消化科主治医师专业实践能力9.docx

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消化科主治医师专业实践能力9

消化科主治医师专业实践能力-9

（总分：

100.00，做题时间：

90分钟）

一、{{B}}{{/B}}（总题数：

6，分数：

100.00）

[案例]男性患者，50岁。

5年来反复出现饭后胸骨后烧灼痛，放射至背肩部及耳部，时有吞咽困难症状，服用法莫替丁能缓解症状，多次心电图检查正常。

（分数：

9.00）

（1）.最可能的诊断是

∙A.心绞痛

∙B.浅表性胃炎

∙C.胃溃疡

∙D.十二指肠溃疡

∙E.反流性食管炎

∙F.食管癌

（分数：

3.00）

 A.

 B.

 C.

 D.

 E. √

 F.

解析：

（2）.患者行胃镜提示反流性食管炎。

该患者应避免服用的食物及药物是

∙A.高脂食物

∙B.低脂食物

∙C.巧克力

∙D.钙拮抗剂

∙E.钙激动剂

∙F.高蛋白食物

∙G.低蛋白食物

（分数：

3.00）

 A. √

 B.

 C. √

 D. √

 E.

 F.

 G.

解析：

[解析]胃食管反流病患者应避免服用降低LES压的食物及药物，如：

高脂肪、巧克力、浓茶、咖啡、钙拮抗剂、地西泮，还有某些激素如胆囊收缩素、胰升血糖素、血管活性肠肽等。

还应戒烟及禁酒。

（3）.若应用奥美拉唑及莫沙必利治疗，一般疗程应为

∙A.1周

∙B.2周

∙C.4～8周

∙D.8～10周

∙E.10～14周

∙F.3个月

（分数：

3.00）

 A.

 B.

 C. √

 D.

 E.

 F.

解析：

[解析]质之泵抑制剂包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、和埃索美拉唑等，特别适用于症状重、有严重食管炎的患者，疗程一般为4～8周，对个别疗效不佳患者可加倍剂量或适当延长疗程。

[案例]男性患者，70岁。

近2年出现消瘦，进行性吞咽困难，胸骨后疼痛症状，遂来院就诊。

（分数：

24.00）

（1）.据患者病史，该患者可明确诊断的检查方法是A．X线钡餐透视B．心电图C．胃镜D．肠镜E．食管CTF．胸片G．肺CTH．超声内镜I．喉镜（分数：

4.00）

 A. √

 B.

 C. √

 D.

 E. √

 F.

 G.

 H. √

 I.

解析：

[解析]该患者老年男性，出现消瘦等肿瘤报警症状，且进行性吞咽困难，胸骨后疼痛考虑食管癌可能性大，为明确诊断可以行食管X线检查、内镜检查与活组织检查、食管CT检查、超声内镜检查等。

（2）.X线钡餐透视可见食管管腔不规则狭窄，管壁蠕动消失，黏膜紊乱，见一巨大不规则充盈缺损，可判断为

∙A.初期食管癌

∙B.早期食管癌

∙C.中期食管癌

∙D.晚期食管癌

∙E.食管炎

∙F.食管憩室

（分数：

4.00）

 A.

 B.

 C. √

 D. √

 E.

 F.

解析：

（3）.若患者出现刺激性干咳，心率加快症状，分析肿瘤细胞可能侵犯的是

∙A.喉返神经

∙B.气管

∙C.膈神经

∙D.迷走神经

∙E.臂丛神经

∙F.咽

（分数：

4.00）

 A.

 B. √

 C.

 D. √

 E.

 F.

解析：

（4）.若患者为上段食管癌，治疗上首选

∙A.手术

∙B.放疗

∙C.化疗

∙D.综合治疗

∙E.内镜下介入治疗

∙F.抑酸治疗

（分数：

4.00）

 A.

 B. √

 C.

 D.

 E.

 F.

解析：

[解析]食管癌治疗上，如无手术禁忌症及手术难度不大的情况下应首选手术治疗，因为手术治疗食管癌切除率可达80%～90%，术后5年存活率可达30%以上，早期手术治疗可达到根治的效果。

而手术难度较大的上段食管癌，放疗效果不亚于手术，故可首选放疗治疗。

（5）.进展期食管癌患者，进行内镜下介入治疗的方法有

∙A.内镜下黏膜切除术

∙B.内镜下单纯食管扩张术

∙C.内镜下癌肿套扎术

∙D.内镜下癌肿消融术

∙E.食管内支架放置术

∙F.内镜下血管硬化治疗

∙G.内镜下局部药物注射

（分数：

4.00）

 A.

 B. √

 C.

 D. √

 E. √

 F.

 G.

解析：

（6）.食管癌的病理分型正确的是

∙A.蕈伞型

∙B.髓质型

∙C.溃疡型

∙D.增生型

∙E.隆起性

∙F.未定型

∙G.缩窄型

（分数：

4.00）

 A. √

 B. √

 C. √

 D.

 E.

 F. √

 G. √

解析：

[案例]女性患者，28岁。

以“右下腹至全腹剧痛10小时”为主诉入院。

患者入院前一天参加宴会，饮酒饱餐后3小时突然出现右下腹剧痛，疼痛呈持续性，刀割样，并很快转移至全腹。

深呼吸、变换体位时加剧，静卧、两腿屈曲时腹痛减轻，同时伴有恶心，呕吐当日食物，无咖啡样物及鲜血。

病后自觉畏寒、发热，无寒战。

未排气、排便。

既往史：

无右下腹疼痛史，有反复发作的中上腹疼痛及反酸、烧心史。

服用胃药可缓解，无呕血、便血史。

查体：

T38.0℃，P88次/分，R37次/分，BP120/80mmHg，急性面容，神志清楚，平卧位，两腿屈曲，心肺查体未见异常，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹肌紧张，拒按，有明显压痛及反跳痛，右下腹为主肾区叩痛阴性。

（分数：

18.00）

（1）.该患者可能的诊断有A．急性阑尾炎B．急性出血坏死性胰腺炎C．肝破裂D．消化性溃疡穿孔E．肾或输尿管结石F．消化性溃疡出血G．胆囊炎穿孔H．脾破裂I．卵巢囊肿蒂扭转（分数：

3.00）

 A. √

 B. √

 C.

 D. √

 E.

 F.

 G. √

 H.

 I.

解析：

[解析]青年女性患者，饮酒、饱食后突然出现逐渐加重的剧烈腹痛，应考虑与进食相关的急腹症的诊断。

消化性溃疡出血一般不会突发剧烈腹痛，且出血后腹痛减轻。

患者后来出现全腹的疼痛及压痛反跳痛，考虑为泛发性腹膜炎。

肝脾破裂一般应有外伤史，破裂出血可相应出现血压降低，心率加快等休克表现。

（2）.下一步应为患者做的检查是

∙A.立位腹平片

∙B.血、尿常规及淀粉酶

∙C.上消化道造影

∙D.腹部超声

∙E.肛诊

∙F.肺CT

∙G.胃镜

（分数：

3.00）

 A. √

 B. √

 C.

 D. √

 E.

 F.

 G.

解析：

（3）.患者完善立位腹平片检查提示膈下存在游离气体，肝胆脾胰腺及盆腔超声未见明显异常，尿常规正常，目前的诊断为A．急性阑尾炎B．急性胆囊炎C．急性出血坏死性胰腺炎D．消化性溃疡穿孔E．肾或输尿管结石F．泛发性腹膜炎G．胆囊炎穿孔H．卵巢囊肿蒂扭转I．肠梗阻（分数：

3.00）

 A.

 B.

 C.

 D. √

 E.

 F. √

 G.

 H.

 I.

解析：

[解析]①患者突然起病，无转移性右下腹痛表现，腹痛很快转移至全腹，病情发展迅速，不符合一般阑尾炎的发展规律，立位腹平片可见膈下游离气体不支持阑尾炎穿孔，后者一般很少有气体进入膈下。

②急性胰腺炎的疼痛一般位于中上腹或左上腹，常向腰背部放散，且不可能出现膈下游离气体。

③患者肾区叩痛阴性，尿常规正常，不支持泌尿系结石诊断。

④患者无右上腹部疼痛病史，且肝胆超声未提示异常，可不考虑胆囊穿孔。

⑤患者为女性，急腹症时应考虑到妇科疾病所致，但盆腔超声未见异常，膈下见游离气体亦不支持。

⑥患者年轻女性，既往有反复发作的中上腹疼痛及反酸病史，应用胃药可好转，支持消化性溃疡诊断，本次发病于饱食饮酒后，突然腹痛，刀割性，肝浊音界消失，立位腹平片见膈下游离气体，支持空腔脏器穿孔的表现。

（4）.入院后，患者腹痛难忍，血压下降至85/50mmHg，心率115次/分，经抗感染治疗未见明显好转。

下一步的治疗原则是

∙A.纠正休克状态

∙B.纠正休克，同时继续抗炎保守治疗

∙C.手术

∙D.纠正休克，同时手术治疗

∙E.继续抗炎保守治疗

∙F.在抗炎、抗休克的同时行手术治疗

（分数：

3.00）

 A.

 B.

 C.

 D.

 E.

 F. √

解析：

[解析]消化性溃疡穿孔、泛发性腹膜炎的治疗原则是闭合穿孔，治疗腹膜炎。

闭合穿孔可分为手术和非手术治疗。

因为本患者一般状况差，血压低，处于休克状态，腹膜炎严重，穿孔已经超过8小时，应采用穿孔修补术及腹腔引流。

（5）.急性胰腺炎常见的局部并发症是

∙A.胰腺坏死

∙B.胰腺脓肿

∙C.胰腺增生

∙D.胰腺钙化

∙E.假性囊肿

∙F.胰腺液化

（分数：

3.00）

 A. √

 B. √

 C.

 D.

 E. √

 F.

解析：

（6）.关于胰腺炎的指标，叙述正确的是

∙A.血清淀粉酶在起病后6～12小时开始升高，48小时开始下降，持续3～5天

∙B.尿淀粉酶发病12～14小时开始升高，持续1～2周

∙C.血清脂肪酶测定在病后24～72小时开始上升，持续7～10天

∙D.淀粉酶的高低与病情轻重相关

∙E.淀粉酶的高低不一定反映病情轻重

∙F.血钙下降到2mmol/L以下提示急性重症胰腺炎

∙G.血糖＞11.2mmol/L提示急性重症胰腺炎（无糖尿病病史）

（分数：

3.00）

 A. √

 B. √

 C. √

 D.

 E. √

 F. √

 G. √

解析：

[案例]男性患者，52岁。

近1周来反复高热，伴寒战、右上腹疼痛、食欲减低、体重下降。

查体：

巩膜黄染，肝肋下1cm，剑突下2cm，肝区叩痛阳性，移动性浊音阴性；肝功能：

TBIL58/μmol/L，ALB28g/L；AFP40μg/L；PT14.2秒。

（分数：

18.00）

（1）.该患者目前最可能的诊断是

∙A.肝脓肿

∙B.肝囊肿

∙C.慢性肝炎

∙D.继发性肝癌

∙E.肝硬化并肝癌

∙F.急性肝炎

（分数：

3.00）

 A. √

 B.

 C.

 D.

 E.

 F.

解析：

（2）.该患者行下列检查对确诊该病有帮助的是A．血常规B．B超C．便常规D．肝脏CTE．肝脏MRIF．胸部X线检查G．尿常规H．胸穿I．腰穿J．全身放射性核素扫描K．头MRI（分数：

3.00）

 A. √

 B. √

 C.

 D. √

 E. √

 F. √

 G.

 H.

 I.

 J.

 K.

解析：

[解析]肝脓肿的实验室及其他检查包括：

血常规计数及中性粒细胞增多，有时出现贫血；少数患者血培养阳性；胸部X线检查可见右侧膈肌上抬，运动受限；肝影增大或局限性隆起；右侧肺底部肺不张，反应性胸膜腔积液；B超检查对诊断及确定脓肿部位有重要价值，B超引导下穿刺可抽出黄绿色或黄白色脓液，培养可获得致病菌；CT可见单个或多个圆形或卵圆形界限清楚、密度不均的低密度区，内可见气泡；MRI对肝脓肿的诊断也有一定的参考价值。

（3）.该病的感染途径是A．肝动脉B．食管静脉C．下肢静脉D．肝外伤E．腹壁静脉F．门静脉G．胆道H．盆腔静脉I．腹主动脉J．胃左动脉K．直肠下静脉（分数：

3.00）

 A. √

 B.

 C.

 D. √

 E.

 F. √

 G. √

 H.

 I.

 J.

 K.

解析：

（4）.可引起该病的微生物是A．阿米巴原虫B．支原体C．金黄色葡萄球菌D．链球菌E．结核分枝杆菌F．克雷伯杆菌G．军团菌H．衣原体I．大肠埃希菌J．破伤风杆菌K．白念珠菌（分数：

3.00）

 A. √

 B.

 C. √

 D. √

 E.

 F. √

 G.

 H.

 I. √

 J.

 K.

解析：

[解析]有关肝脓肿的致病菌，在全身菌血症引起的感染中，链球菌或葡萄球菌最为常见；源于胆道感染的脓肿通常含有需氧革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌和克雷伯杆菌；典型的继发于腹内感染所致的门脉菌血症的肝脓肿，既有需氧革兰阴性杆菌，又有厌氧菌。

（5）.如果在患者的粪便中找剑阿米巴滋养体，适合的治疗方法是

∙A.广谱抗生素

∙B.抗真菌药物

∙C.抗阿米巴原虫药物

∙D.静滴白蛋白

∙E.肝叶切除术

∙F.肝移植

（分数：

3.00）

 A.

 B.

 C. √

 D. √

 E.

 F.

解析：

（6）.该病可能出现的并发症是A．膈下脓肿B．脓腔内出血C．ARDSD．脓肿破裂入肺E．肾脓肿F．胆道大出血G．肛脓肿H．腰肌脓肿I．肾衰竭J．肝肾综合征（分数：

3.00）

 A. √

 B. √

 C.

 D. √

 E.

 F. √

 G.

 H.

 I.

 J.

解析：

[解析]肝脓肿的并发症包括膈下脓肿形成，脓腔内出血，脓肿破裂入肺、胸腔或腹腔，胆源性肝脓肿引起胆道大出血。

[案例]男性患者，48岁。

近1个月来自觉周身乏力，右上腹不适，到医院体检发现AFP升高，但＜500μg/L，肝功能正常，HBsAg（+），HBeAg（+），HbcAb（+）。

（分数：

15.00）

（1）.该患者最可能的疾病是

∙A.急性活动性肝炎

∙B.慢性迁延性肝炎

∙C.慢性活动性肝炎

∙D.肝硬化代偿期

∙E.原发性肝癌

∙F.肝炎携带者

（分数：

3.00）

 A.

 B.

 C.

 D.

 E. √

 F.

解析：

（2）.为明确本病，可行的检查是A．肝脏B超B．肝血管造影C．2个月后复查AFPD．肝脏MRIE．胃镜F．放射性核素肝显像G．肠镜H．全小肠造影I．腹腔穿刺J．肝功能检查K．血常规（分数：

3.00）

 A. √

 B. √

 C. √

 D. √

 E.

 F. √

 G.

 H.

 I.

 J.

 K.

解析：

[解析]诊断原发性肝癌可行AFP监测，血清AFP检查诊断肝细胞癌的标准为：

①大于500μg/L持续4周以上；②AFP在200μg/L以上的中等水平持续8周以上；③AFP由低浓度逐渐升高不降。

另外，肝脏B超，肝脏CT，肝脏MRI，肝血管造影，肝穿刺活检等方法都可用于肝癌的诊断。

（3）.通过增强CT检查所见，该患者目前诊断为原发性肝癌，该病可以采取的治疗措施是A．生物疗法B．肝动脉化疗栓塞治疗C．门体分流术D．灌肠E．冷冻疗法F．降血脂G．保护胃黏膜H．手术I．放化疗J．补充白蛋白K．静滴抗生素（分数：

3.00）

 A. √

 B. √

 C.

 D.

 E. √

 F.

 G.

 H. √

 I. √

 J.

 K.

解析：

[解析]原发性肝癌治疗方法有：

①手术治疗：

这是目前根治原发性肝癌的最好手段；②肝动脉化疗栓塞治疗：

这是原发性肝癌非手术治疗的首选方案；③无水酒精注射疗法；④物理疗法；⑤放射治疗；⑥全身化疗；⑦生物和免疫治疗；⑧综合治疗。

（4）.以下是肝癌标志物的是A．CEAB．AFPC．AFUD．CA125E．CA724F．APTG．AIFH．AATI．NSEJ．CA199K．NY21-1（分数：

3.00）

 A.

 B. √

 C. √

 D.

 E.

 F. √

 G. √

 H. √

 I.

 J.

 K.

解析：

[解析]AFP，甲胎蛋白，已经广泛应用于原发性肝癌的普查、诊断、判断治疗效果及预测复发。

其他的肝癌标记物有血清岩藻糖苷酶（AFu）、-γ谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ（GGT2）、异常凝血酶原（APT）、M2型丙酮酸激酶（M2-PyK）、同工铁蛋白（AIF）、α1-抗胰蛋白酶（AAT）、醛缩酶同工酶A（ALD-A）、碱性磷酸酶同工酶（ALP-I）等。

（5）.关于AFP描述正确的是

∙A.AFP＞500ng/ml持续4周提示原发性肝癌

∙B.AFP由低浓度逐渐升高不降提示原发性肝癌

∙C.AFP中等水平持续8周提示原发性肝癌

∙D.AFP升高即提示原发性肝癌

∙E.AFP升高可见于活动性肝炎，随病情改善及ALT的下降而下降

∙F.AFP升高也可见于生殖腺胚胎瘤

（分数：

3.00）

 A. √

 B. √

 C. √

 D.

 E. √

 F. √

解析：

[案例]女性患者，68岁。

乏力、腹胀、厌食5年。

查体：

肝病面容，巩膜黄染，结膜苍白，胸前有8枚蜘蛛痣，有肝掌，腹膨隆，肝肋下未触及，脾肋下4cm，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。

（分数：

16.00）

（1）.该患者可能的诊断为

∙A.肝硬化

∙B.原发性肝癌

∙C.肾病综合征

∙D.心力衰竭

∙E.卵巢癌

∙F.丝虫病

（分数：

4.00）

 A. √

 B.

 C.

 D.

 E.

 F.

解析：

（2）.为进一步明确诊断，首选的检查方法是

∙A.肝硬化

∙B.胃镜

∙C.肝胆脾超声

∙D.钡餐透视

∙E.妇科超声

∙F.肾脏超声

（分数：

4.00）

 A.

 B.

 C. √

 D.

 E.

 F.

解析：

（3）.患者利尿剂使用到螺内酯400mg/d加上呋塞米160mg/d而腹水仍无减退，下一步可采取的措施是

∙A.继续增加利尿剂剂量

∙B.大量排放腹腔积液加输注白蛋白

∙C.自身腹腔积液浓缩加输

∙D.经颈静脉门体分流式

∙E.静推毛花苷丙

∙F.肝移植

（分数：

4.00）

 A.

 B. √

 C. √

 D. √

 E. √

 F.

解析：

[解析]难治性腹腔积液的定义为使用最大剂量利尿剂（螺内酯400mg/d加上呋塞米160mg/d）而腹腔积液仍无减退者，或对于利尿剂使用虽未达最大剂量，腹腔积液无减退且反复诱发肝性脑病、低钠血症、高钾血症或高氮质血症者。

难治性腹腔积液可采用下列方法治疗：

①大量排放腹腔积液加输注白蛋白；②自身腹腔积液浓缩回输；③经颈静脉肝内门体分流术；④肝移植。

（4）.下列属于肝硬化并发症的是

∙A.食管胃底静脉曲张破裂出血

∙B.自发性腹膜炎

∙C.原发性肝癌

∙D.肝性脑病

∙E.电解质及酸碱平衡紊乱

∙F.肝肾综合征

∙G.肝肺综合征

∙H.门静脉血栓形成

（分数：

4.00）

 A. √

 B. √

 C. √

 D. √

 E. √

 F. √

 G. √

 H. √

解析：