实验记录应根据实验记录特性按相关规定短期或长期保存。
（6）执行传染病报告制度。
未按相关要求执行每次扣0.5分；
10
2.认真做好设备、仪器的保障和试剂的管理，加强危险品、毒株、菌株的控制。
（1）建立科室仪器校准、保养操作规程，并有完整的校准、保养记录。
（2）科室应有专人负责大型设备、仪器的保养及校准。
（3）要求强检的计量器具应定期强检，及时淘汰检定不合格的设备。
（4）对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。
（5）实际管理严格按照我院有关规定执行。
（6）危险品、毒株、菌株的管理：
科室应根据国家有关规定，制定相关的管理措施，并实行专人、专管、专用、转处理的原则。
10
四、实验室质量控制15分（由医务科负责考核）
1.室内质控
（1）各专业组定量和定性检测都应有室内指控方案，采用稳定的商用质控品和自制的质控品。
（2）确定室内质控的周期和水平，定量检测应有2个水平，定性检测应有阴性、阳性和弱阳性。
（3）严格遵照室内质控的标准操作规程，有失控处理及原因分析记录。
未按规定执行每次扣0.5分
5
2.室间质控
（1）各专业严格按照本专业EQA样本检测的操作规程执行。
（2）临床化学室间质评全年平均及格，；血液学室间质评全年平均及格；细菌室间质评全年鉴定正确率≧80%。
5
3.实验室对比管理
（1）未参加室间质量评价的实验项目，需进行实验室比对。
（2）各专业制定并执行该专业比对实验的标准操作规程。
（3）比对实验数据应保留原始数据，并保存5年。
5
五、生物安全10分（由医务科、院感科负责考核）
贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》和我院生物安全等有关规定。
（1）科室应成立实验室生物安全管理小组并有定期工作记录。
依照《病原微生物实验室生物安全管理条例》制定相关制定，并组织实施，重点是：
①实验室内务管理制度；②工作人员安全防护制度；③实验室安全防护制度；④标本采集运输制度；⑤菌、毒株保管制度；⑥尖锐器具安全使用制度；⑦废弃物处理制度；⑧安全应急处理制度。
（2）实验室应按生物防护级别配备必要的安全设备（如：
生物安全柜）及个人防护用品。
（3）医疗废弃物处理应严格按照废弃物分类管理办法执行。
（4）做好生物安全防护记录（包括废弃物交接，工作人员生物安全培训，菌、毒株保管，工作人员体检，持续改进，应急事故处理记录）。
记录不完善扣0.5分
10
六、医院感染防控
15分（由院感科负责考核）
（1）按照《医院感染管理办法》要求，落实医院感染管理规章制度和工作流程。
（2）实验室的布局、设施、工作台面、流程及个人防护措施符合有关规定。
（3）实验室应将生活区和实验室分离，能有效地保证工作人员不受感染，样本间不发生交叉污染，不发生由实验室引起的感染扩散。
（4）积极开展病原微生物培养项目，特别是血、尿、便、痰或其它体液。
（5）积极配合多重耐药（MDRO）的检测，满足医院感染科的工作要求。
（6）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。
（7）医疗废物、废水严格按照医疗废弃物分类处理规定执行。
（8）实验室工作人员必须接受医院感染培训每年不少于4学时。
按医院院感考核办法
15
（3）放射科综合质量考核表（100分）（适用于：
本院参考修订）
项目
基本要求
考核方法
分值
一、科室管理
20分（由医务科负责考核）
1.科室制定有健全的各项规章制度和各级各类员工岗位职责。
重点包括诊断报告书写制度；X线机操作及保养制度；差错事故登记及分析制度；交接班制度；仪器使用、校准及维护保养制度；安全防护管理制度，报
告审核与登记制度以及疑难病例讨论制度，集体读片制度，会诊制度。
制度缺少一项扣1分
3
2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。
重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》以及《放射诊疗管理规定》。
每月抽考工作人员，不熟悉每人次扣0.5分
5
3.制定有本科室突发事件应急预案。
缺预案不得分，不熟悉预案扣0.2分/人
2
4.质控小组每周至少开展一次质控检查，每月一次科内质量评价和医疗安全会议，对反馈及科室自查中存在的问题进行原因分析，提出整改措施，分析研究不安全因素，提出整改措施，记录规范，每月按时上交科室质控小结。
少一次质控检查扣0.5分，无整改措施扣0.5分，有措施未落实每次0.2分
2
5.按时参加院周会，及时组织学习相关文件及传达会议精神，科室每周至少召开一次科周会，布置总结相关工作
缺一次例会扣0.5分、少一次科周会记录扣0.5分，内容不完整扣0.2分、少学习一份文件扣0.2分
2
6.坚守工作岗位，不迟到、早退、无故旷工、擅自离岗，不玩游戏，不上网聊天
发现一次扣0.5分
2
7.每月一次科内业务学习
缺一次扣0.5分，随机抽查医生，对内容不熟悉扣0.2分/次/人
2
8.制定科室质量与安全工作计划并落实，定期考核，有原始资料
一项不符合要求扣0.5分
2
二、患者服务与安全15分（由医务科、客服部、医协办负责考核）
1.医疗服务的可及性与连贯性。
（1）应尽力使患者从放射前、诊疗过程、取报告具有连贯性。
（2）各项医疗活动均符合法律，法规、条例、 部门规章和行业规范的要求。
未按规定执行每项扣0.5分
3
2.患者投诉与纠纷处理。
科室对投诉纠纷有记录及整改意见。
3
3.就诊环境管理。
科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。
保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。
3
4.严格执行查对度，准确识别患者的身份。
在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。
3
5.主动报告医疗安全（不良）事件，重视临界事件，保证医疗质量。
针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对各种影像／造影照射前期准备工作作出正确理解与选择。
3
三、临床影像／造影质量控制与持续改进30分（由医务科、设备物资科负责考核）
1.实行影像/造影全程质量管理，确保影像，造影检查质量。
（1）照射前质量控制：
①科室应制定各项“影像/造影检查项目患者准备须知”，并在预约时告知患者及相应的临床科室；
②特殊检查项目预约时间不超过48小时；③科室对临床医帅影像/造影检查申请单进行审查；④做好影像/造影的药品、试剂及药物过敏试验准备；⑤做好药物、试剂过敏等突发事件的抢救预案。
（2）照射期间质量控制：
①科室制定各专业影像/造影操作流程；②影像技术人员应严格执行影像/造影标准流程；③科室负责对影像/造影程序进行评审和确认。
（3）照射后质量控制：
①影像照射结果的审核、发布、评价和解释由专人负责；②影像照射后相关放射药品或其他医疗废弃物按照《医院感染管理办法》和国家生物安全要求进行处理；③影像/造影完毕后设备应回复到起始功能状态。
（4）建立差错及事故登记制度。
对事故原因进行分析、有登记分析记录。
重视临界事故，及时组织讨论，从中吸取教训，提高诊疗质量。
未按规定执行每项扣0.5分
10
2.及时发放影像/造影报告，提高影像/照影诊断质量。
（1）影像/造影报告发放及时，诊断准确，书写规范。
①急诊影像检查结果报告时间≤30分钟； ②常规影像检查结果报告时间≤2小时；③大型影像设备（CT、MRI、DSA）、各种造影检查报告时间≤48小时。
（2）对影象/造影诊断报告分级审核及签字。
对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字。
（3）科室应对影像／造影报告阳性率进行统计，并有阳性率分析报告及改进措施。
（4）每两周至四周应进行疑难病例集体读片及讨论，必要时邀请临床科室共同参与。
（5）影像资料的保存、使用与借阅按相关规定执行。
（6）定期开展临床随访，科主任或专业负责人至少每半年向临床主动征求意见，改进服务。
10
3.认真做好设备仪器的保养、校准和试剂的管理。
（1）建立科室仪器校准、保养操作规程，并有完整的校准、保养记录。
（2）科室应有专人负责大型设备、仪器的保养及校准。
（3）对需要校准的仪器和对临床检查结果有影响的辅助设备定期进行校准。
10
四、安全防护与持续改进20分（由医务科、公共卫生科负责考核）
1.科室配备专（兼）职的管理人员，负责放射诊疗的安全防护工作。
2.定期对放射诊疗工作场所，放射源等储存场所和防护设施进行放射防护检测，保证辐射水平符合有关规定或者标准。
3.放射诊疗工作人员应当按照有关规定佩戴个人剂量计。
4.科室按相关规定和标准，对放射诊疗工作人员进行上岗前，在岗期间和离岗时的健康检查，定期进行专业及防护知识培训，并分别建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。
5.放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时，应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，有明确的医疗目的，严格控制受照剂量；对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护。
6.实施放射诊断检查前应当对不同检查方法进行利弊分析，在保证诊断效果的前提下，优先采用对人体健康影响较小的诊断技术。
7.科室制定防范和处置放射事件的应急预案，发生放射事件后应当立即采取有效应急救援和控制措施，防止事件的扩大和曼延。
8.发生放射事件时，科室应及时进行调查处理，如实记录，并按照确关规定及时报告卫生行政部门和有关部门。
未按规定执行每项扣0.5分
20
五、院感15分（由院感科负责考核）
按照《医院感染管理办法》要求．落实医院感染管理规章制
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