内分泌科 苏燕华 一例急性重症胰腺炎合并糖尿病酮症.docx
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内分泌科苏燕华一例急性重症胰腺炎合并糖尿病酮症
暨南大学附属第一医院
护理病例库案例
案例题目：
一例急性重症胰腺炎合并糖尿病酮症酸中毒患者的护理
案例书写者：
苏燕华
所在科室：
暨南大学附属第一医院内分泌代谢科
2017年4月制
一、摘要、关键词
【摘要】目的：
通过对一例治愈的急性重症胰腺炎合并糖尿病酮症酸中毒患者的护理，总结护理实践经验。
方法：
对患者进行病情观察，有效控制血糖，维持体液平衡，腹痛腹胀的护理，并给予基础护理、饮食护理、心理护理及健康教育。
结果：
患者血糖、血酮达到正常水平，急性胰腺炎得以控制，患者康复出院。
结论：
对于急性重症胰腺炎合并糖尿病酮症酸中毒患者，有效的护理措施显得尤为重要。
【关键词】糖尿病；酮症酸中毒；急性胰腺炎；护理
二、前言
糖尿病酮症酸中毒是由于感染、饮食或治疗不当及各种影集因素诱发的糖尿病急性并发症之一，常引起患者高血糖、高血酮、脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒等病理性改变，临床表现为恶心、呕吐、缺乏食欲，同时伴有酮臭味，而重症胰腺炎与上述症状类似，急性胰腺炎的病死率约10%，几乎所有死亡病例均为首次发作，重症坏死性胰腺炎的病死率达50%或更高，因此在治疗过程中，要尽早确诊，并配以有效的护理措施，以取得良好的治疗效果。
三、病例简介
1.患者一般资料
男性，31岁，未婚，自由职业，自费，入院时间：
2017-03-0812:
53
2.入院主诉
多尿多饮2周，腹痛8小时
3.现病史
患者2周前无明显诱因出现多饮，日均8-9升，伴有多尿，自诉小便尿量日达数升，具体量未能说明，无明显体重下降，当时未予重视，未做特殊处理，仍多尿多饮。
今日凌晨4时突然出现上腹痛，呈绞痛，可向背部放射，伴有恶心呕吐，非喷射状，呕吐少许胃内容物，胃容物非咖啡色，可见少许血丝，胸闷，无胸痛，当时未予特殊处理，今日上午9时由家人带至我院急诊就诊，考虑“腹痛查因”，予“护胃、利复星抗感染”等治疗，症状稍缓解。
之后患者生化：
β-羟丁酸1.47mmol/L，葡萄糖20.65mmol/L，考虑存在糖尿病酮症酸中毒。
为进一步治疗，急诊拟“糖尿病酮症酸中毒”收入院。
发病以来患者无发热，无头痛，无胸痛，纳眠可，体重无下降，胃纳差，睡眠差，大便日均2次。
4.既往史
自诉有“慢性前列腺炎”病史1年余，有痛风性关节炎病史2年余，今年无发作。
患者去年3月份曾在我院行左侧声带息肉切除术。
去年曾因“头痛”自测血压发现收缩压高达190mmHg。
否认“冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。
5.个人史
生活在广东，居住地为非传染病流行区，未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫等疫区，无疫水接触史，日均2包烟，无酒嗜好，否认性病和不洁性交史。
6.家族史
否认家族中有类似患者，否认有家族性遗传病。
7.患者诊断
（1）糖尿病酮症酸中毒
（2）上腹痛查因：
慢性胃炎？
急性胰腺炎？
急性冠脉综合征？
（3）痛风性关节炎（缓解期）
（4）高尿酸血症
（5）重度脂肪肝
8.入院时患者情况及处理
患者轮椅入院，发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，T:
36.8℃P:
70次/分R:
20次/分Bp:
136/86mmHg，腹软，腹壁表浅静脉无扩张，未见胃型，肠型及蠕动波，腹肌无强直，全腹未触及肿块，上腹部压痛，无反跳痛，余腹部无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征可疑阳性，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），肝区肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
入院后予以NIK补液治疗，指尖血糖从21mmol/l降至14.7mmol/l，出现腹痛加重，伴有呕吐胃内容物，予复查血气等，腹痛症状较前加重，予请消化内科及胃肠外科急会诊，建议急查腹部立卧位平片及上腹部CT+增强，口头报告疑诊为急性胰腺炎，请ICU急会诊后，阅片后考虑诊断为急性坏死性胰腺炎，予以生长抑素等治疗，家属和患者同意后转入ICU。
四、实验室检验及辅助检查结果
实验室检验（阳性检验结果）：
检验项目
3-8
3-9
3-10
3-11
3-12
3-13
3-14
3-19
3-24
参考值
剩余碱
-6.0
-3-3mmol/L
缓冲碱
-6.7
-3-3mmol/L
pH
7.324
7.35—7.45
乳酸
2.43
3.14
0.5—2mmol/L
β-羟丁酸
1.64
0.94
0.03
0.34
0.02—0.27mmol/L
二氧化碳总量
20.5
27.2
29
24—32mmol/L
葡萄糖
23.4
19.73
16.05
13.23
4.74
3.92—6.11mmol/L
淀粉酶
194
320
117
49
32
28
59
U/L
肌酸激酶
266
181
68
184
26--174U/L
乳酸脱氢酶
456
346
226
109—245U/L
总胆固醇
11.44
10.07
3.39
3.78
4.43
4.30
4.27
46
3.1—5.7mmol/L
高密度脂蛋白C
0.34
0.45
0.50
0.65
0.66
0.66
0.68
0.87
0.91—2.05mmol/L
低密度脂蛋白C
5.22
2.91
1.09
1.3
2.2
2.53
2.6
1.56
1.57—3.76mmol/L
甘油三酯
43.08
22.98
4.44
4.04
3.75
2.57
2.49
2.30
0.56—1.7mmol/L
白蛋白
50.2
33.1
33.1
32.6
33.9
36.1
40—55g/L
总蛋白
69.5
49.2
52.3
53.6
61.6
59.4
65—85g/L
糖化血清蛋白
457
275
241
122-236umol/L
超氧化物歧化酶
745.3
125.3
129.0—216.0U/ml
尿酸
566
258
362
201—420umol/L
纤维蛋白原
5.45
7.34
4.25
2-4g/L
降钙素原
2.18
1.52
＜0.10
0—0.1ng/ml
超敏C反应蛋白
14.73
低风险：
＜1.0，中度风险：
1.0-3.0，高风险：
＞3.0，炎症：
＞10.0
血常规
检验项目
3-9
3-10
3-11
3-12
3-13
3-14
3-19
3-21
3-24
参考值
嗜酸性细胞百分比
0.13
0.35
0.60
1.37
1.55
1.77
2.7
2.60
3.72
0.5%--5%
血红蛋白
184.60
154.30
133.30
129.30
132.10
124.30
132.0
126.0
129.0
110—170g/L
淋巴细胞百分比
5.09
6.49
10.48
11.56
10.83
11.53
22.7
21.9
30.59
20%--40%
红细胞计数
6.33
5.23
4.51
4.40
4.52
4.30
4.46
4.22
4.36
3.8—5.8×10^12/L
白细胞计数
22.12
14.18
9.36
8.01
10.35
9.81
7.48
8.54
6.44
4—10×10^12/L
4-5馒头餐试验
C肽
葡萄糖
糖化血红蛋白
空腹
2.52
5.38
9.8%
餐后30min
4.24
10.66
餐后1h
6.51
13.24
餐后2h
9.38
10.66
餐后3h
10.78
9.28
参考值
空腹：
0.78—5.19ng/ml
3.89—6.11mm0l/L
4%--6.1%
辅助检查：
（1）腹部CT（2017/3/8）：
急性坏死性胰腺炎，周围渗出积液较多；重度脂肪肝，副脾；双下肺炎症，双侧少量胸腔积液。
（2）腹部CT（2017/3/15）：
急性胰炎，周围渗出积液较前明显增多；重度脂肪肝，副脾；双下肺炎症，双侧少量胸腔积液。
（3）上腹部CT（2017/3/28）：
急性胰腺炎，周围渗出积液较前明显减少；脂肪肝，副脾。
（4）上腹部CT（2017/4/6）：
胰腺肿胀较前减轻，周围渗出积液较前减少；脂肪肝，副脾。
五、患者住院治疗护理全过程
1.主要治疗情况
患者于2017-3-8内分泌科确诊急性胰腺炎后，随即转入ICU科，予鼻空肠管减压，NIK补液、胰岛素降糖，人工净化血液、先锋美他醇（2gq8hIV）、奥硝唑（100mlq12hIVGTT）控制感染，抑制胰腺分泌，保护重要器官（肝、肾、脑、胃等），调节胃肠道功能及机体水电解质、酸碱平衡，营养支持等治疗。
患者生命体征平稳，经消化科会诊后于3-13转入消化科接受后续治疗。
转消化科后予普妥利康+奥立妥联合抗感染、护肝、抑制胰腺分泌、营养支持等对症治疗；患者于当天19：
14分出现左上腹剧痛，难以忍受，伴大汗淋漓，呈持续性发作，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无腹胀、便秘，无腹泻、粘液脓血便，查体可见全腹软，左下腹有压痛，无反跳痛，予曲马多止痛治疗后，患者仍诉疼痛难忍，患者及家属要求转ICU科治疗，消化科医师待ICU医师会诊后同意转ICU作进一步诊治。
转入后继续予抑酸、护胃、抑制胰酶分泌、维持水、电平衡和营养支持治疗，患者生命体征平稳后于3-16转内分泌科继续治疗，转入后予控制血脂、抑酸、抑酶等对症支持治疗，予胰岛素泵控制血糖，行动态血糖监测，鼻饲百普力营养液，3-22减少鼻饲量，逐渐恢复经口饮食，3-24停抗感染治疗，3-21改半流饮食，3-27停抑酶治疗，3-30降糖方案改三短一长胰岛素治疗，4-1改糖尿病饮食。
转入后患者无诉上腹痛、腹胀等不适，血糖控制可。
2.主要护理问题
（1）疼痛：
与胰腺炎及周围组织炎症有关
（2）有体液不足的危险：
与腹泻、呕吐、禁食及感染性休克有关
（3）急性并发症：
糖尿病酮症酸中毒
（4）体温过高：
与感染及坏死组织吸收有关
（5）电解质紊乱：
与腹泻、呕吐有关
（6）营养失调：
低于机体需要量，与禁食、炎症渗出、机体消耗大有关
（8）焦虑：
与担心疾病发展、预后有关
（7）知识缺乏：
缺乏糖尿病及急性胰腺炎的相关知识
3.主要护理措施
（1）腹痛、腹胀护理：
禁食、胃肠减压，保持胃肠减压管通畅，注意观察引流管是否通畅，观察引流液的性质、量；密切观察有无全腹高压痛及反跳痛，观察腹痛的性质和程度，必要时使用镇痛剂，但禁用吗啡；观察腹胀程度，必要时测量腹围。
（2）维持体液及电解质平衡的护理：
予中心静脉通道置管，建立3条静脉通道，一条用于注射生长抑素抑制胰液分泌用，一条供胰岛素调节血糖用，一条用于长期补液及静滴静脉营养；根据不同补液调控静脉滴速，保证补液定时定量完成，在输液过程中注意观察患者意识、生命体征、皮肤黏膜变化，恶心、呕吐情况，准确记录24h出入量，维持水电解质平衡；应用生长抑素时，使用微量泵定量泵入，要持续用药，药物现配现用，停药时逐渐减量至完全停止；予留置导尿，记录每小时尿量；予血液净化血脂分离治疗，定期复查血脂情况；观察有无出血现象，监测凝血功能的变化；观察有无手足抽搐，定时测定血钙；观察腹泻情况，观察大便的性质、量，必要时使用止泻剂。
（3）糖尿病酮症酸中毒护理：
予心电血氧监测，吸氧治疗，观察患者神志、生命体征变化；应用小剂量胰岛素降糖，每小时监测血糖，血糖低于13.9mmol/L时停用，避免发生低血糖；定时复查血气及血酮体结果，及时调整降糖方案；观察有无乏力、心律失常等低钾现象，定时监测血钾等电解质变化，维持电解质平衡。
（4）感染的护理：
密切监测体温情况，体温过高时根据病情使用物理降温、化学降温，根据患者药敏情况应用抗生素，观察疗效，定时复查血常规等指标；做好中心静脉置管、CRRT管、尿管的护理，避免因留置管道引起的感染；协助生活护理，预防褥疮感染。
（5）基础护理：
急性期需要绝对卧床休息，要协助患者做好生活护理，满足生活需要；给予口腔护理、会阴抹洗、皮肤护理，保持个人卫生及床单位的清洁，勤擦身，预防褥疮的发生；协助患者取舒适卧位，半卧位或弯腰曲溪侧卧位可减轻疼痛，定时协助患者翻身，每班查看皮肤状况；禁食期间定时帮助患者湿润嘴唇，预防唇部皮肤干燥。
（5）营养及饮食护理：
急性发病期间予胃肠外营养，逐渐过渡至予胃空肠管少量鼻饲营养液，并逐渐增加鼻饲量；腹痛和呕吐基本缓解后后减少鼻饲量， 逐渐增加患者经口流质饮食量，逐渐过渡到患者完全经口饮食。
在恢复经口饮食时，由小量低脂、低糖流质开始，逐步恢复到普食，但忌油腻食物和饮酒。
密切关注患者是否发热、腹痛等情况，定时复查肝功能、淀粉酶等指标。
（6）心理护理：
与患者进行有效沟通，让患者了解疾病的治疗及转归，帮助患者建立疾病治愈的信心，帮助患者消除负面情绪，减少对疾病的恐惧，使患者积极面对并配合治疗。
（7）疾病恢复期护理：
病情好转后鼓励患者下床活动，每日进行适量的运动；帮助患者建立良好的饮食习惯，定时定量进餐，勿暴饮暴食；恢复经口进食后根据患者进食及血糖情况调整胰岛素及降糖药方案，保持血糖稳定，预防低血糖；教会患者自我监测血糖及胰岛素注射，认识降糖药的服用方法并正确服药；帮助患者正视疾病，了解疾病急性病发的诱因，避免下一次的发生；向患者讲解糖尿病及胰腺炎的相关知识，使患者学会疾病的自我管理。
4.患者结局
患者一般情况可，生命体征平稳，血糖控制可，血脂、淀粉酶降至正常，无诉腹痛、腹胀等不适，复查腹部CT较前好转，已恢复正常饮食，于2017-4-8带药出院，住院天数31天。
六、经验分享/感悟心得
急性胰腺炎起病急、病情重、病死率高，与糖尿病酮症酸中毒同为内科的两大急症，因此在治疗过程中早诊断、早治疗，并实施有效的护理措施显得尤为重要。
除了多学科合作，和正确的治疗方案之外，通过全面的护理措施，提供优质的护理服务，能有效提高患者的治疗效果，使患者获得良好的临床结局，恢复健康。
七、参考文献
[1]柯小娥，马喜娟.重症急性胰腺炎合并糖尿病酮症酸中毒14例的护理[J].中国误诊学杂志，2011,11（11）：
12-14.
[2]王英华，张春云，57例急性重症胰腺炎非手术治疗的护理体会[J].医学理论与实践，2010，23（10）：
22-23.
[3]袁红霞.重症急性胰腺炎合并糖尿病酮症酸中毒的护理[J].糖尿病新世界2016，12（11）：
12-16.
八、思考题或考试题
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