三好一满意活动评价标准.docx
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三好一满意活动评价标准
海南省开展“三好一满意”活动检查标准暨
“提升医疗服务品质创建人民满意医院”活动检查标准
海南省卫生厅
二○一一年八月
说明
1、本检查标准共有四大类，13项，67个指标，共1000分。
2、检查结果分为四个等级：
优秀≥900分、良好800－899分、合格600－799分、不合格＜600分。
各类指标分值分配表
序号
类别
项目数
指标数
分值
1
服务好
7
24
300
2
质量好
3
29
480
3
医德好
1
9
120
4
群众满意
1
5
100
5
满意度
1
6
医院满意值
目录
第一部分“服务好”
一、普遍开展预约诊疗服务……………………………………………………………
3
二、优化医院门急诊流程………………………………………………………………
4
三、优化环境，开展便民服务…………………………………………………………
5
四、推广优质护理服务………………………………………………………………
6
五、推进同级医疗机构检查、检验结果互认…………………………………………
7
六、深入开展“志愿服务在医院”活动…………………………………………………
8
七、建立健全医疗纠纷第三方调解机制，认真落实医疗投诉处理办法……………
8
第二部分“质量好”
一、落实医疗质量和医疗安全的核心制度……………………………………………
9
二、健全医疗质量管理体系……………………………………………………………
11
三、严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理治疗………………………………
13
第三部分“医德好”……………………………………………………………
17
第四部分“群众满意”…………………………………………………………
19
第五部分满意度…………………………………………………………………
20
一、改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”（300分）
（一）普遍开展预约诊疗服务（30分）
编号
检查项目
检查要点和分值
检查方法
责任部门
分管院领导
责任人
01
实施多种形式的预约诊疗服务
1、设置两种以上形式（现场、专线电话、12320公益电话、互联网等）提供预约诊疗，为病人提供预约挂号服务应包括普通、专科、专家门诊。
（6分）
2、三级医院应建立出院病人的复诊/随访门诊，由病房的主治医师或高级职称医师师接诊，采用预约挂号。
（3分）
1、查看预约诊疗形式，实际体验预约诊疗是否顺利、成功。
2、实地查看并查阅登记本。
门诊部
吴明
符林秋
冯琼
02
有预约诊疗工作制度和操作流程
1、制定相关制度和流程，逐步提高患者预约就诊比例。
（2分）
2、有制度保障预约患者就诊，避免其他人员倒号。
（2分）
1、查阅资料，对比今年与去年同期、检查的上个月与三个月前的预约诊疗数量。
2、查阅规章制度，实地查看有无“号贩子”倒号。
门诊部
吴明
符林秋
冯琼
03
建立与协作医疗机构的预约转诊服务
医院应建立与挂钩协作的下级医院、基层医疗机构的预约转诊服务流程，并认真实施。
（4分）
查阅制度和记录本，重点要求对恶性肿瘤、高血压、糖尿病等出院后的病人进行跟踪管理。
医疗保险处
预防保健处
门诊部
急救中心
医务处
戴布民
吴明
赵建农
郑旭
牛铁红
符林秋
冯琼
宋维
何远学
04
城市社区转诊预约、本地患者复诊预约（三级甲等医院）
1、城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到20%。
（5分）
2、本地患者复诊预约率达到50%。
（4分）
3、复诊病人中，口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率达到60%。
（4分）
1、查阅制度和预约门诊记录本。
2、查阅预约门诊记录本。
3、查阅口腔科、产前检查、术后复诊预约门诊记录本。
门诊部
吴明
符林秋
冯琼
（二）优化医院门急诊流程（40分）
编号
检查项目
检查要点和分值
检查方法
责任部门
分管院领导
责任人
05
合理安排门急诊服务
简化门急诊和入、出院服务流程。
缩短挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间。
（8分）
查阅资料。
现场检查各窗口等候时间应当≤10分钟，等候人数应当≤10人；各诊室等候就诊人数应当≤5人。
门诊部
急救中心
吴明
符林秋
冯琼
宋维
06
推行“先诊疗，后结算”模式
采用“先诊疗，后结算”方式的门诊患者占就诊患者总数的10%。
（4分）
现场访问病人及门诊收费处的服务流程。
门诊部
财务处
吴明
单明华
符林秋
冯琼
陈勇
07
各种检查项目快捷，出具结果时间及时
1、超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟。
（4分）
2、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。
（4分）
3、血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查
开始到出具结果时间≤30分钟。
（6分）
4、生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时。
（4分）
5、细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。
（4分）
6、术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。
（4分）
现场访问病人了解检查的预约期间，了解出具报告时限，查阅各检查项目科室出具结果登记时间。
门诊部
检验科
放射科
心电图室
病理科
超声科
吴明
岑松
符林秋
冯琼
符生苗
李建军
冯夏
龚选举
杨炳昂
08
检查结果查询服务
提供方便快捷的检查结果查询服务。
（2分）
实地检查结果查询服务，医院除向患者提供纸质检查检验结果报告单外，还可以提供现场、电话、短信、网络查询中至少1项查询方式。
门诊部
财务处
吴明
单明华
符林秋
冯琼
陈勇
（三）优化环境，开展便民服务。
（40分）
编号
检查项目
检查要点和分值
检查方法
责任部门
分管院领导
责任人
09
优化门诊布局，完善管理制度，落实便民措施
1、门诊部布局功能区整合，使大多数患者在一个平面完成诊疗过程，减少无效流动，减少多学科间交叉会诊，提高诊疗效率。
2、发热门诊、肠道门诊单独开设，符合院感管理相关规定。
3、提供饮水、市话服务。
有健康教育材料。
电梯有专人看管。
4、救护车进入急诊科的道路应通畅无障碍。
（共10分）
任何一项不到位扣3分，扣完为止。
门诊部
后勤服务处
吴明
单明华
符林秋
冯琼
廖光锐
10
院内有明显、易懂的标识
1、有医院建筑平面图示与引导标志。
2、服务设施有预防意外的措施与警示标志。
残疾人无障碍服务设施及辅助用车床标志醒目。
3、医院的门急诊、医技科室、住院病区等每个部门均有明显的识别与路径标志，做到标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂、路径便捷，尤其是与急救相关的科室与路径标志。
紧急疏散通道标志醒目。
4、医院工作人员佩戴标识规范，易于病人识别。
（共12分）
任何一项不到位扣3分，扣完为止。
门诊部
行政办公室
设备处
吴明
岑松
戴布民
符林秋
冯琼
符丽萍
郭敏
11
医院环境清洁、舒适、安全
1、就医环境清洁、舒适、安全。
有洗浴间、卫生间，并保持清洁、无异味、防滑。
有残疾人使用的设施。
2、有适宜的停放病人用车辆的区域。
3、门诊建筑面积、候诊椅适应就诊人数。
4、病房每床实际占地面积符合规范，应有贮藏私人物品柜，室内保持宁静，采光（照明）良好，温湿度适宜。
5、病房、门诊有有应急呼叫装置。
病房宜用有调节功能的病床，危重病人宜使用可随时移动的病床。
6、输液室成人儿童分区；一人一椅；输液装置便捷、排列整齐。
（共10分）
任何一项不到位扣3分，扣完为止。
基建办
设备处
后勤服务处
吴明
戴布民
单明华
张志鸿
郭敏
廖光锐
12
开展双休日及节假日门诊
有需求、具备条件的医院应当开展双休日及节假日门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。
（8分）
检查节假日门诊、午间、晚间门诊的开展情况和出诊时间排班表。
门诊部
吴明
符林秋
冯琼
（四）推广优质护理服务。
（100分）
编号
检查项目
检查要点和分值
检查方法
责任部门
分管院领导
责任人
13
优质护理服务覆盖面
三级甲等医院优质护理服务覆盖50%以上的病区、县级二级医院开展优质护理服务覆盖30%以上的病区。
（15分）
查看优质护理服务工作开展的文件、各种规定。
实地查看，询问患者、护士。
护理部
赵建农
许晨耘
14
合理配备医院护士数量
临床一线护士占全院护士比例≥95%。
各病区实际护士床位比≥0.4:
1。
（15分）
查看人事科、护理部相关资料。
护理部
赵建农
许晨耘
15
护士收入分配与绩效考核相结合
全院护士待遇公平公正，同工同酬，薪酬分配与工作的数量、质量、技术风险、患者满意度相结合，体现多劳多得、优绩优酬。
（10分）
查看人事科、护理部护士分配与绩效考核方案等相关资料，并随机询问相关人员。
护理部
人力资源处
财务处
赵建农
戴布民
单明华
许晨耘
钟文菲
陈勇
16
优质护理服务任务落实
1、落实责任制整体护理。
（15分）
2、责任护士根据专科特点和患者需要提供优质护理服务，病房每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。
（20分）
3、简化护理文件书写，减轻临床护士书写负担。
护士每班书写时间不超过30分钟。
（10分）
查看相关资料，随机询问相关人员。
实地查看，询问护士。
护理部
赵建农
许晨耘
17
优质护理服务创新
优质护理服务特色。
（15分）
查看相关资料，随机询问相关人员。
护理部
赵建农
许晨耘
（五）推进同级医疗机构检查、检验结果互认。
（30分）
编号
检查项目
检查要点和分值
检查方法
责任部门
分管院领导
责任人
18
检查、检验结果互认工作方案
各医疗机构在加强医疗质量控制的基础上，大力推进同级医疗机构检查、检验结果互认工作，制定工作方案，促进合理检查，降低患者就诊费用。
（10分）
查阅各医疗机构的相关资料。
医务处
赵建农
何远学
19
医学检验互认项目
1、临床生化至少12项，包括：
总蛋白、白蛋白、球蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、r-谷氨酰转肽酶、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇。
（5分）
2、临床免疫至少5项，包括：
甲状腺功能测定、肿瘤标志物（AFP、CEA定量测定）、前列腺特异性抗原（PSA）、丙肝抗体（肝功能异常和术前除外）。
（4分）
3、临床微生物：
细菌分型。
（4分）
4、临床血液、体液及各类涂片细胞学检查。
互认检查结果需做到操作规范，涂片质量符合要求，诊断明确，临床无异议。
（4分）
现场查看及查阅病历等相关资料。
医务处
赵建农
何远学
20
医学影像互认项目
1、普通放射线检查，包括普通平片、CR、DR，片质达到甲级。
（4分）
2、使用甲、乙类大型医用设备的检查项目，包括PET-CT、PET、SPECT、CT、MRI、DSA等，其中涉及的影像资料应做到检查过程规范、拍摄部位正确完整、影片图像清晰、质量可靠、达到诊断要求（具有时效性）。
（4分）
现场查看及查阅病历等相关资料。
医务处
赵建农
何远学
（六）深入开展“志愿服务在医院”活动。
（20分）
编号
检查项目
检查要点和分值
检查方法
责任部门
分管院领导
责任人
21
深入开展“志愿服务在医院”活动
1、逐步完善志愿服务的管理制度和工作机制。
（10分）
2、积极探索适合中国国情的志愿服务新形式、新内容、新模式，促进医患关系和谐。
（5分）
3、医疗机构力争达到组织志愿者服务2000人次·小时/年。
（5分）
1、制定深入开展“志愿服务在医院”活动工作方案。
2、开展“志愿服务在医院”活动有新形式、新内容、新模式。
3、查阅资料、统计数据。
党办
（团委）
孙晓宁
林尤明
（七）建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制。
（40分）
编号
检查项目
检查要点和分值
检查方法
责任部门
分管院领导
责任人
22
医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度
实现医疗纠纷人民调解制度县级以上医院全覆盖。
（15分）
查看医院是否建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度。
医务处
（安全办）
监察处
赵建农
孙晓宁
何远学
（郑南生）
徐长江
23
认真落实医疗投诉处理工作
1、二级以上医院100%设立医患关系办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作，接待病人的投诉，程序合理，投诉管理部门职责明确，负责调查、处理，有工作记录。
实行“首诉负责制”。
（5分）
2、投诉管理部门对一般问题应在投诉后二周内予以答复，若因问题复杂需增加时间进一步调查时，应向投诉者告知。
（5分）
3、二级以上医院患者投诉的按时处理反馈率>90%。
（10分）
1、查看医院是否建立医疗投诉处理工作制度。
2、查看医院是否有医疗投诉工作记录本。
3、查看医院是否有医疗投诉处理反馈记录本。
监察处
医务处
孙晓宁赵建农
徐长江
何远学
24
医疗质量安全事件报告及谈话工作
《医疗质量安全事件报告及谈话制度》文件执行情况，*医疗质量安全事件报告率≥90％。
（5分）
查看医院医疗投诉工作记录本，纠纷事件上报情况。
医务处
赵建农
何远学
二、加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”（480分）
（一）落实医疗质量和医疗安全的核心制度。
（120分）
编号
检查项目
检查要点和分值
检查方法
责任部门
分管院领导
责任人
25
核心制度知晓情况
外科、内科系统各2个病房，科室负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。
（10分）
核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣3分，
掌握不全或有明显缺陷每人每项扣1分。
医务处
赵建农
何远学
26
首诊负责制
1、抽查2名门急诊医师对首诊负责制的掌握情况。
（4分）
2、抽查急诊外科2名医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况。
（3分）
3、外科、内科系统各2个病房各1位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中的审核程序。
（3分）
1、回答不完善的每人扣2分。
2、处理流程掌握有缺陷的每人扣1.5分。
3、对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录的，每人（次）扣2分。
医务处
赵建农
何远学
27
三级查房制度
外科、内科系统各2个病房，每个病房抽查2份运行病历（外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历），检查查房制度落实情况。
（10分）
入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。
医务处
赵建农
何远学
28
疑难病例讨论制度
外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本，检查2011年4、5、6、7、8、9月疑难病例讨论制度执行情况。
（10分）
无疑难病例讨论本，每病房扣2.5分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；
根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。
医务处
赵建农
何远学
29
危重患者抢救制度
放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况。
（8分）
无危重患者抢救预案的，每例扣2分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣2分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣2分；各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣2分。
医务处
赵建农
何远学
30
术前讨论制度
外科系统2个病房三级以上手术的术后运行病历各2份。
（10分）
无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），每项扣0.5分。
医务处
赵建农
何远学
31
死亡病例讨论制度
1、2011年上半年死亡病例2份。
（5分）
2、内，外科系统各2个病房的死亡病例讨论本。
（5分）
1、未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣2.5分。
2、病房无死亡病例讨论记录本的，每例扣3分；讨论无记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足，无上级医院参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每项扣0.5分。
医务处
赵建农
何远学
32
交接班制度
1、叁加1个病房的早交班。
（5分）
2、内、外科系统各1个病房的交接班记录本和病历。
（5分）
1、早交班无科主任（病房主任）参加的，扣2分；内容简单、重点不突出的，每例扣1分；医护交班内容不符的，每例扣1分。
2、无交接班本的，每例扣3分；夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣2分；交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。
医务处
赵建农
何远学
33
严格落实《病历书写基本规范》
检查20份出院病历（9月30日前的病历抽住院号尾数为0和5）、20份运行病历。
1、甲级病案率三级医院≥95%、二级医院≥90%，无丙级病历。
（20分）
2、病历书写清晰、规范、完整、准确。
（4分）
3、病史和病程记录重点突出，有要点、有分析鉴别。
（3分）
4、能完整地记录各级医师查房、抢救、讨论意见。
（4分）
注：
每份病历要评分
1、每份丙级病历扣10分、甲级率低1点扣1分。
2、每份不合格扣2分。
3、每份未做到酌情扣0.5-1分。
4、每份记录不完整的一项扣0.5分。
医务处
赵建农
何远学
34
严格落实《手术安全核对制度》
1、建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度。
（4分）
2、实施手术安全核查与手术风险评估。
（2分）
3、认真填写《手术安全核查表》。
（6分）
1、未建立的扣5分；抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述规范和制度扣1分。
2、抽查当日2例手术的手术医师、麻醉医师、护士，检查手术安全核查和手术风险评估执行情况，1例不合格扣2分。
3、外科2个病区共5份术后运行病历，1例不合格扣1分。
医务
护理部
赵建农
何远学
许晨耘
（二）健全医疗质量管理体系。
（60分）
编号
检查项目
检查要点和分值
检查方法
责任部门
分管院领导
责任人
35
建立院科两级质量管理组织
1、医院至少设立下列管理委员会：
医疗质量管理委员会、医疗安全管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、设备管理委员会等。
（4分）
2、医院应设立学术委员会、伦理委员会。
（2分）
3、科室建立科主任领导下的质量管理小组，并逐步建立QCC小组（品管圈）。
（3分）
1、查文件。
2、查文件及活动记录。
3、查文件、科室记录。
医务处
赵建农
何远学
36
各级质量管理组织职责明确
1、明确院长为医疗质量管理第一责任人，科主任为本科室医疗质量管理第一责任人。
（2分）
2、院级质量管理委员会人员构成合理，职责明确。
（2分）
3、各委员会至少每季度一次讨论相关质量问题，提出改进措施，并追踪措施的有效性。
（2分）
4、院长与职能部门采纳质量管理组织提出的持续改进意见与措施，有反馈和响应举措。
（2分）
5、科室质量管理小组负责本部门质量监测指标资料收集分析、科室质量检查及质量改进工作，发现问题及时讨论并有记录。
（2分）
1、查文件、规定。
2、查人员组成，评价合理性。
3、查会议记录、改进措施及落实。
4、查报告资料及改进、反馈结果。
5、查科室登记及整改措施，有实际改进。
医务处
赵建农
何远学
37
专职质量管理部门建设
1、应建立专门的质量管理部门，统一管理医疗质量，或分系统建立专门的质量管理部门，明确其职责与权限、工作制度和流程。
（3分）
2、根据院长的指令，负责制定工作规划与年度工作计划。
对全院重点部门、重点岗位的服务量实施监管，结果应对院长负责；有规划逐步达到对医院的质量实施全方位监管。
（3分）
3、医院应建立多部门的质量管理协调机制，以确保每项质量管理工作均能落到实处。
（3分）
查阅资料。
医务处
赵建农
何远学
38
医疗质量管理和持续改进方案
1、有医疗质量管理和持续改进实施方案。
（2分）
2、有医疗质量管理考核体系和管理流程。
（2分）
3、有关键环节（危重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊、手术室、内镜室、重症病房、产房、新生儿病房、供应室）管理标准与措施。
（3分）
4、对存在的质量问题、存在缺陷的工作流程有分析和改进措施。
（2分）
1、查阅资料。
2、查考核标准与流程。
3、查关键环节与重点部门管理措施，实地查看。
4、查检查分析报告及改进措施。
医务处
赵建农
何远学
39
质量管理制度、操作规范、诊疗指南
1、制定质量管理相关规章制度、临床技术操作规范、临床诊疗指南及常规等规范性文件，并及时完善。
（3分）
2、3、医疗、护理管理部门、临床科主任、护士长定期与不定期督查核心制度执行情况，及时发现医疗质量缺陷和安全隐患，能即时用于对管理工作的改进，有记录。
（3分）
3、各项控制指标：
（1）入出院诊断符合率≥95％。
（2）手术前后诊断符合率≥95％。
（3）临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。
（4）CT检查阳性率≥70％。
（5）MRI检查阳性率≥70％。
（6）大型X光机检查阳性率≥70％。
（7）清洁手术切口甲级愈合率≥97％。
（5分）
1、查相关制度、操作规范及修订情况。
2、查检查记录、针对性的整改措施，现场检查。
3、查2011年3月至9月各项控制指标。
不合格每项扣1分，扣完为止。
医务处
赵建农
何远学
40
医疗风险防范与医疗安全（不良）事件报告
1、建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。
（2分）
2
升级会员 