中医医术确有专长人员多年实践人员.docx
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中医医术确有专长人员多年实践人员
中医医术确有专长人员（多年实践人员）
医师资格考核申请表
姓名
性别
照片
出生年月
民族
文化程度
政治面貌
健康状况
现从事主要职业
工作单位
家庭地址
通讯地址
邮编
联系电话
户籍所在地
身份证号码
医术实践地点
医术实践时间
年月至年月
医术专长
内服中药类
专科：
代码：
近五年
服务人数
疾病类别：
代码：
专病：
代码：
外治技术类
学习途径
自学□家传□跟师□
个人学习经历
医术实践经历
医术渊源
接触中医时间
学习或掌握的中医典籍
主要中医学术思想阐述
真实性承诺
本人对以上填写内容真实性，做出承诺，并自愿承担其相应的法律责任。
承诺人签名（并按指印）：
承诺时间：
年月日
医术专长综述
1.医术的基本内容及特点描述
2.医术专长适应症或适用范围
3.医术安全性
4.医术有效性
5.医术潜在的风险性及防范措施
6.能够证明医术专长确有疗效的相关证明资料
回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）
本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。
本人签字：
日期：
年月日
推荐材料一
推荐医师基本情况
姓名
性别
职称
民族
专业
联系电话
身份证号码
医师资格证书编码
医师执业证书编码
工作单位
推荐医师意见
本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字：
年月日
推荐材料二
推荐医师基本情况
姓名
性别
职称
民族
专业
联系电话
身份证号码
医师资格证书编码
医师执业证书编码
工作单位
推荐医师意见
本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字：
年月日
现场辨识中药申报表
1
常用方剂
常用药物
2
常用方剂
常用药物
3
常用方剂
常用药物
4
常用方剂
常用药物
5
常用方剂
常用药物
汇总
常用方剂共方
常用药物味（不少于50种），填入常用药物表，以备现场辨识考核使用。
是否有毒性药物□否，□是。
如有，填入有毒药物表，以备专家了解考核使用。
（一）常用药物表
序
号
中药
名称
序
号
中药
名称
序
号
中药
名称
序
号
中药
名称
序
号
中药
名称
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
（二）有毒药物表
序
号
中药
名称
序
号
中药
名称
序
号
中药
名称
序
号
中药
名称
序
号
中药
名称
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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18
19
20
解毒方法：
推荐证明材料（
（1）和
（2）任选一项，（3）为必填）
（1）县级中医药主管部门证明
证明内容：
签字并盖章
年月日
（2）所在居委会、村委会证明
证明内容：
签字并盖章
年月日
（3）至少十名患者推荐证明
序号
姓名
性别
年龄
家庭详细住址
联系方式
所患疾病
就诊时间
就诊信息获取途径
同意推荐请签字手印
1
□介绍□慕名
□其他
2
□介绍□慕名
□其他
3
□介绍□慕名
□其他
4
□介绍□慕名
□其他
5
□介绍□慕名
□其他
6
□介绍□慕名
□其他
7
□介绍□慕名
□其他
8
□介绍□慕名
□其他
9
□介绍□慕名
□其他
10
□介绍□慕名
□其他
县级中医药主管部门意见
（初审意见）
审核人签字
单位负责人签字
（单位公章）
年月日
地市级中医药主管部门意见
（复审意见）
审核人签字
单位负责人签字
（单位公章）
年月日
省级中医药主管部门意见
（审核意见）
审核人签字
单位负责人签字
（单位公章）
年月日
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