危重病人安全管理规范.docx
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危重病人安全管理规范
祁阳博雅医院
危重病人安全管理规范
一、危重病人安全管理制度
1、危重病人入院、转科由所在科室的护士，先电话通知接收科室，并护送
病人至病房。
接收科室护士接到电话后立即通知医生、准备好病床及抢救用物，
并做好病人病情交接。
2、危重病人出科做检查经沟通家属同意并签字后，由医护人员陪同前往，
必要时同时带上抢救器材或药品以备急用。
3、遇急、危重病人病情发生异常、医生如果不在场，护士除立即通知医生
外，应迅速根据患者的情况采取一些抢救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道
等。
4、医生抢救时，应按照各疾病抢救流程做到沉着、冷静、敏捷全力抢救，
护士做好配合，并同时通知上级医师参加抢救。
5、对谵妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具，防止意外发生。
牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗化病室，避
免因外界刺激引起抽搐。
6、危重病人抢救时，尽量避免病人家属在场，以免影响抢救工作的进行，
及时通知家属并进行沟通。
7、护士在工作中严格执行三查八对制度，准确执行医嘱，确保病人的医疗
安全，并保持工作的连续性，严格交接班，同时做到谁执行，谁签字，谁负责。
8、加强巡视病房，严密监测病人生命体征，做好床前交接班。
及时准确地
记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。
二、危重病人诊疗管理制度
（一） 门急诊管理
1、门急诊医务人员必须严格执行首诊负责制，不得以任何理由推诿病人，
按照“及时、迅速、准确、安全”的原则，接诊后及时处置，特殊病人开通
“绿色通道”，确保急诊救治及时有效。
2、接诊医生对病人的生命体征进行评估，在给予初步诊断的同时，向上级
医师或总值班（或二线班）报告。
上级医师接到医生或护士报告后必须在 10 分
钟内到场指导处理，对诊断不明的应立即请求院内相关专科主任会诊。
3、对生命体征不稳定的急危重症病人，立即完成维护生命体征的必要处置，
如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等，给予抢救性治疗，并及时向家属
履行告知与沟通。
4、急危重症病人按临床专业范围分科收治的原则，由上级医师指导对病人
进行分科收治，优先收入相应专业科室。
5、门急诊医师必须完善门诊病历，尽快完成病人收治入院手续，同时通知
收治科室医生护士做好病人收治的所有准备工作。
6、对于非本院临床专业范围的、或限于设备和技术条件不能诊治，确需转
院的急危重症病人，或患者或其家属要求转院时，在维护生命体征相对平稳情
况下，要向病人或家属告知转诊的原因与风险。
在门诊病历记录中及时记载，
1
并请病人或家属签字后同意转出，不得以任何理由强留或收治非本院专业范围
的急危重症病人。
（二）住院管理
1、病房护士接到门急症通知后，立即告知值班医生并做好病人收治准备。
抢救物品、器材及药品必须完备，所有抢救设施处于应急状态。
各临床病房必
须常态保留一张抢救床位。
2、急危重症病人入院到达病房后，科室护士立即安置病人，在 5 分钟内完
成对病人生命体征的监护，值班医师立即接诊，并报告上级医师，不得以任何
理由延误治疗抢救时机。
3、上级医师接到报告后，在 10 分钟内到达现场，组织治疗抢救，与值班
医师共同对病人进行病情评估，指导值班医师诊断与治疗，审核医嘱，决定下
一步处置措施（如报告上级医师、请其他专科医师会诊）。
及时与家属沟通并下
达危重通知书。
4、住院期间急危重症病人需要抢救时由经管医生或值班医师立即实施，并
通知上级医师，科主任（二线值班主任）10 分钟内到达现场共同实施抢救。
5、严密观察病情，详细（及时、正确、清晰、完整）做好病情变化、治疗
经过及效果等抢救记录，并准确记录执行时间；急危重病人的入院记录和首次
病程记录要求在 4 小时内完成，最长不超过 6 小时，并按卫生部《病历书写基
本规范》要求及时书写病程记录。
6、住院医师对急危重病人每日早、晚查房至少 2 次，结束本班次必须与值
班医师进行床头交班；上级医师对急危重病人每日至少查房 1 次，住院医师
（或二线值班）每晚必须查房 1 次，重点巡视危重症病人，并做好记录。
值班
医师交班必须报告病人的病情变化，医嘱执行情况，病人的生命体征及评估。
7、值班医师和护士必须严格执行值班制度和工作制度，严密观察病人的病
情变化，对出现的病情变化及时处理直至病情稳定。
做到对急危重症病人进行
至少 3 次查房（接班后、睡前、晨起）；病人生命体征不平稳时，值班医师必须
至少每小时巡视一次。
8、对新入院急危重症病人，科主任或上级医师必须在 2 小时内查房，并进
行病情评估，对诊断及治疗方案提出指导意见，及时核对查房记录并签字。
9、入院后 3 天未明确诊断或治疗抢救效果不佳者，必须组织全科室医师进
行讨论，明确诊断或修改治疗、抢救方案。
10、对 5 天内仍未明确诊断或治疗效果不佳或病情进行性加重者，及时报
请医务科组织院内专家扩大会诊或请院外专家会诊。
11、对伴有跨科疾病者，本科无法处置，应在 24 小时内向医务科报告，邀
请专科专家会诊指导治疗或抢救。
12、对于限于设备和技术条件不能诊治，确需转诊（转科、转院）的急危
重症病人，要向病人或家属告知转诊的原因与风险，并由病人或家属签署知情
同意书。
13、对于无人陪护的急危重病人或其他特殊情况（如查无姓名、地址者、
无经济来源者），在无法联系家属的前提下及时向医务科、护理部及医院行政总
值班报告，同时加强对病人的看护。
14、急危重症病人自动出院须有主治医师以上的上级医师审批，家属必须
履行签署自动出院相关手续，同时医师做好沟通告知及注意事宜。
15、对于心理障碍、情绪不稳定的病人，医师做好心理干预，并及时与家
2
属进行沟通，尽可能切断产生不良后果的条件和因素，如锐器、绳索、高楼防
护、特殊药品管理等。
16、医务科要掌握全院急危重症病人诊疗情况，重点巡视抢救病人，参加
甚至组织指挥全院性的抢救、病例讨论或大会诊。
制定本院急危重症病人管理
的绩效考核评价标准，建立急危重症病人日报制度。
17、重大抢救必须立即报请医务科或院领导亲临参加指挥；凡遇有重大灾
害、重大疫情等突发公共卫生事件，立即启动应急预案。
18、危重病人必须手术或疑难、复杂、重大手术时，术前必须经手术科室、
麻醉科、医务科、护理部共同完成讨论，要严格掌握手术适应症，执行手术分
级管理制度，由科主任或副主任以上医师负责签发手术通知单
19、建立完善术前、术中、术后谈话制度，科主任及主刀医师要向急危重
症病人或家属告知手术的原因与风险，尤其是术中可能发生的意外、术后严重
并发症等。
与家属术前谈话时必须进行录音，要将患者的主要家属成员均纳入
谈话对象中，尤其是家庭成员中有学历、地位及专业知识的成员均要到场，由
病人本人或主要家属集体签署知情同意书。
术中发生意外情况必须及时告知家
属与家属沟通。
20、术前 2～8 小时，由术者或科主任负责通知临床检验科等医技科室和后
勤保障科室做好应急准备，术前半小时由麻醉科负责核实相关的准备情况。
临
床检验科等医技科室和后勤保障科室值班人员，必须坚守岗位，在手术结束前
不得离开工作现场。
随时做好应急保障工,方可进行手术。
有菌手术或手术时间
较长的无菌手术，严格按围手术期管理使用抗菌药物。
21、若手术探查发现与预先设计的术式有明显改变，或出现紧急情况，手
术主刀医师应逐级上报上级医师及医务科或院总值班，直至分管院长，或紧急
会诊决定，同时及时告知病人家属，并签署患者知情同意书，方能继续进行手
术。
22、手术后生命体征不稳定者，必须在手术室稳定生命体征后方可由手术
医师、麻醉医师、手术室护士送至病房抢救室，至少观察 24-48 小时。
与病房
值班医师及护士进行床头交接，并做好记录。
23、危重病人的手术记录、术后第一次病程记录和麻醉记录应在手术结束
后 1 小时内完成，同时将重点内容、注意事项记载在交班本上。
术后值班医师
要严格观察患者病情变化，及时处置并发症。
术后 24 小时内的患者或术后病情
加重的患者，要持续进行心电监护，值班医师每小时要掌握一次生命体征；有
引流管的病人，值班医师每小时要观察引流管通畅情况及引流袋的内容物，颜
色及准确计量，根据情况进行相应处理。
24 术后第 1 天，麻醉医师要做到至少 2 次访视；术后 3 天内，术者每天要
做到至少 2 次查房，并做好病程记录；科主任每天至少 1 次查房。
三、危重病人抢救制度
1、对危重病人，立即进入绿色急救通道，医师做到详细询问病史，仔细进
行生命体征检查，快速作出病情评估，及时进行抢救。
2、抢救工作应由临床科主任、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告
医务科、护理部。
对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源
者）须立即报告医务科（节假日或非正常上班时间报告）、及分管院长。
3
3、每个医生护士应以高度的责任心对待危重病人，严谨按照抢救预案进行
救治，在抢救时，医护人员必须现场守护病人，严密监护，及时处理，做好记
录，须在抢救结束后 6 小时内补记抢救记录。
4、医务人员必须随时做好抢救工作准备，各类抢救物品、药品、器械由专
人管理，定位放置、定时检查、及时补充、更换、维修、消毒，保证随时使用，
急救物品完好率要达到 100%。
5、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保
持环境安静，忙而不乱。
抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分
别消毒以便备用。
6、抢救时，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。
护
士在医生未到以前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸
痰、人工呼吸、建立静脉通道等。
在抢救过程中，护士在执行医生的口头医嘱
时，应复述一遍，认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的
空瓶应该保留。
抢救完毕立即督促医生据实补写医嘱。
危重病人就地抢救，病
情稳定后，方可移动。
7、认真书写危重病人护理记录单，字迹清晰、项目齐全、内容真实全面，
能体现疾病发生发展变化的过程，确保护理记录的连续性、真实性和完整性。
8、凡遇有重大抢救，应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到。
科室之
间支持支援配合，必要时成立临时抢救组织，加强抢救工作。
9、严格报告制度，凡遇急危重病人，当班医生在积极施行救治的同时，必
须立即如实报告科主任，同时报告院领导，科主任和护士长接到报告必须赶到
现场组织抢救工作，对抢救确实有困难，与家属沟通经签字同意后拨打 120 进
行转院。
四、危重病人报告制度
1、报告范围：
（1）医嘱下达病危患者。
（2）年龄大于 75 岁手术患者
（3）院前一般情况良好，治疗过程中突发意外危及生命安全的。
（4）难治性危重病，治疗效果不佳，家属对治疗过程或效果有意见,存在
纠纷隐患的。
（5）各种手术发生麻醉或手术意外的。
2、报告程序
（1）常规上报：
每天 1６:
30 时前将危重病人日报表送至医务科、护理部。
报告前 24 小时科内危重患者
（2）立即上报：
一旦发生意外或其它需要报告的情况，主管医师应立即报
告科主任或本专业组上级医师。
后者白天正常班报告医务科、护理部；中午、
夜间及节假日报告医院总值班。
3、报告处理
（1）常规上报：
医务科、护理部在接到报告后，不定时随机到病房访视
病人；
（2）立即上报：
医务科、护理部或总值班在接到报告后应即时访视病人。
五、危重病人护理制度
4
项目观察指标
风险评估
防范措施
生
命
体
征
体温
>38.5℃或<36.0℃
1. 密切观察生命体征变化，发现异常及时
向医生汇报。
2.高热病人给予物理降温或化学降温，体温
不升给予保暖。
3.给予氧气吸入。
4.配合医师抢救及给药。
脉搏
> 100 次/分或<60 次/分
呼吸
>24 次/分或<12 次/分
血压
收缩压.>160mmHg 或<90mHg
舒张压>100mmHg 或<60mmHg
1、根据病人病情执行分级护理制度，安置病人适宜卧位。
2、严密观察病情变化，做好抢救准备：
护士须密切观察病人的生命体征、
意识、瞳孔及其它情况，随时了解心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的功能及治
疗反应与效果，及时、正确地采取有效的救治措施。
3、保持呼吸道通畅：
清醒病人应鼓励定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌
物咳出；昏迷病人应使病人头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道
通畅。
并通过咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺
炎及肺不张等。
4、加强临床护理，落实生活护理，做到“三短九洁”
⑴眼睛护理：
对眼睑不能自行闭合者应注意眼睛护理，可涂眼药膏或覆盖
油性纱布，以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。
⑵口腔护理：
保持口腔卫生，增进食欲。
对不能经口腔进食者，应做好口
腔护理，防止发生口腔炎症、口腔溃疡、腮腺炎、中耳炎、口臭等。
⑶皮肤护理：
做到“六勤一注意”，即：
勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、
勤更换、勤整理，注意交接班。
5、肢体被动锻练：
病情平稳时，应尽早协助病人进行被动肢体运动，每天
2～3 次，轮流将病人的肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动，并同
时作按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌腱、韧带
退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成和足下垂的发生。
6、补充营养和水分：
协助自理缺陷的病人进食，对不能进食者，可采用鼻
饲或完全胃肠外营养。
对大量引流或额外体液丧失等水分丢失较多的病人，应
注意补充足够的水分。
7、维持排泄功能：
协助病人大小便，必要时给予人工通便及在无菌操作下
进行导尿术。
留置尿管者执行尿管护理常规。
8、保持各类导管通畅：
应注意妥善固定、安全放置各种引流管，防止扭曲、
受压、堵塞、脱落，保持其通畅。
同时应注意严格无菌技术，防止逆行感染。
9、确保病人安全：
对谵妄、躁动和意识障碍的病人，要注意安全，合理使
用防护用具，防止意外发生。
牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防
止舌咬伤，同时暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。
准确执行医嘱，确保病
人的医疗安全。
10、心理护理：
危重病人常常会表现出各种各样的心理问题，如突发的意
外事件或急性起病的病人常常表现为恐惧、焦虑、悲伤、过分敏感等；慢性病
加重的病人，常常表现为消极、多疑、绝望等。
因此，在抢救病人生命的同时，
护理人员还须做好心理护理。
六、危重病人风险防范措施
5
血氧饱和度
<90%
意识状态
嗜睡、谵妄或昏迷
1. 病人绝对卧床。
2. 适当约束，加床拦，防坠床。
瞳孔
1. >5mm 或<2mm
2. 两侧瞳孔不等大
3. 对光反射存在或消失
1. 观察瞳孔情况。
2. 及时汇报医生。
3. 遵医嘱用药。
病情变化
1. 猝死
2. 出血
3. 昏迷
4. 脑疝
5. 其他
1.按照护理级别按时巡视病人，落实基础
护理措施。
2.护理记录真实、准确、客观、完整、及
时
3.加强意识、曈孔和生命体征监测，及时
准确执行医嘱。
4.常规抢救设备完好
5.常规抢救药品完好。
皮肤情况
1. 水肿
2. 压疮
3. 破溃
4. 出血
5. 其他
1. 保持床单元清洁干燥。
2. 定时翻身。
3. 给予气垫床等防范措施。
4. 加强营养。
5. 压疮预警或上报。
心理状况
1. 恐惧
2. 愤怒
3. 焦躁
4. 悲伤
5. 抑郁
6. 其他
1. 密切观察
2. 加强心理护理。
3. 鼓励病人树立信心。
4. 要求家属关心病人。
5. 情绪明显异常要求家属陪护
患者安全
1. 跌倒
2. 烫伤
3. 坠床
4. 导管滑脱
5. 误吸
6. 静脉炎
7. 自伤
8. 其他
1.床头警示，穿防滑鞋，行动有陪伴，用
助行工具，勤巡视
2.床头警识，温水袋外裹毛巾，水温不超
过 50℃，加强巡视。
3.床头警识，加床栏，必要时用保护性约
束，加强巡视。
4.妥善固定导管，移动病人时注意导管位
置，加强巡视。
5.床头抬高 30°-45°，从健侧喂食，增加
食物粘稠度。
6.严格执行无菌操作，遵守操作规程。
7.加强看护，各班认真交接 。
七、危重病人入院风险评估
科室床号住院号
姓名性别年龄职业民族
一
初步诊断 入院时间
6
般
资
料
入院方式：
□步行 □轮椅 □平车 □背入 第 次入院
病史采集、体检：
□经管医师 □值班医师 □进修医师
联络人 电话 与患者关系 态度：
□关心 □不关心 □过于关心
□无人照顾
基
本
情
况
评
估
病情简介：
过敏药物或食物：
□无 □有：
手术外伤史：
□无 □有：
个人特殊嗜好：
□无 □有：
家族遗传及传染病史：
□无 □有：
大小便：
□正常 □异常：
意识状态：
□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：
□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
.体格检查：
T P R BP 体重
阳性体征：
□无 □有：
重要的辅助检查：
□无 □有：
特殊的阴性体征：
□无 □有：
风
险
因
素
评
估
心脑血管：
□无 □有：
呼吸系统：
□无 □有：
消化系统：
□无 □有：
神经系统：
□无 □有：
其他：
□无 □有：
其
它
不良后果及预后：
患者及家属注意事项：
诊疗计划:
：
评估等级：
□ 一般 □ 病重 □ 病危 处置结果：
□ 收治 □ 转院
护理等级：
□特级护理 □一级 护理 □二级 护理 □三级护理
收集资料时间
评估医师签名
八、 危重病人范围
1.急性肺水肿
2.心力衰竭Ⅲ级以上；
3.昏迷
4.哮喘持续状态；
5.呼吸衰竭；
6.肺性脑病；
7
7.休克；
8.严重心律失常；
9.急性心肌梗塞；
10.脑出血及大面积脑梗塞
11.高血压危象
12.甲状腺危象
13.急性肝衰、肝性脑病；
14.重症急性胰腺炎；
15.肾功能不全
16.糖尿病酮症酸中毒；
17.急性中毒；
18.癫痫持续状态；
19.消化道大出血；
20 血小板＜30×109/L；
21.重度贫血。
22.外科急腹症伴有休克或腹膜炎；
23.严重复合多发性创伤；
24.脑外伤伴有意识改变
25.重症胆管炎。
26.妇科、产科大出血
27.子痫发作
28.宫外妊娠
29.年龄 65 岁以上体温 39.5℃以上。
九、危重病人抢救流程
8
十、危重病人转院流程
住院病人病情变化出
现危重病情
急诊非本院收治
危重范围病人
科室主任组织会
诊或全院会诊
初步评估后告知
病人/家属转院原
因途中风险
病人生命体征
不平稳
联系上级医院
确定诊断
病人无转院条
转院告知家属签署同
意书
9
件告知家属病危
通知根据家属
意愿
病人生命体征允
许移动
病人危重搬动有
风险
打印急诊病历其
他检查报告单交
患者
执行
危重
病人
自动
出院
告知家属签署同
意书
主管医生完成出
院记录办理出院
手续
告知家属根据家
属意愿
签署告
知同意
书后自
动出院
暂时留
院治疗
情况允
许时
抢救
情况
允许
时
转院
与 120 救护车医生交接
或本科派医师护士转送
接受医院
十一、危重病人院前急救流程
10
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