个人税收优惠型健康保险万能型A款 示范条款.docx

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个人税收优惠型健康保险万能型A款示范条款

个人税收优惠型健康保险〔万能型〕A款示范条款

〔合同模板——可以修改编辑〕

甲方：

***公司或***个人

乙方：

***公司或***个人

签订日期：

20**年**月**日

签订地点：

个人税收优惠型健康保险〔万能型〕A款示范条款

个人税收优惠型健康保险〔万能型〕A款示范条款1.合同根本信息1.1合同构成

个人税收优惠型健康保险〔万能型〕合同〔以下简称"本合同"〕由保险单及所附个人税收优惠型健康保险〔万能型〕A款条款〔以下简称"本条款"〕、投保单、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他书面协议共同构成。

1.2投保范围

〔1〕被保险人范围：

凡16周岁以上的，投保时正参加公费医疗或根本医疗保险〔见10.1〕，投保时未满法定退休年龄〔见10.2〕的，且投保时根据其健康状况确定为非既往症〔见10.3〕的适用商业健康保险税收优惠政策的纳税人〔见10.4〕，均可作为本合同的被保险人。

假设投保时根据被保险人身体健康状况确定其为既往症的，除上述规定外，被保险人在投保时须已连续缴纳个人所得税〔见10.5〕满1年，方可作为本合同的被保险人。

假设被保险人投保时已参加补充医疗保险〔见10.6〕，其应提供已参加补充医疗保险的证明及补充医疗保险的保险责任明细。

〔2〕投保人范围：

本合同的投保人为被保险人本人。

投保人可以委托其所在的团体组织代为组织办理投保相关事宜。

1.3合同成立及生效

投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立。

本合同的成立日以保险单记载的日期为准。

除另有约定外，自本合同成立、本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效，本公司开始承担保险责任，合同生效日期在保险单上载明。

生效对应日、保单年度均以该日期计算。

1.4犹豫期

自您签收本合同的次日零时起，有10日的犹豫期。

在此期间，请您认真审视本合同，如果您认为本合同与您的需求不相符，您可以在此期间提出解除本合同。

如果您已享受税收优惠，在您补交税收优惠额度后，本公司将无息退还您所交的保险费。

假设您符合本合同第7条的"保单权益转移"中所述情况，那么不享有犹豫期。

解除本合同时，您须填写合同解除申请书，并提供以下证明和资料：

〔1〕保险合同；

〔2〕您的有效身份证件〔见10.7〕；

〔3〕个人税收优惠健康保险专用单证或与个人所得税税前抵扣相关的其他证明和材料。

自本公司收到合同解除申请书及上述证明和资料之日起，本合同即被解除，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任。

2.公司提供的保障2.1保险金额

本合同的保险金额见附表。

2.2保险期间

本合同的保险期间自本合同生效日零时开始，至保险单上载明的保险期间期满日的24时止。

对于医疗险保险金责任，本公司在保险期间内按照每个保单年度收取风险保险费〔见本条款第4.2条"风险保险费"〕，并承担相应保单年度内的医疗保险金给付责任。

2.3保证续保

本合同采取保证续保方式，本公司对被保险人保证续保最高至被保险人年满法定退休年龄后的第一个年生效对应日。

在保证续保期间内，本公司不会因被保险人的健康状况而拒绝投保人续保。

在保证续保期间内，您未在本合同保险期间届满日之前向本公司提出停止保证续保申请，并于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，向本公司交纳续期保险费的，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。

假设被保险人经与本公司协商解除本合同后再次投保本产品，本公司有权对其健康状况进行核保。

2.4保险责任

在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：

2.4.1医疗保险金

本保险合同医疗保险金的保障范围，是指符合当地根本医疗保险基金支付范围的自付的，或者本合同约定的当地根本医疗保险基金支付范围外的医疗必需且合理〔见10.8〕的医疗费用。

在本合同保险期间内，本公司在上述保障范围内承担以下医疗保险金保险责任：

住院医疗费用保险金

被保险人在根本医疗保险协议管理医疗机构〔不含特需和国际医疗部，下同〕住院〔见10.9〕治疗的，对于其每次住院实际发生并支付的符合本合同保障范围的住院医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、根本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的局部后，对其当年度余额，按照本合同附表所列的给付比例给付住院医疗费用保险金：

其中，住院医疗费用是指被保险人在住院期间实际发生的药品费〔见10.10〕、住院手术费〔见10.11〕、床位费〔见10.12〕和其他费用〔见10.13〕。

住院前后门诊费用保险金

被保险人在根本医疗保险协议管理医疗机构住院治疗的，对于被保险人在与住院相同的医疗机构因与该次住院相同的原因在该次住院前七日内〔含住院当日〕以及出院后三十日内〔含出院当日〕所实际发生并支付的符合本合同保障范围的门诊〔见10.14〕治疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、根本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的局部后，对其当年度余额，按照本合同附表所列的给付比例给付住院前后门诊费用保险金。

其中，门诊治疗费用是指包括医生诊断、处方、药品、检查、护理、医疗用品等在医疗机构内发生的费用，以当地卫生或有关政府部门核准的收费标准为限。

每一保单年度内，本公司对被保险人累计给付的住院医疗费用保险金以及住院前后门诊费用保险金以附表中所列的保单年度内住院及前后门诊医疗费用保险金给付限额为限；本公司在每一保单年度内累计给付的住院医疗费用保险金以及住院前后门诊费用保险金到达该保单年度住院及前后门诊医疗费用保险金给付限额时，该保单年度本公司对被保险人的该项保险责任终止。

本合同有效期内，本公司对被保险人累计给付的住院医疗费用保险金以及住院前后门诊费用保险金以附表中所列的有效期内医疗费用保险金给付限额为限；本公司对被保险人累计给付的住院医疗费用保险金以及住院前后门诊费用保险金到达有效期内医疗费用保险金给付限额时，本公司在合同有效期内对被保险人的该项保险责任终止。

特定门诊治疗费用保险金

被保险人在根本医疗保险协议管理医疗机构以门诊方式接受恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤静脉注射化学治疗、血液透析、腹膜透析、肾移植术后抗排异治疗或肝硬化门诊治疗的，对其每次门诊实际发生并支付的符合本合同保障范围的特定门诊治疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、根本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的局部后，对其当年度余额，按照本合同附表所列的给付比例给付特定门诊治疗费用保险金。

每一保单年度内，本公司对被保险人累计给付的特定门诊治疗费用保险金以附表中所列的保单年度内特定门诊治疗费用保险金给付限额为限。

慢性病门诊治疗费用保险金

被保险人在根本医疗保险协议管理医疗机构进行高血压病、糖尿病、冠心病门诊治疗的，对其每次门诊实际发生并支付的符合本合同保障范围的门诊治疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、根本医疗保险和其他途径已经补偿或给付的局部后，对其当年度余额，按照本合同附表所列的给付比例给付慢性病门诊治疗费用保险金。

每一保单年度内，本公司对被保险人累计给付的慢性病门诊治疗费用保险金以附表中所列的保单年度内慢性病门诊治疗费用保险金给付限额为限。

假设单个保单年度内上述各项医疗保险金责任累计给付金额之和到达附表中所列的单个保单年度内医疗费用保险金给付限额时，该保单年度内的各项医疗保险金责任均终止。

假设保证续保期间内各项医疗保险金责任累计赔付金额之和到达附表中所列的保证续保期间内累计医疗费用保险金给付限额时，保证续保期间内的各项医疗保险金责任均终止。

特别约定

假设被保险人在其医保所属地以外的医疗机构就医，且其已从公费医疗或根本医疗保险获得费用补偿，那么本公司承担的医疗费用范围为被保险人已发生的责任范围内的医疗费用的80%；

假设被保险人已参加公费医疗或根本医疗保险，但未从公费医疗或根本医疗保险获得费用补偿，对于符合根本医疗保险基金支付范围内的费用，本公司承担的费用范围为被保险人已发生的上述根本医疗保险基金支付范围内医疗费用的50%；

对于本合同约定的当地根本医疗保险基金支付范围外的医疗必需且合理的进口材料，本公司承担的费用范围为该材料费用的30%。

假设该进口材料无法用类似国产普通型材料替代的，被保险人需向本公司申请，本公司将按照与国产普通型材料费用相同的方式给予赔付。

2.4.2个人账户累积

个人账户累积可用于被保险人退休后购置商业健康保险和个人自负医疗费用支出，保险金额以个人账户价值为限。

2.5补偿原那么

本公司在向受益人给付保险金时，假设被保险人所发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用已通过公费医疗、根本医疗保险、其他商业医疗保险保障方案等其他任何途径获得了补偿或赔偿，且该补偿或赔偿金额与本公司按本合同约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，本公司将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他任何获得的补偿或赔偿金额后的余额向受益人给付保险金，即包括本合同在内的各种途径所给付的所有补偿或赔偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用。

2.6责任免除

因以下情形之一导致被保险人发生医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责任，本合同在约定的保险期间内继续有效：

〔1〕被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗；

〔2〕患先天性畸形、变形和染色体异常〔见10.15〕〔以世界卫生组织公布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类〔ICD-10〕》为准〕；

〔3〕投保人对被保险人的成心杀害、成心伤害；

〔4〕被保险人成心犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

〔5〕被保险人自杀或成心自伤，但被保险人自杀或成心自伤时为无民事行为能力人的除外；

〔6〕被保险人斗殴、醉酒〔见10.16〕，主动吸食或注射毒品〔见10.17〕；

〔7〕被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用或注射药物〔但按使用说明的规定使用非处方药不在此限〕；

〔8〕被保险人酒后驾驶〔见10.18〕、无合法有效驾驶证驾驶〔见10.19〕或驾驶无有效行驶证〔见10.20〕的机动车〔见10.21〕；

〔9〕被保险人参加潜水〔见10.22〕、跳伞或其他空中运动、登山、攀岩〔见10.23〕或攀爬建筑物、探险〔见10.24〕、武术比赛〔见10.25〕、摔跤比赛、特技表演〔见10.26〕、赛马、赛车等高风险运动；

〔10〕被保险人戒酒或戒毒治疗、心理治疗、视力矫正手术、变性手术、整容整形或矫形手术；

〔11〕疗养、康复治疗〔见10.27〕、包皮环切、非医学必需的激素治疗、脱发治疗、美容、减肥、丰胸或者缩胸手术、睡眠有关的研究或者治疗、戒烟、矫形、视力矫正手术、非意外事故所致的整容手术；

〔12〕使用假体装置、各种矫正器〔包括义肢、义眼，及非急救中使用的颈托、夹板〕、轮椅及各种电动助行器械、助听器；常规视力检查、配制眼镜或隐形眼镜、视力治疗或视力训练；

〔13〕因医疗事故〔见10.28〕导致的医疗费用；

〔14〕被保险人的精神和行为障碍〔以世界卫生组织公布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类〔ICD-10〕》为准〕；

〔15〕战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、核爆炸、核辐射或核污染、恐怖主义行为；

〔16〕被保险人作为捐赠人而进行的器官或组织摘除，器官供体寻找、获取以及从供体切除、储藏、运送器官；

〔17〕未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用；

〔18〕质子重离子治疗费用；

〔19〕法律规定的其他情形。

3.保险金的申请与给付3.1受益人

本合同保险金的受益人为被保险人本人。

3.2保险事故通知

您或者受益人知道保险事故发生后应当在10日内通知本公司。

成心或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的局部，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

3.3保险金申请

〔1〕在申请保险金时，应依据以下方式办理：

医疗保险金申请

在申请医疗保险金时，受益人作为申请人须填写领取保险金申请书，并须提供以下证明和资料的原件：

〔2〕本合同；

〔3〕受益人的有效身份证件；

〔4〕接受住院治疗的，需提供入出院证明、出院小结或住院病历〔加盖医疗机构病历专用章〕；接受住院前后门诊、特定门诊治疗和慢性病门诊治疗的，还需提供门诊病历和处方；

〔5〕被保险人已从根本医疗保险获得医疗费用补偿的，需提供根本医疗保险协议管理医疗机构开具的医疗费用报销分割单原件；被保险人已从公费医疗获得医疗费用补偿的，需提供已注明给付比例或给付金额的住院费用收据原件或复印件；

〔6〕如果已从其他途经获得了补偿，那么须提供从其他途径报销的凭证，本公司留存其原件；

〔7〕所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

个人账户保险金申请

在申请个人账户保险金时，受益人作为申请人须填写领取保险金申请书，并须提供以下证明和资料的原件：

〔1〕本合同；

〔2〕受益人的有效身份证件；

〔3〕其他申请个人账户保险金所需的证明和材料。

特别本卷须知

以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知受益人补充提供有关的证明和资料。

委托他人领取保险金时，受托人还必须提供本人的有效身份证件及委托人亲笔签名的授权委托书。

保险金作为被保险人遗产时，继承人还必须提供可证明其合法继承权的相关权利文件。

受益人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人时，由其合法监护人代其申请领取保险金，其合法监护人还必须提供受益人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明。

3.4保险金给付

本公司在收到领取保险金申请书及本合同约定的证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。

对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。

本公司未及时履行前款规定义务的，对属于保险责任的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的利息损失。

利息按照本公司确定的利率按单利计算，且本公司确定的利率不低于中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率。

对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

本公司在收到领取保险金申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

本公司有权对理赔进行核查，您和被保险人有义务提供本公司所要求的相关材料。

如果受益人向本公司提起虚假的保险金申请，本公司有权追回已支付的相应保险金，并对其它虚假理赔的申请且尚未支付的款项拒绝支付，并有权解除或者局部解除本合同。

3.5诉讼时效

被保险人向本公司申请给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

4.保险费的交纳及费率调节机制4.1保险费的交纳

本合同的保险费和交费方式由您与本公司约定，并在保险单上载明。

约定的保险费不得低于您所投保的医疗保险金责任对应的风险保险费，且须符合投保当时中国保险监督管理机构对个人税优健康保险的相关规定以及本公司的规定。

保险费的交费方式分为一次交和月交，由您在投保时选择。

如果您选择按月交纳保险费，在交纳首期保险费后，应当在保险费约定交纳日交纳以后各期的保险费。

在本合同的有效期内，您可向本公司申请变更交费标准，变更后的交费标准将在下一保单年度适用。

变更后的交费标准不得低于本公司规定的最低标准，且应符合个人税收优惠型健康保险的相关政策规定。

本公司仅对进入万能账户且符合个人税收优惠型健康保险相关政策规定的保险费提供税优凭证，对通过万能账户支付的保险费不提供税优凭证。

4.2风险保险费

本公司对本合同承担的2.4.1条的医疗保险金责任收取相应的风险保险费。

本合同在每个保单年度的风险保险费根据被保险人的性别、年龄、保险金额和其他因素确定。

4.3宽限期

如果您到期未交纳保险费，自保险费约定交纳日的次日零时起60日为保险费交纳的宽限期。

宽限期内发生的保险事故，本公司仍承担给付医疗保险金责任，但有权先从给付的保险金中扣除您欠交的风险保险费。

如果您在宽限期届满时仍未交纳保险费，那么本合同自宽限期满日的24时起效力中止，本公司将不再承担医疗保险金保险责任。

假设您在宽限期结束后交纳保险费的，本公司有权对被保险人的健康状况进行核保。

4.4差额返还机制

本产品以会计年度为根底，在下一会计年度计算简单赔付率〔见10.29〕。

假设本产品的简单赔付率低于80%，对于简单赔付率与80%的差额局部，本公司将于下一会计年度的3月31日前返还给保单持有人。

5.个人账户的运作管理5.1个人账户设立

为履行本合同的保险责任，明确您的权益，本公司于本合同生效时设立个人万能账户。

首次投保或续保时，您交纳的保险费在扣除风险保险费后计入个人账户。

在本合同有效期内，本公司将每季度至少一次向您提供一份保单状态报告。

保单状态报告应符合国务院保险监督管理机构对个人税收优惠型健康保险的相关规定。

5.2个人账户价值的计算

在本合同保险期间内，个人账户价值按如下方法计算：

〔1〕您交纳的保险费在扣除风险保险费后计入个人账户，个人账户价值按计入数额等额增加；

〔2〕如果保单是由其他保险公司转移到本公司的，原保单的账户价值须转入本公司，在扣除风险保险费后计入个人账户，个人账户价值按计入数额等额增加；

〔3〕本公司每月结算个人账户利息后，个人账户价值按结算的个人账户利息数额等额增加；

〔4〕每个保险期间期满后的首个结算日零时，如果个人账户价值低于个人账户最低保证价值的，本公司将个人账户价值调升至个人账户最低保证价值；

〔5〕个人账户价值仅可用于被保险人退休后购置商业健康保险支出和个人自负医疗费用支出，个人账户价值按支出金额等额减少；

〔6〕依据本合同4.4条的约定，当差额返还金额计入个人账户，个人账户价值按差额返还金额等额增加；

〔7〕您选择将保单转移到其他保险公司的，本合同的账户价值随即转移至您指定的保险公司，本合同终止。

5.3个人账户结算

在本合同有效期内，个人账户价值每月结算一次。

个人账户结算日为每月1日。

结算利率

本公司每月将根据国务院保险监督管理机构的有关规定，结合万能账户的实际投资状况，确定上个月的结算利率，并自每月结算日起6个工作日内公布。

个人账户利息

本公司在每月结算日零时结算个人账户利息。

个人账户价值根据本合同上个月的实际经过天数，按本公司本月公布的上个月的结算利率进行累积。

如果本合同终止，本公司在本合同终止时结算个人账户利息。

个人账户价值根据本合同在终止日所在月的实际经过天数，按本合同约定的最低保证利率进行累积。

5.4个人账户最低保证利率

最低保证利率指个人账户价值的最低年结算利率。

本合同个人账户的最低保证利率在保险单上载明。

本合同在本保险期间内的实际结算利率不会低于最低保证利率。

本公司将在每个保险期间期满日后的首个结算日零时，根据最低保证利率计算个人账户最低保证价值。

5.5退保费用

您解除本合同时，本公司将扣除相应的退保费用。

5.6被保险人身故后个人账户处理

在本合同保险期间内，假设被保险人身故，身故时的个人账户价值将作为被保险人的遗产，本公司将向被保险人的继承人退还身故时个人账户价值和未满期净风险保险费，本合同终止。

6.现金价值权益6.1现金价值

本合同的现金价值为下面两项之和：

〔1〕个人账户价值扣除相应的退保费用后的余额；

〔2〕医疗保险金责任的未满期净保险费。

假设本合同已发生保险金给付、本合同效力中止或处于宽限期，未满期净保险费为零。

7.保单权益转移7.1保单权益转移

〔1〕假设您在投保时选择的保险费交费方式为一次性交纳，在本合同有效期内，您可于本合同某一保单年度内申请将本保单转移至其他保险公司符合国务院保险监督管理机构规定的个人税收优惠型健康保险。

在其他保险公司同意接受您的保险权益转入后，本公司将与该接受保险权益转入的保险公司办理相关转移事宜。

相关转移事宜完成后，本合同将于该保单年度周年日终止。

假设您在投保时选择的保险费交费方式为月交，在本合同有效期内，您可于本合同某一保单年度内申请将本保单转移至其他保险公司符合国务院保险监督管理机构规定的个人税收优惠型健康保险。

在其他保险公司同意接受您的保险权益转入后，本公司将与该接受保险权益转入的保险公司办理相关转移事宜。

相关转移事宜完成后，本合同终止。

〔2〕您申请并经本公司审核同意后，本公司接受您在其他保险公司投保的符合国务院保险监督管理机构规定的个人税收优惠型健康保险的保单权益转入，转入时需符合本合同的规定，并应填写申请书，提供以下证明和资料：

1〕申请人的有效身份证件；

2〕保单权益转入时需要的其他相关材料。

〔3〕假设本公司接受您的保单权益转入的，本公司对被保险人的累计给付限额应扣除被保险人累计已从其他保险公司个人税收优惠型健康保险产品获得的理赔。

〔4〕对于保单转入前您在其他保险公司投保的保单，假设该保单状态为宽限期内尚未交纳保险费或者保单状态为中止的，本公司有权拒绝该保单权益的转入。

假设您未通过本公司的审核，本公司保存拒绝转入的权利。

8.合同解除8.1解除合同的手续及风险

如果被保险人未发生保险事故，且您在犹豫期后要求解除本合同，请填写解除合同申请书并向本公司提供以下资料的原件：

〔1〕本合同；

〔2〕您的有效身份证件。

自本公司收到解除合同申请书时起，本合同终止。

本公司自收到解除合同申请书之日起30日内向您退还现金价值。

9.其他需要关注的事项9.1明确说明与如实告知

订立本合同时，本公司应当向您明确说明本合同的内容。

对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

本公司会就您和被保险人的有关情况提出书面询问，您应当如实告知。

如果您成心或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。

合同解除权自本公司知道有解除事由之日起超过30日不行使而消灭。

如果您成心不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当向您退还保险费。

本公司有权通过中国商业健康保险信息平台，对您的个人信息进行查询。

如发现您或您所在的团体组织存在不如实告知的情况，本公司有权在保险有效期内的续保保单年度对您或您所在的团体组织设定相应续保限制条件，并视不如实告知的严重程度决定是否拒保。

本公司在合同订