院感存在问题整改措施.docx

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院感存在问题整改措施

院感存在问题整改措施

　　“问题”（problem）这个词是由两个希腊词组成的：

“pro”的意思是“向前”，“ballein”的意思是“投掷”。

院感存在问题整改措施医院感染管理在医疗技术日趋发达的当今已成为一门学科，在医院管理中与医疗管理、护理管理步入了同一高度。

1月15日下午，本年度第一次医院感染管理委员会会议在五楼会议室召开。

医院感染管理委员会全体委员参加会议。

会上院感科向委员们汇报2014年医院感染管理工作情况、存在问题及整改措施。

（一）、存在的问题

　　1、管理组织与制度欠缺。

首先，表现在领导的医院感染管理意识淡薄。

医院的领导对医院感染工作缺乏正确的认识，不重视医院感染控制工作，很少过问医院感染管理工作。

加上全院人员医院感染管理意识的单薄，存在着硬件设施简陋，布局不合理，消毒设备落后等问题。

　　2、各项制度不全面。

医院有消毒隔离制度，但各重点部门的管理制度、培训制度欠缺。

　　3、科室布局。

部分科室布局不合理，治疗室、处置室三区划分不明确，洗手设施不符合要求。

　　4、消毒隔离措施。

配备了动态消毒机及紫外线灯，但无紫外线灯管强度的监测。

（二）、整改措施

　　1、加强领导的重视。

根据2014年颁布的《医院感染管理办法》的要求，100张床位的医院设立医院感染管理委员会，院长或主管医疗的副院长为感染委员会的主任委员，目的就是提高医院感染管理在

　　医院的地位，把感染管理工作提到医院的工作日程上。

　　2、建立健全并完善各项管理组织与制度。

建立和落实制度是搞好感染管理工作的重要保证，制定切实可行的各项制度，做到“制定我做的，做我制定的”;建立感染管理委员会—感染管理专职人员—感染管理小组三级网络，责任到人。

　　3、感染管理小组的职责体现。

感染管理科是全院感染管理的专职人员，而感染管理小组成员是科室的专职人员，小组成员要充分发挥自己的积极性、责任性，恪守自己的职责，加强监督和指导，在检查中更多协调各科室，将发现的问题及时反馈到各科室，修定制度，并加以落实解决，使各项检查工作更加条理化、规范化。

　　4、坚持继续教育学习。

积极参加院外的培训，并将培训内容对本院人员进行再培训，尤其着重培训感染管理小组成员，再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导。

　　5、全院各环节全程监督。

医疗废物的后期处置归于后勤部门，感染科专职人员要进行监督;一次性无菌物品和消毒药械的管理归于设备科，感染科备案、检查;医院关于大型设备的配置及建筑的扩建、改建、新建需提交感染管理委员会研究决定等等，这些环节均要求感染科的参与。

　　综上所述，只要领导重视，机构健全，制度完善，措施得力，医院的感染管理一定会走上规范化管理的轨道，感染管理工作才能够成为临床工作的保险锁，为医疗安全绽放的花朵增添异彩。

　　院感存在问题整改措施医院感染管理工作是一项科学性很强的工作，是保障医疗安全、提高医疗质量的重要保证。

该工作是一项长期而又艰巨的工作，它涉及面广、环节多、跨多学科，并贯穿于诊疗全过程。

医院感染管理就是针对在医疗、护理活动过程中不断出现的感染情况，运用有关理论和方法，总结医院感染发生的规律，为减少医院感染而进行的有组织、有计划的控制活动。

医院感染管理是医院管理的重要组成部分;是医疗质量不可缺少的重要内容。

要做好医院感染管理工作，最重要的是强化医院感染意识，重视医院感染管理工作;完善监控网络，使医院感染控制得以加强和规范化;提高人员素质，只有这样才能切实将医院感染控制工作落到实处，从而保证医疗护理工作的顺利进行。

　　1基层医疗机构医院感染管理中存在的问题

　　1.1医院感染管理意识淡薄

　　基层医疗机构的领导和医务人员缺乏医院感染管理基础知识，对控制医院感染的重要性认识不足[1]。

首先，表现在基层医疗机构的领导的医院感染管理意识淡薄。

医院的领导对医院感染工作缺乏正确的认识，常以工作忙为借口，不重视医院感染控制工作，很少过问医院感染管理工作。

一是，不重视医院感染硬件设备建设。

基层医院基础条件差，资金不足，消毒灭菌设施简陋，消毒灭菌质量难以保证，医源性感染隐患较大。

加上全院人员医院感染管理意识的单薄，在基层医疗机构普遍存在着硬件设施简陋，布局不合理，消毒设备落后等问题。

二是，不重视专门的医院感染控制科的建设。

部分基层医院均未建立医院感染控制科，有的设在医务部、护理部，有的甚至挂靠在医疗预防科，没有一个准确的定位，隶属关系不明确。

医院感染管理专职人员配置普遍较少，有的医院甚至无专职人员管理，是由一名兼职人员负责，而且学历低，对控制医院内感染和消毒灭菌知识缺乏了解，医院未建立感染管理三级网络组织，人员配置及监管方面不力，没有开展医院感染发病率调查。

三是，医院感染管理规章制度过于陈旧，没有及时进行修订，或者虽有制度却不执行。

有的医院连续两年没有召开医院感染管理委员会会议，感染管理委员会形同虚设，管理职能难以发挥。

　　其次，普通医务人员无菌操作观念差，自我防护意识较差[2]。

医院盛装无菌物品的容器无灭菌标识，未注明物品名称，无灭菌日期、有效期、无责任人签名。

对使用中消毒剂、灭菌剂未开展监测，盛装消毒剂容器未定期灭菌更换。

有些器械物品虽然达到消毒灭菌要求，但由于容器未定期清洁消毒灭菌更换，导致再污染情况严重。

部分口腔科和胃镜室医务人员消毒隔离知识缺乏，在诊疗前后洗手不规范或干脆不洗手。

部分医院没有为医务人员配备必要的防护用品，如防护眼罩和防护面具等。

部分医务人员在诊疗过程中不按要求配戴手套、口罩、帽子、防护眼罩和防护面具等，忽视自身的防护，注射、采血均不能做到一人一带一巾。

　　1.2医院感染监控不足

　　首先，缺乏通用的医院感染监控标准。

现有的监控标准仅适用终末，不适用医院感染形成过程和环节。

全院统一笼统的标准不能体现各部门、各专业的特殊性和个性特点，监控时标准不能对号人座，对科室工作无指导性、方向性、针对性差，每次检查雷同问题突出，医院感染问题无改进，效果不明显。

　　其次，缺乏对医院感染过程的监测。

医院感染监测已不再只是追求监测科室资料的数量，而是重视监测资料的质量。

常规监测是在充分准备的情况下，即消毒后，操作前采样，虽然监测结果令人满意，但却不是日常医院消毒工作的真实反映。

对此，应坚持严格的医院感染控制质量考核，将重点放在医院感染形成的过程和环节上，根据临床中的反馈信息，不断完善医院感染控制质量考核内容，注重医院感染预防和控制措施的落实。

　　最后，没有做好医院感染监测的反馈和统计。

基层医疗机构大都没有很好地利用监测资料，仅将资料整理后归档保存，未对资料认真分析，及时发现存在的问题并进行反馈、整改。

　　1.3医院感染管理人才缺乏

　　基层医疗机构的大部分感染管理人员素质较低，对医院感染知识掌握不够。

其中的主要问题是管理人员的业务水平难以满足医院感染管理工作的需要，有许多医院的感染管理人员是由不同专业的医护人员转行而来，没有经过系统严格的专业培训，而且由于多种原因专业队伍很不稳定。

这必然导致医院感染管理工作效率低，应急能力差，既不能为医院提供医院感染防控的应急预案，也不能给全院医务人员提供相应培训，指导其进行正确防护。

部分医院清洁人员水平低、人手少、秩序混乱、卫生习惯也较差，医院感染性疾病传播大部分由外源性感染所致，极易造成医院感染。

　　2基层医疗机构医院感染管理的整改措施

　　2.1强化医院感染意识，重视医院感染管理工作

　　首先，医院领导应从根本上重视医院感染的管理，将医院感染管理工作纳入医院的基础建设和医疗质量管理[3]。

　　其次，建立和完善基层医疗机构医院感染管理组织和规章制度[4]。

应成立医院感染管理的专门管理机构――医院感染管理科，明确其职责和任务，配备专门的医院感染管理人员[5]。

健全医院感染管理的各项制度如登记报告制度、反馈制度、各科医院感染管理制度、各种处置室的保洁监控制度，各种一次性用物的管理制度等，使医院感染管理工作制度化、规范化、并逐渐形成人人自觉遵守的常规。

　　第三，加强宣传教育工作和设备投入，医院必须大力宣传防范知识及其重要性，提高全体工作人员和病员的防感染意识，使医护人员在工作中严格执行规章制度，使病人及陪护工明确医院感染的危害性及预防方法，从而提高自我保护意识。

医院必须定期组织有关人员学习医院感染的来源、传播途径、易感人群等知识，强化他们对控制感染的认识。

同时，还要加大对基层医疗机构的设备投入，保证院内感染管理工作的正常开展[6]。

　　第四，严格无菌技术操作。

无菌技术是预防医院感染的重要环节，具有很强的科学性。

针对基层医疗机构有些人无菌观念淡薄，有违反无菌操作原则的现象发生的情况，首先从抓合格的仪表、衣帽整齐入手，跟班检查，并注重是否符合无菌操作程序，在紧急抢救情况下，医疗护理操作、处置是否均符合要求，从而加强医护人员无菌操作的管理，有效降低外源性感染的发生[7]。

　　2.2完善监控网络，提高控制力度，使医院感染控制得以加强和规范化

　　首先，建立监控网络。

各科室除主任、护士长外设监控医生、护士各一名，明确职责，督促检查消毒灭菌等各项制度的执行及医院感染病例的监测。

制定了各级工作职责和相应计划，做到组织落实、责任到人。

采用自我检测、逐级检测、反馈检测三级质量检测方法。

　　其次，加强微生物学监测，各科室每月对各科室物体表面、无菌物品、空气进行全面监测。

严格按照卫生部《医院感染管理规范》和《医院消毒技术规范》的要求，定期或随机对使用中的消毒液、紫外线灯等消毒灭菌器具进行抽样监测，认真做好监测记录，对不符合要求的立即更换，保证使用中的消毒液、紫外线灯等达到有效的消毒灭菌效果。

　　最后，作好重点监测，避免医院感染暴发。

先要监测好重点部门:

如感染性疾病科、血液净化中心、新生儿病房、呼吸科、神经外科、消毒供应中心等。

以上重点科室和部门，一旦发生医院感染，容易引起流行和暴发。

还应制订相应的预防控制医院感染标准，定期检查、督导和监测。

　　2.3培养或引进人才，提高人员素质

　　医院感染管理对于专业人才的素质要求很高，因此基层医疗机构要根据实际情况，切实加强院内感染知识的宣传教育和在职培训，要求全员参与，并针对不同层次人员和不同岗位的特点，有重点地进行医院感染专业知识和技能的培训，特别是要进一步强化医院感染专（兼）职人员的专业培训[8]。

　　专职医院感染管理人员的业务能力必须进一步提高，必须掌握或充分掌握以下学科领域的知识:

如微生物学、感染病学、流行病学、统计学、抗感染药物学等。

因此，要加强专职医院管理人员的业务培训，使其接受继续教育。

对现有医院感染专业人员可按照统一的教材与计划，采取短期培训和长期进修相结合的方法进行，经考核合格方可上岗或续岗。

同时应合理解决感染管理工作中的实际问题，吸引高层次的人才充实这支队伍。

　　3结语

　　近年来医院感染问题已经引起社会的关注。

而基层医疗机构对控制医院感染问题不够重视，普遍存在因医院感染而延长病人的住院时间;增加了病人、家庭和国家的经济负担，造成了卫生资源的浪费;给病人增加了痛苦，甚至产生严重的后遗症或死亡，因此，加强基层医疗机构控制医院感染的意义重大，是提高医疗质量的重要条件，是提高医疗质量的保证。

基层医疗机构要从领导到基层的医护人员都重视医院感染管理，提高医院感染管理意识，降低医院感染率。

　　院感存在问题整改措施医院感染是指在医院获得的感染。

控制医院感染是医院管理者的重要职责，也是医疗水平提高的体现[1]。

整个医院感染发生的过程中，护理管理是其中一个重要的环节，护理人员如果能够严格、有效、完善的执行护理操作和无菌技术，就能有效预防交叉感染的发生。

但是，护理管理本身是个复杂的工作，其中涉及到会工作的各个环节，现就护理管理对于控制医院感染的存在的问题及影响因素进行分析。

　　1医院感染控制存在的问题

　　1.1护理管理在医院感染中的作用被忽视：

医院管理层对院感控制工作不重视，忽略护理工作的重要作用，放松对护士的防控知识的培训，导致忽视操作过程中不注意自身防护和操作不严格，造成院内感染的发生。

　　1.2制度不健全，落实有漏洞：

医院及科室缺乏一套按照《医院感染管理办法》建立的可行制度，并督促护理人员执行，如制定洗手制度、医疗器械消毒制度、无菌操作制度，并健全响应的监督机制和惩罚措施。

　　1.3重点环节质量控制不到位

　　1.3.1护理人员手卫生管理不到位，洗手过程不规范，不能有效杀灭有害微生物，洗手池水龙头开关共用和毛巾共用已引起感染[2]。

此外，医院保洁员手卫生情况差也是造成医院感染的重要原因。

　　1.3.2医疗用品消毒灭菌不到位，或消毒后再次污染也会造成交叉感染，外科手术的术后感染中一部分就是此因。

如果护理人员未能严格按照操作规程执行，极可能导致院内感染。

　　1.3.3护理工作人员每天要接触大量的医疗废物，如果对这些废物处理不当，则可能传播到别的患者贺护士身上，也有可能污染医院的环境和医疗用品，易造成医院感染。

　　1.3.4医院环境清洁力度鼻祖，不能保持洁净，也易造成院内感染。

现在医院各科室一般都人满为患，有的甚至加床，患者、家属、医护人员共同拥挤在较小的空间里，造成空气不流通。

护士如果不及时开窗通风，就会使有害微生物繁殖、生长。

　　1.3.5老年患者、长期患有慢性病及身体虚弱的患者、进行血液透析、气管切开或者气管插管的患者、危重患者、带有传染性疾病的家属和医护人员，属于护理管理中防控医院感染的重要对象。

　　2预防和控制感染的措施

　　2.1严格执行医院感染管理制度、加强宣传：

　　医院感染管理人员通过举办医院感染学习讲座和学术交流等多种方法，并督促各级各类人员严格执行，定期检查制度的落实情况，并对消毒隔离技术指导和监督检查，对存在问题提出改进措施，以提高医务人员高度责任感，自觉执行医院感染管理制度，树立牢固无菌观念。

护士长严格落实各级各类人员各项消毒隔离制度，并经常检查，督促护工的工作。

定时向病人进行卫生宣教、说明预防感染的重要性，把医院感染控制在较低的水平。

　　2.2加强病区环境清洁消毒：

　　病室定期进行通气换气，每日用移动式紫外线消毒机进行空气消毒1次，每次1h。

紫外线灯管每周用75%乙醇擦拭，除去灰尘以增强消毒效果。

操作室及治疗室安置壁挂式空气消毒机，每日定时空气消毒3次，每次1h，对于不合理灯管及消毒机及时更换。

环境微生物、物品表面、工作人员手掌常规进行细菌监测1次，对监测结果不合格者及时采取措施，直到问题解决为止。

病区内湿式清扫，拖把分区擦拭后分区晾挂并有醒目标志。

更改不合理的布局，按要求设置清洁区、无菌区、污染区标志。

严格控制陪护及探视人员，做好出院病人的终末消毒处理。

为病人及时更换被褥，坚持晨晚间护理，保持床单位清洁、平整。

　　2.3对病人实施护理干预：

　　加强基础护理，对危重病人定时翻身叩背，预防压疮发生，提供生活护理服务。

对手术病人护理：

术前医护人员应充分了解病人的一般情况及有无其他系统性疾病，对吸烟者劝其戒烟1周～2周，防止感冒。

认真指导病人练习有效的咳嗽和咳痰。

术后严格执行无菌操作，术后生命体征平稳后可协助完成翻身，卧床病人鼓励行有效咳嗽及深呼吸。

保持切口引流管的通畅和无菌，尽早拔除导尿管，协助排尿，吸氧器具应定时消毒和更换并保持口腔清洁，切口加强换药，严格避免存在上呼吸道感染人员进入病房。

　　2.4增强医护人员的消毒隔离意识及无菌观念，预防交叉感染：

　　在职医务人员自觉接受每年职业防护教育，建立自我防护的意识。

我国为乙型肝炎的高流行区，乙型肝炎表面抗原阳性率在10%～20%[3]，医务人员是最易遭受职业性锐器损伤的群体，因此医务人员在工作中必须建立全面的防护措施的概念，即医务人员须视任何病人的血液和体液均有传染性而加以隔离和锐器物品管理。

对针头和锐器损伤应立即正确的处理，即挤压伤口周围使血液流出，用肥皂水和流水清洗伤口5min，冲洗后应用0.5%碘伏消毒。

向有关部门汇报并登记，明确污染来源，根据病人及医务人员感染情况来确定处理流程。

如果病人HBsAg阳性或核心抗体阳性，医务人员HBsAg和HBs抗体阴性且未注射疫苗的应在24h内注射乙型肝炎免疫球蛋白并于1周后注射乙型肝炎疫苗，6个月或1年追踪HBsAg和HBs抗体。

　　2.5合理使用抗生素的原则：

　　我院严格按照《抗菌药物应用指导原则》使用抗生素，即控制抗生素的预防性应用，对无感染征象的疾病一般不用抗生素，对有明确感染指征的使用抗生素前做细菌培养和药敏试验，根据药敏结果选择适宜的抗菌药物，并采用适当的剂量、给药方法和疗程。

另外，科室要定期组织业务学习，提高业务水平，发现抗生素应用不合理应及时纠正，防止因菌群失调而造成感染的发生。

　　2.6医护密切配合：

　　每班都有负责换药室的管理工作，提前为医生准备好所有的检查、换药物品，同时将医生当日用过检查、换药物品及时浸泡、清洗、消毒或高压灭菌备用。

　　3小结

　　预防和控制感染是一项艰苦、细致的工作，任何一环节处理不当即可能造成感染的发生，危及病人健康，所以需要人人参与预防感染，工作中要尽职尽责，从各个环节来降低感染发生率。