长春市医保规章.docx

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长春市医保规章

长春市城镇居民基本医疗保险试点实施方案

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2010-09-26作者：

为做好国家城镇居民基本医疗保险试点工作，加快推进城镇居民基本医疗保险制度建设，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）精神，结合长春市实际，制定本试点实施方案。

一、目标和原则

（一）试点目标。

2007年制定政策调整计划，参保居民达到城镇非就业居民总数的75%；2008年实施试点新方案，覆盖城镇所有非从业居民。

通过试点，探索和完善城镇居民基本医疗保险政策体系，形成合理的筹资渠道、健全的管理体制和规范的运行机制，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

（二）试点原则。

坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准。

坚持政府组织引导，居民个人缴费为主和政府补助、社会捐助为辅相结合，重点保障城镇居民住院和门诊大病医疗需求。

坚持统筹协调，统一管理的原则，实行与城镇职工基本医疗保险相衔接，整体推进，一体化管理。

纳入全市社会事业发展规划和工作计划，实行目标管理、公平运作、民主监督。

二、参保范围和筹资水平

（三）参保范围。

具有长春市城镇非农业户口并在城镇居住的不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生，下同）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可以以家庭、学校和幼儿园为单位参加城镇居民基本医疗保险。

（四）基金构成

1.家庭缴纳的医疗保险费；

2.各级财政补助和社会捐助；

3.基金的利息收入和增值收入；

4.法律、法规规定的其它收入。

居民基本医疗保险基金不记征税、费。

（五）缴费和补助

1.成年居民每人每年缴费标准为240元。

其中：

个人缴费200元；各级财政补助40元，包括中央财政补助20元，省财政补助12元，市、区财政各补助4元。

2.中小学生、少年儿童和不满18周岁的非在校城镇居民每人每年缴费标准为75元，其中：

个人缴费35元；各级财政补助40元，包括中央财政补助20元，省财政补助12元，市、区财政各补助4元。

3.低保人员中的中小学生、少年儿童和不满18周岁的非在校城镇居民应缴费用由中央财政补助25元，省财政补助15元，市、区财政各补助17.5元；其他人员应缴费用由中央财政补助50元，省财政补助30元，市、区财政各补助80元。

4.持《残疾人证》的丧失劳动能力的重度残疾人个人缴费40元，各级财政补助200元，其中：

中央财政补助50元，省财政补助30元，市、区财政各补助60元。

5.年满60周岁以上（含60周岁）的低收入家庭老人个人缴费100元，各级财政补助140元，其中：

中央财政补助50元，省财政补助30元，市、区财政各补助30元。

6.生活困难未就业的市级以上（含市级）劳动模范个人缴费100元，各级财政补助140元，其中：

中央财政补助20元，省财政补助12元，市、区财政各补助4元，市总工会补助100元。

7.已参加城镇职工基本医疗保险的人员可用个人帐户节余资金为其家庭成员缴费；有条件的用人单位对其职工家属可给予缴费补助，补助的金额由职工单位确定。

8.享受补贴的人群各项补贴不能重复享受，具体标准就高不就低。

国家或省调整补贴标准时，随标准进行调整。

（六）参保经办及有关规定

1.各城区劳动保障部门、医疗保险经办机构作为市医疗保险管理机构的代办机构行使宣传动员、登记缴费等职能，负责组织街道社区劳动保障工作机构进行居民参保的宣传动员、办理登记收费和变更等手续，按时到市医疗保险管理机构报送有关材料。

市医疗保险管理机构审核、制作居民医疗保险IC卡后，由街道社区劳动保障工作机构发给参保居民。

2.低保人员由各级民政部门组织办理参保手续。

中小学生和少年儿童由各级教育行政部门组织以学校或幼儿园为单位整体参保。

市级以上（含市级）生活困难未就业劳动模范由市总工会统一组织办理参保缴费手续。

其他居民个人到所在街道社区劳动保障工作机构办理参保缴费手续。

3.本方案实施后符合参保条件的居民1年内参保的，缴费满两个月即可享受统筹基金补偿待遇；1年后参保的，缴费满4个月才可享受补偿待遇。

参保居民每年度一次性缴纳医疗保险费，享受待遇期限为12个月。

居民参保后，应按时连续缴费，没有按时续缴医疗保险费的，在3个月内补足欠费的，从补足欠费次日起恢复居民医疗保险待遇；超过3个月不足1年的，补足欠费满两个月才可享受医疗保险待遇；超过1年的，补足欠费满4个月后才可享受医疗保险待遇。

4.符合参保条件的居民在本方案实施后未及时参保的，以及参保后中断缴费人员，在办理参保手续时，应补缴本方案实施后的年限费用和中断缴费期间的年限费用，最高补缴年限为3年。

中断缴费期间发生的医疗费用由个人承担。

属于享受补贴的人群，在补缴费用时，应享受的补贴由个人承担。

居民参保后，所缴费用不予退还。

（七）医疗待遇

1.参保居民在住院和门诊大病期间发生的医疗费，以及中小学生意外伤害门诊医疗费，暂按照我市城镇职工基本医疗保险执行的《吉林省城镇职工基本医疗保险药品目录》、《吉林省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》和《吉林省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和标准》等有关规定执行，待国家相关标准出台后，按国家标准执行。

2.《药品目录》中的乙类药品费、《诊疗项目目录》中的支付部分费用的诊疗项目费，首先由个人自付一定比例费用。

个人自付比例为：

60周岁以上人员（含60周岁）、中小学生、少年儿童和不满18周岁的非在校城镇居民为10%，其他人员为15%。

余额再按本方案有关规定执行，目录外药品费和诊疗项目费由个人自付。

3.参保居民住院（或门诊大病）医疗费实行起付线标准和最高支付限额控制。

起付线标准是指参保居民住院（或门诊大病）时首先由个人承担的部分。

具体标准为省及省以上医疗机构（含省肿瘤医院，下同）为900元；市级医疗机构（含市级专科医院，下同）为600元；区级医疗机构（含厂矿、院校医院，下同）为300元。

中小学生住院起付标准统一为100元。

门诊大病一个年度内只计算一次起付线标准。

最高支付限额是指参保人员在一个参保年度内规定范围内的住院（含门诊大病）医疗费总额，在此限额内统筹基金按照不同比例进行补偿。

成年居民最高支付限额为4.5万元；中小学生、少年儿童和不满18周岁的非在校居民最高支付限额为5万元，患白血病及其他恶性肿瘤的最高支付限额为6万元。

中小学生享受意外伤害门诊医疗待遇：

中小学生年度内发生的符合规定的属于意外伤害门诊医疗费，在100元（不含100元）以上5000元以下（含5000元）部分，由统筹基金支付80%。

4.参保居民因疾病住院期间发生的符合规定的医疗费，在起付线标准以上，最高支付限额以下采取按照不同比例、分段累加的方式进行补偿。

具体补偿标准为：

起付线以上5000元以下（含5000元）的部分，省及省以上、市级、区级医疗机构的补偿比例分别为40%、50%、60%；5001元以上45000元以下（含45000元）的部分，省及省以上、市级、区级医疗机构的补偿比例分别为45%、55%、65%。

50周岁以下（含50周岁）18周岁以上居民（不含在校学生），连续参加城镇居民基本医疗保险时间每满2年，住院补偿比例每段增加1个百分点，最高不超过80%。

5.中小学生、少年儿童和不满18周岁的非在校城镇居民因疾病住院期间发生的符合规定的住院医疗费，具体补偿标准为（不分医院级别）：

100元以上5000元以下（含5000元）的部分，补偿比例为65%；5001元以上10000元以下（含10000元）的部分，补偿比例为70%；10001元以上30000元以下（含30000元）的部分，补偿比例为75%；30001元以上50000元以下（含50000元）的部分，补偿比例为80%；患白血病及其他恶性肿瘤的住院医疗费在50001元以上60000元以下（含60000元）的部分，补偿比例为80％。

6.参保居民在门诊发生的恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、异体器官移植后抗排异治疗等门诊大病医疗费用，统筹基金给予一定补助。

具体标准：

在省及省以上、市级、区级医疗机构门诊大病医疗费用的补偿比例分别45%、50%、55%。

三、医疗管理

（八）医疗服务管理

1.城镇居民基本医疗保险住院（不含门诊大病）实行首诊和转院登记制度。

参保人员按分级、定点医疗的原则，应首先持《城镇居民基本医疗保险病历》及《城镇居民基本医疗保险IC卡》到市级以下（含市级和省肿瘤医院）的定点医疗机构就诊住院。

因病情需要转院的，由首诊定点医疗机构办理转院登记手续，没有办理转院登记手续的，其发生的住院医疗费不予补偿。

2.因病情需要转外地医院治疗的，由定点的省级综合医院或市级以上专科医院出具转外手续，并经市医疗保险管理机构审核，其发生的住院医疗费，按本方案规定的住院补偿标准的50%予以补偿。

未办理转外登记审批手续到外地医院治疗的不予补偿。

3.急诊、抢救病人可以在就近省级定点医疗机构就诊住院，但应当由家属凭急诊住院证明及相关资料在5个工作日（休息日、节假日顺延）内到市医疗保险管理机构备案。

4.加强经办能力建设。

发挥网络系统功能，实行参保、管理、服务三同步，以部颁平台为基础，建立社区、街道、中心机房3级参保网络阶梯管理模式。

发挥社区劳动保障服务站（所）的作用，配备相应专职人员和设备。

将居民参保工作前伸到社区，保证居民随时办理参保业务。

（九）费用结算

1.参保居民与定点医疗机构结算住院（含门诊大病）医疗费用实行据实结算办法。

参保居民就医时所发生的符合居民基本医疗保险基金支付范围的医疗费，由定点医疗机构记明细帐，其中按照规定应由个人自付的部分，由个人以现金方式支付；应由基金支付的部分，由定点医疗机构暂垫付，市医疗保险管理机构于次月规定日期按有关规定结算。

2.市医疗保险管理机构与各定点医疗机构结算医疗费用按定额和均值相结合的办法结算医疗费用。

市医疗保险管理机构根据各定点医疗机构上两年的职工基本医疗保险统筹基金和居民基本医疗保险统筹基金支付的次均住院医疗费等因素，分别确定结算标准。

3、定点医疗机构于每月月底前将当月参保病人的有关情况上报市医疗保险管理机构，市医疗保险管理机构核准后，将应由统筹基金支付的医疗费的90%于次月20日前拨付给定点医疗机构，其余10%留作城镇居民基本医疗保险医疗服务协议保证金。

医疗服务协议由市医疗保险管理机构与定点医疗机构按《长春市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》签订。

（十）基金管理与监督

1.城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线管理，单独建帐、单独核算、单独管理；以收定支，收支平衡，略有结余。

2.建立风险储备基金。

按照居民基本医疗保险统筹基金收入5％的比例，从当年统筹基金结余中提取风险储备金，风险储备金规模保持在统筹基金年收入的15％，达到规模不再继续提取。

风险储备基金作为专项储备金，主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险，一般情况下不得动用，如确需使用应由经办机构提出申请，经劳动保障、财政部门审核，报市政府批准后执行。

3.市劳动保障行政部门是城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责城镇居民基本医疗保险的组织实施和管理工作。

其他有关部门和单位协助。

市医疗保险管理机构是城镇居民基本医疗保险业务的经办机构，负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集、使用和管理等项业务工作。

4.城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

财政、劳动保障部门负责对居民基本医疗保险基金的管理和监督。

审计部门负责对居民基本医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计。

四、深化相关改革

（十一）继续完善各项医疗保障制度。

进一步扩大城镇职工基本医疗保险覆盖面，完善城镇职工基本医疗保险制度，多渠道筹集资金，重点解决国有困难企业、关闭破产企业等职工和退休人员的医疗保障问题；鼓励劳动年龄内有劳动能力的城镇居民，以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险；进一步完善城市和农村医疗救助制度。

（十二）协同推进医疗卫生体制和药品流通体制改革。

统筹协调医疗卫生、药品生产流通和医疗保障体系的改革和制度衔接，充分发挥医疗保障体系在筹集医疗资金、提高医疗质量和控制医疗费用等方面的作用。

加快社区卫生服务体系建设，充分发挥社区卫生服务和中医药服务在医疗服务中的作用。

五、加强组织领导

（十三）各级政府要高度重视，精心组织实施。

成立市政府城镇居民基本医疗保险联席会议办公室，具体负责组织协调和指导试点工作。

要统一思想，进一步提高认识，将城镇居民医疗保险工作作为各级政府关心民生、改善民生的一项重要内容，切实加强组织领导，明确任务，落实责任，认真组织实施，及时总结经验，完善制度，进一步探索更加符合我市实际的城镇居民医疗保险的体制和机制。

（十四）加强部门协调配合。

劳动保障、财政、卫生、民政、教育、残联等有关部门要在各自职责范围内协调配合，共同做好城镇居民基本医疗保险工作。

六、附则

（十五）已参加城镇居民医疗保险的灵活就业人员、个体工商户及其雇工、农民工纳入城镇职工基本医疗保险管理。

缴费和待遇暂按本方案执行，逐步过渡到城镇职工基本医疗保险的缴费标准和待遇水平。

（十六）各县（市）、双阳区独立统筹单位可参照本实施方案，结合各自实际，制定实施方案，报长春市人民政府备案。

（十七）本方案自2008年1月1日起实施。

过去与本方案不一致的，以本方案为准。

（十八）本方案由市劳动和社会保障局负责解释。