感控小组工作会议记录以及科室感控自查记录完整详细版.docx
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感控小组工作会议记录以及科室感控自查记录完整详细版
医院感控质量与安全委员会工作记录
时间：
2022年5月25日
地点：
七楼会议室
参加人员：
记录人：
会议内容：
1、学习《医院感染管理法律、法规制度》；
2、学习《医院感染制度汇编》；
3、学习《医务人员职业暴露防护手册》；
4、学习《医院感染控制小分册》；
5、职能部门对感控质量与安全落实情况检查、分析、反馈及措施。
好的方面：
1、各种初消液配浓度规范，更换及时。
2、工作人员操作前后均严格洗手
3、不定期对手卫生依从性进行检测，并登记。
4、手卫生监测每月均达标且资料保存完善
存在问题：
1、损伤性垃圾和医疗垃圾有混放现象。
2、体温计消毒液更换不及时。
3、存在随便出入现象。
质量分析：
部分人员因工作繁忙医疗垃圾未严格分类。
改进措施:
1、每日有上午班护士更换体温计消毒液，收回的体温计要及时消毒，避免交叉感染。
2、各类垃圾要按要求严格分类，各护士要掌握分类要求，不得混放。
感控护士应加强监督，防止医疗垃圾混放。
3、进入手术室、ICU人员必须进行换清洁鞋或袋鞋套。
主任讲评：
手术室、ICU为重点部门，消毒隔离尤为重要，医护人员要严格落实手卫生制度，护士长要加强管理，感控护士管理好治疗室工作，应加强监督。
医院感控质量与安全委员会工作记录
时间：
2022年11月24日
地点：
医生办公室
参加人员：
记录人：
会议内容：
1、学习《医院感染管理法律、法规制度》；
2、学习《医院感染制度汇编》；
3、学习《医务人员职业暴露防护手册》；
4、学习《医院感染控制小分册》；
5、职能部门对感控质量与安全落实情况检查、分析、反馈及措施。
好的方面：
1、护理站卫生保持良好，物品放置有序；
2、医院大厅及走廊干净、整洁。
存在问题：
1、护理站小抽屉物品较乱，文件夹放置较乱。
2、医疗垃圾中发现有果皮存放，而且没有医疗垃圾袋进行外包装。
质量分析：
1、护理站小抽屉内存放护士常用各类物品，种类多，使用者拿取后未放回至原位。
2、垃圾要严格分类，不得将医疗垃圾私自带出医院。
改进措施：
1、要求办公护士经常检查、督促，各班人员到岗后，交接公物时，随手将各类物品按要求归放。
主任讲评：
1、加强组织领导，完善管理制度；
2、加强医院感染知识培训及教育；
3、加强医院感染监测工作；
4、加强医院感染爆发管理；
5、加强职业暴露管理；
6、加强消毒隔离制度的管理；
7、加强医疗废弃物管理，杜绝交叉感染；
8、对取得优秀成绩的给予表彰。
医院感控质量与安全委员会工作记录
时间：
2023年10月26日
地点：
医生办公室
参加人员：
记录人：
会议内容：
2023年医院感染管理工作总结
2023年在院领导的正确领导和医务部的大力支持下，在相关临床和职能部门的积极配合下，院感科紧紧围绕“厚德尚学、济世佑民”的院训精神，以病人为中心，坚持常规工作不放松，坚持改革创新无终点，采用多种形式，开展了以下工作。
一、加强组织领导，完善管理制度
认真贯彻落实《医院感染管理办法》，随人员更新及时调整医院感染管理委员会成员及临床感控小组成员。
完善医院感染管理组织三级体系，按时召开医院感染管理委员会会议，按季度召开临床感控小组会议，解决医院感染质量存在的一些问题，认真排查安全隐患，降低和预防医院感染发生。
感染管理科对原有制度进行不断改进和完善，修订完成《医院感染管理法律、法规制度》、《医院感染制度汇编》，编制《医务人员职业暴露防护手册》、《医院感染控制小分册》、《院感简讯》,并下发到各科室供全院医务人员参考学习。
二、医院感染知识培训教育情况
1、医院选派感染管理专职人员赴“南京市第一人民医院”进休学习医院感染管理。
每年参加“南京市感染管理质量控制中心”培训一次，并取得专业培训证书。
2、加强医院感染知识培训及考核，制定全年医院感染管理培训计划，培训内容有：
防护服技能培训、新入院职员工院岗前感知识培训、“手术切口感染调查分析报告培训”、“手卫生知识培训”、“保洁人员院感基础知识培训”、医院感染暴发培训等、培训结束并进行相关理论考试。
合格率100%
三、医院感染监测工作
1、按照“医院感染管理办法”要求，加强医院感染监测工作，根据监测数据，确定我院医院感染的重点，堵塞漏洞，防止医院感染暴发事件发生。
2、目标性监测工作
（1）按要求每年开展一次“医院感染现患率调查“。
（2）对骨科、妇科、外科“Ⅰ类手术切口”进行调查分析。
（3）开展导尿管尿路感染监测，做到及时总结分析，对存在问题及时反馈相关科室，并整改落实。
（4） 抽查手术科室当月出院病历，查出问题及时通报，进行整改落实。
3、环境卫生学监测
（1）、对临床科室的治疗室、处置室、换药室及重点科室（手术室、口腔科、内镜室、检验科、急诊科、消毒供应中心）的空气、物体表面、医务人员手、无菌物品、消毒剂等每月进行监测。
对存在问题及时反馈相关科室，并进行整改落实。
（2）、对紫外线灯管强度每年监测2次，合格率100%，对于不合格的灯管及时更换进行整改 。
四、加强多重耐药管理
1、贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施。
2、加强对重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与防控措施，落实到位。
五、医院感染爆发管理
制定医院感染爆发制度预防控制措施及工作流程，及时调整医院感染爆发领导小组成员，定期对医务人员进行感染暴发培训，并进行理论考试。
六、加强职业暴露管理
制定医务人员职业暴露防护措施及工作流程，科室备有各种防护用品设备，开展医务人员，新入职的员工、保洁人员职业暴露相关风险防护知识培训。
七、消毒隔离制度的管理
感染管理科每月不定期下科室检查各科室、重点部门消毒隔离制度落实情况，对存在的问题，及时分析，进行整改。
八、加强医疗废弃物管理，杜绝交叉感染
1、按照《医疗废物管理条例》要求，根据我院保洁人员变动，随时组织培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理。
严防因医疗废物管理不妥引起感染暴发。
2、医疗废物暂存点做到防蝇、防鼠、防蟑螂、通风设备，定时擦拭消毒，确保医疗废物流失密闭暂存，符合国家医疗废物管理要求。
九、取得荣誉
按照“医院感染管理质量控制中心要求“在“医院感染横断面调查”工作中，表现突出，被提名表扬“2022年度调查优秀医院”。
今后 加强与临床科室沟通，及时反馈培训效果、检查结果，提出整改意见，再督查再反馈，如此循环，不断将院感工作做细做实，确保医务人员各项制度落实到位，减少院内感染风险，确保医疗质量安全。
医院感控质量与安全委员会工作记录
时间：
2023年10月26日
地点：
医生办公室
参加人员：
记录人：
会议内容：
感控科2024年工作总结
感控科在医院管理委员会的领导下，与医务科、护理部、检验科、药剂科、后勤总务科积极协作，在执行医院感染管理的各项规章制度，加强医院感染环节控制、目标监测以及预防医院感染的发生等方面有一定成效。
现将2024年工作总结如下：
一、在护理部的协助下，每月召开护理、感控会议，进行总结、整改。
二、服务临床，制定2024年科室医院感染、消毒隔离、监测等各项制度，进一步落实各种消毒隔离制度和医院感染管理制度，进一步完善医院感染预防控制的标准流程，完善一次性使用无菌医疗用品的管理制度和措施、抗菌药物的合理使用和管理措施、医疗废物集中处置制度及流程、医务人员个人防护措施等。
感控科定期督查制度落实情况，充分发挥制度的约束作用，使各项工作落到实处。
三、指导临床，每周不定期对各科室院感工作进行督查。
对医院感染病例进行网络直报、分析，每月对感染病例进行数据汇总。
严格执行医院感染病例报告制度和医院感染爆发处置规范，制定医院感染爆发处置预案和流程，使各科医生都能及时上报感染病例。
四、加强消毒灭菌及医务人员手卫生工作，严格遵循消毒隔离与标准预防原则，各科室严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、职业暴露防护制度。
五、针对医疗废物的处置与管理，感控科制订了相关的管理制度、各类人员职责、医疗废物分类收集处置流程、运送路线、交接登记等规程，在护理部、后勤科的积极配合，使医疗废物处置基本做到了有序、规范、合理、正确。
六、存在的问题
1、医院微生物病原学检测及细菌耐药性监测没开展，消毒供应中心与手术室部分指标不能定期监测。
2、手卫生以及标准预防还要加强执行力和督查。
3、传染病疫情报告需要网络化。
4、医疗废物暂存点专人专管。
5、督查时发现个别科室各项记录不及时不完善（紫外线消毒等）。
针对以上存在的问题，分析原因，积极整改。
在今后的工作中我们要努力学习新知识，不断改进工作，总结经验，警钟长鸣，吸取前车之鉴，认真落实严格执行医院感染管理的各项规章制度，加强医院感染环节控制，预防医院感染发生，把院内感染预防和控制工作做得更好。
医院感控质量与安全委员会工作记录
时间：
2023年10月26日
地点：
医生办公室
参加人员：
记录人：
会议内容：
2025年医院感控工作总结
一、医院感染监控实行规范化管理
1各种消毒剂的实用，以及各种污染物物品的处理已严格按《消毒技术规范》及《医疗废物管理条例》等法规进行操作。
二、坚持做好院感检查
1、发热门诊，肠道门诊，妇科检查室，手术室，及门诊治疗室全年进行空气培养各12次。
除五月份门诊妇科手术室检测结果为;355cf/m3.结果不达标。
其他均达标。
2、发热门诊，肠道门诊，妇科检查室，手术室，及门诊治疗室进行物品、手、消毒剂采样做细菌培养各4次，达标率100%。
3、全年紫外线灯管进行强度检测共2次。
对强度不合格的紫外线灯管已及时进行更换。
三、做到消毒隔离环节质量管理
1、科内院感监控小组每月对各种消毒液，无菌操作，消毒隔离制度执行情况做到定期进行监督、检查。
2、对一次性医疗用品按照《一次性医用物品规定》使用。
无菌物品达标率100%。
四、全年抗感染药物使用合理，无违规现象。
五、认真落实院感在职教育
1、对新上岗的清洁工进行岗前培训，经口试合格后方能上岗。
2、全年科内院感知识培训12次。
3、组织医护人员进行医院院感知识培训3次。
参加考核一次，考试合格率100%。
六、医院感染监控指标
1、一次性注射器，输液、输血器用后做到毁形率100%。
七、存在问题
1、妇科手术室空气培养超标
2、存在消毒剂未注明开瓶日期
3、治疗室环境不洁
4、医疗垃圾与生活垃圾有混放现象
八、整改措施
1、空气培养时要按规定时间放置培养皿。
2、加强监督检查，及时书写开瓶日期。
3、工作环境做到每日清洁一次，每周彻底清洁一次。
4、医疗垃圾与生活垃圾分类放置。
医院感染管理制度流程落实监督检查记录表
科室：
巡查者：
时间：
年月日
项目
感院控制措施
是
否
备注
手
卫
生
1、水龙头功能良好，能正常使用。
2、有擦手纸或干手设施（设备），能满足正常需要。
3、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液，
4、手依从性强，护士在操作过程中能遵循手卫生指征
无
菌
原
则
1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。
2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。
3、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。
4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。
5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求。
6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生
7、一次性物品不得重复使用。
8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。
消
毒
隔
离
1、治疗室每日三氧消毒一次，记录规范；三氧机定期清洁，每周用95%酒精至少擦试一次并记录。
2、各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回执保存完好。
3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。
4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。
5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化液用蒸馏水，每日更换，鼻导管（面罩）清洁。
6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。
7、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。
8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。
9、晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一套一桌一巾，病人被服清洁无污染。
10、按要求进行床单终末消毒处理;不在病房\走廊清点污被服,不得混用被褥。
11、护工护理病患之间严格督查手卫生，用品固定不得混用。
12、拖把、抹布区分使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理晾干备用，容器清洁。
标
准
预
防
1、了解标准预防的内涵及主要内容
2、掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
3、掌握洗手指征自觉执行六步洗手法
4、规范使用利器盒，一次性锐器用后立即入利器合
5、掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理措施。
医
疗
废
物
1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。
2、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。
3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范
4、登记本记录规范，无漏项代签字等，按时上交
5、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。
存在的问题：
整改意见：
医院环境表面清洁与消毒制度
一、清洁与消毒原则：
1.遵循先清洁再消毒的原则，采取湿式卫生的清洁方式。
2.应根据环境表面和污染程度选择适宜的清洁剂。
3.有明确病原体污染的环境表面，应根据病原体抗力选择有效的消毒剂，消毒产品的使用按照其使用说明书执行。
4.无明显污染时可采用消毒湿巾进行清洁与消毒。
5.清洁病房或诊疗区域时，应有序进行，由上而下，由里到外，
由轻度污染到重度污染；有多名患者共同居住的病房，应遵循清洁单元化操作。
（注：
清洁单元：
邻近某一患者的相关高频接触表面为一个清洁单元，如该患者使用的病床、床边桌、监护仪、呼吸机、微泵等视为一个清洁单元。
）
6.实施清洁与消毒时应做好个人防护，工作结束时应做好手卫生。
7.对高频接触、易污染、难清洁与消毒的表面（如计算机键盘、口腔科工作台），建议采取屏障保护措施，用于屏障保护的覆盖物（如塑料薄膜等）实行一用一更换。
8.清洁工具应分区使用，实行颜色标记。
宜使用微细纤维材料的擦拭布巾和地巾。
9.对精密仪器设备表面进行清洁与消毒时，应参考仪器设备说明书，关注清洁剂与消毒剂的兼容性，选择适合的清洁与消毒产品。
10.医务人员应负责使用中诊疗设备与仪器的日常清洁与消毒工作；应指导环境清洁人员对诊疗设备与仪器等进行清洁与消毒。
11.在诊疗过程中发生患者体液、血液等污染时，应随时进行污点清洁与消毒。
（注：
污点清洁与消毒：
对被少量体液、血液、排泄物、分泌物等感染性物质小范围污染的环境表面进行的清洁与消毒处理。
）
12.环境表面不宜采用高水平消毒剂进行日常消毒。
13.不应将使用后或污染的擦拭布巾或地巾重复浸泡至清洁用水、使用中清洁剂和消毒剂内。
二、日常清洁与消毒
1.各部门和临床科室按照风险等级，划分为低度风险区域、中度风险区域、高度风险区域，不同风险区域应实施不同等级的环境清洁与消毒管理，具体要求见表一。
（注：
低度风险区域：
基本没有患者或患者只作短暂停留的区域。
如更衣室、会议室、医生办公室等。
中度风险区域：
有普通患者居住，患者体液、血液、排泄物、分泌物对环境表面存在潜在污染可能性的区域。
如普通住院病房、门诊科室、功能检查室等。
高度风险区域：
有感染或定植患者居住的区域以及对高度易感患者采取保护性隔离措施的区域，如感染性疾病科、手术室、重症监护病区、血透室等。
）
2.应遵守清洁与消毒原则。
3.被患者体液、血液、排泄物、分泌物等污染的环境表面，应先采用可吸附的材料将其清除，再根据污染的病原体特点选用适宜的消毒剂进行消毒。
4.常用环境表面消毒方法见表二。
三、强化清洁与消毒
1.下列情况应强化清洁与消毒：
a发生感染暴发时，如不动杆菌属、艰难梭菌、诺如病毒等感染暴发；
b环境表面检出多重耐药菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超广谱|3-内酰胺酶（ESBLs）细菌以及耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）等耐药菌。
2.强化清洁与消毒时，应落实接触传播、飞沫传播和空气传播的隔离措施。
3.强化清洁与消毒时，应增加清洁与消毒频率，并根据病原体类型选择消毒剂，消毒剂的选择和消毒方法见表三。
四、清洁工具复用处理要求
1.清洁工具复用处理的房间，保持环境干燥、通风换气。
2.清洁工具的数量、复用处理设施应满足病区或科室规模的需要。
3.清洁工具使用后应及时清洁与消毒，干燥保存。
表一不同等级的风险区域的日常清洁与消毒管理
风险等级
环境清洁等级分类
方式
频率/（次/d）
标准
低度风险区域
清洁级
湿式卫生
1〜2
要求达到区域内环境干净、干燥、无尘、无污垢、无碎屑、无异味等
中度风险区域
卫生级
湿式卫生，可采用清洁剂辅助清洁
2
要求达到区域内环境表面菌落总数<10CFU/cm2，或自然菌减少1个对数值以上
高度风险区域
消毒级
湿式卫生，可采用清洁剂辅助清洁
>2
要求达到区域内环境表面菌落总数
见医院消毒卫生标准。
高频接触的环境表面，实施中、低水平消毒
>2
注1：
各类风险区域的环境表面一旦发生患者体液、血液、排泄物、分泌物等污染时应立即实施污点
清洁与消毒。
注2:
凡开展侵入性操作、吸痰等高度危险诊疗活动结束后，应立即实施环境清洁与消毒。
注3:
在明确病原体污染时，可参考WS/T367提供的方法进行消毒。
表二环境表面常用消毒剂杀灭微生物效果
消毒剂
消毒水平
细菌
真菌
病毒
繁殖体
结核杆菌
芽孢
亲脂类（有包膜）
亲水类（无包膜）
含氯消毒剂
高水平
+
+
+
+
+
+
过氧乙酸
高水平
+
+
+
+
+
+
碘类
中水平
+
+
一
+
+
+
醇类
中水平
+
+
一
+
+
一
季胺盐类&
低水平
+
一
一
+
+
一
注：
“+”表示正确使用时，正常浓度的化学消毒剂可以达到杀灭微生物的效果。
“一”表示较弱的
杀灭作用或没有杀灭效果。
部分双长链季铵盐类为中效消毒剂。
表三环境表面常用消毒方法
消毒产品
使用浓度（有效成分）
作用时间
使用方法
适用范围
注意事项
含氯消毒剂
400mg/L〜700mg/L
>10min
擦拭、拖地
细菌繁殖体、结核杆菌、真菌、亲脂类病毒
对人体有刺激作用；对金属有腐蚀作用；对织物、皮草类有漂白作用；有机物污染对其杀菌效果影响很大
2000mg/L〜5000mg/L
>30min
擦拭、拖地
所有细菌（含芽孢）、真菌、病毒
碘伏
0.2%〜0.5%
5min
擦拭
除芽孢外的细菌、真菌、病毒
主要用于采样瓶和部分医疗器械表面消毒；对二价金属制品有腐蚀性；不能用于硅胶导尿管消毒
醇类
70%〜80%
3min
擦拭
细菌繁殖体、结核杆菌、真菌、亲脂类病毒
易挥发、易燃，不宜大面积使用
消毒湿巾
按产品说明使用
按产品说明使用
擦拭
依据病原微生物特点选择消毒剂，按产品说明使用
日常消毒；湿巾遇污染或擦拭时无水迹应丢弃
院感办
升级会员 