哈尔滨市建设工程安全监督档案.docx
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哈尔滨市建设工程安全监督档案
监督备案号：
建设工程安全监督档案
工程名称
：
建设单位
：
监理单位
：
施工单位
：
开竣工日期
：
存档日期
：
哈尔滨市建设安全监察站目录
1．建设工程安全技术措施备案登记表（安监01）
2．建设工程施工现场安全生产条件汇总表（安监02）
．工程概况及建设、监理单位基本情况（安监02-1）
．施工总承包单位基本情况（安监02-2）
．施工（专业分包）单位基本情况（安监02-3）
．施工（劳务分包）单位基本情况（安监02-4）
．施工现场平面布置示意图（安监02-5）
．建设工程开工安全管理资料清单（安监02-6）
．危险性较大的分部分项工程清单（安监02-7）
．超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单（安监02-8）
．安全文明施工费投入计划表（安监02-9）
．建设工程开工安全生产条件自查表（安监02-10）
3．建设工程开工安全生产条件复查表（安监03）
4．建设工程安全监督告知书（安监04）
5．安全生产标准化考评暨安全文明施工费现场评价申请表（安监05）
6．建设工程安全文明施工费现场评价表（安监06）
7．建设工程安全检查现场评价表（安监06-1~11）
8．安全文明施工费拨付申请表（安监07）
9．哈尔滨市建筑施工项目安全生产标准化考评自评报告（安监08）
10．建筑施工项目安全生产标准化阶段自评汇总表（安监09）
11．建筑施工项目安全生产标准化考评表（现场管理情况评分表）（安监09-1）
12．建筑施工项目安全生产标准化考评表（各分部分项工程评分表）（安监09-2~19）
13．建筑施工项目安全生产标准化考评汇总表（安监10）
14．建设单位安全生产行为监督检查表（安监11）
15．监理单位安全生产行为监督检查表（安监12）
16．施工单位安全生产行为监督检查表（安监13）
17．现场检查笔录（安监14）
18．责令改正通知书（安监15）
19．安全隐患（问题）整改完成报告书（安监16）
20．建设工程安全生产约谈记录（安监17）
21．当场处罚决定书（安监18）
22．建设工程安全监督情况汇总表（安监19）
23．建设工程竣工安全核验申请表（安监20）
24．工程建设重大质量安全事故快报表单（安监21）
安监01
建设工程安全技术措施备案登记表
工程名称
安全监督编号
工程地址
开竣工时间
建筑面积
造价
层数
结构
类型
建设单位
全称
现场
负责人
电话
资质
等级
勘察单位
全称
负责人
电话
资质
等级
设计单位
全称
负责人
电话
资质
等级
监理单位
全称
资质
等级
项目
总监
电话
安全
监理
电话
施工单位
全称
资质
等级
项目
负责人
电话
安全员1
电话
安全员2
电话
安全员3
电话
技术
负责人
电话
安全生产许可证有效期
建设单位
法人代表：
经办人：
（公章）
年月日
建设行政主管部门
经办人：
审核人：
（公章）
年月日
注：
1.此表由建设单位如实填写，并对填写内容的真实性负责；
2.建设单位在填写此表的同时，需通知中标施工单位登录“哈尔滨市建设安全监察系统”注册工程基本信息；
3.此表一式八份，建设单位单位二份、监理单位、施工单位、施工现场各一份、安全监察站二份、审批处一份。
建设工程施工现场安全生产条件汇总表
监督备案号：
安监02
编号
资料名称
份数
备注
安监02-1
工程概况及建设、监理单位基本情况
安监02-2
施工总承包单位基本情况
安监02-3
施工专业分包单位基本情况
安监02-4
施工劳务分包单位基本情况
安监02-5
施工现场平面布置示意图
安监02-6
建设工程开工安全管理资料清单
安监02-7
危险性较大的分部分项工程清单
安监02-8
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
安监02-9
安全文明施工费投入计划表
安监02-10
建设工程开工安全生产条件自查表
建设单位意见
我单位承诺所报送的施工现场安全生产条件资料真实有效。
（公章）
年月日
监理单位意见
我单位承诺所报送的施工现场安全生产条件资料真实有效。
（公章）
年月日
施工单位意见
我单位承诺所报送的施工现场安全生产条件资料真实有效。
（公章）
年月日
注：
1．本表及安监02-1~10表为一套核查表，一式四份，建设单位、监理单位、施工单位及安监机构各一份。
2．安监02-1~4表中所填人员应与中标通知书中人员一致，中标通知书中未列入的人员除外。
安监02-1
工程概况及建设、监理单位基本情况
工
程
概
况
项目名称
（XXX住宅小区）
单项工程名称
（XX号楼或XX楼……）
工程地点
区县（市）区（XXX街XXX交口或XXX街路XXX号）
合同开工日期
合同竣工日期
建筑规模
（建筑面积或体量）
（m2、m、km）
工程造价
（整数，不保留小数）万元
结构/层次
（结构/X﹢XX）
建筑总高度
工程类型
住宅建筑、工业建筑、市政工程、路桥工程、地铁工程、设备安装、装修装饰、节能改造、管线工程、市政其他、公共建筑
安全生产标准化创建目标
（省、市级安全生产标准化合格、优良、示范工地）
□改扩建□廉租房□棚改项目□小城镇建设□政府投资项目
建
设
单
位
单位全称
法定代表人
组织机构
代码证号
项目负责人
联系电话
现场安全负责人
联系电话
监
理
单
位
单位全称
资质等级
资质证书号
法定代表人
组织机构
代码证号
项目
总监
姓名
联系电话
资格证书号
安全监理工程师
姓名
联系电话
资格证书号
安全证号
注：
属于“改扩建”等类别的项目必需在“□”内打挑。
施工总承包单位基本情况
安监02-2
单位名称
组织机构
代码证号
安全生产
许可证编号
资质证书号
资质等级
法定代表人
委托负责人
技术负责人
分管安全负责人
联系电话
项目负责人
姓名
联系电话
资格等级及证书号
安全考核证号
项目技术负责人
现场联系电话
现场专职安全管理人员
姓名
岗位证号
安全考核证号
姓名
岗位证号
安全考核证号
现场特种作业人员
姓名
工种
操作证号
姓名
工种
操作证号
维护电工
注：
1．项目负责人和专职安全管理人员必须为注册到本企业的人员。
2．特种作业人员可随工程进度逐步填写或修改。
3．表后附现场项目负责人、安全员、特种作业人员证件复印件。
施工（专业分包）单位基本情况
安监02-3
单位名称
分包工程名称
现场作业人数
组织机构代码证
安全生产
许可证编号
资质证书号
资质等级
法定代表人
委托负责人
技术负责人
分管安全负责人
联系电话
项目负责人
姓名
联系电话
资格等级及证书号
安全考核证号
项目技术负责人
安全考核证号
现场专职安全管理人员
姓名
岗位证号
安全考核证号
姓名
岗位证号
安全考核证号
现场特种作业人员
姓名
工种
操作证号
姓名
工种
操作证号
注：
1．现场所有分包单位均需分别填写此表，开工复查后进场的分包、劳务分包单位应及时补充上报此表。
2．特种作业人员可随工程进度逐步填写或修改。
3．表后附现场项目负责人、安全员、特种作业人员证件复印件。
施工（劳务分包）单位基本情况
安监02-4
单位名称
分包工程名称
现场作业人数
组织机构代码证
安全生产
许可证编号
资质证书号
资质等级
法定代表人
委托负责人
技术负责人
分管安全负责人
联系电话
项目负责人
姓名
联系电话
资格等级及证书号
安全考核证号
项目技术负责人
安全考核证号
现场专职安全管理人员
姓名
岗位证号
安全考核证号
姓名
岗位证号
安全考核证号
现场特种作业人员
姓名
工种
操作证号
姓名
工种
操作证号
注：
1．现场所有分包单位均需分别填写此表，开工复查后进场的分包、劳务分包单位应及时补充上报此表。
2．特种作业人员可随工程进度逐步填写或修改。
3．表后附现场项目负责人、安全员、特种作业人员证件复印件。
施工现场平面布置示意图
安监02-5
工程名称
注：
1．示意图应明确表示现场整体范围、新建项目范围、主要道路、大门及办公区、生活区、施工区。
2．示意图应明确标注上述区域及方位、大型起重机械、主要物料存放区等信息，大门处标注经纬度。
3．示意图应尽量采用CorelDRAW、AutoCAD等矢量图形，普通图片格式应保证清晰，便于查看和调取。
建设工程开工安全管理资料清单
安监02-6
工程名称
施工单位
核查项目
核查内容
核查情况
组织机构
工程项目领导组织机构；
安全生产组织机构和安全生产标准化组织机构；
文明施工组织机构和职业健康组织机构；
治安防火组织机构；
应急救援组织机构。
管理制度
安全生产责任制度（含各级人员安全生产责任制）及考核制度；
安全生产管理制度；
安全生产资金（保障）管理制度；
分包工程（单位）安全管理制度；
普通施工人员及特种作业人员管理制度；
安全教育培训制度；
安全技术交底制度；
施工班组安全活动制度；
施工现场安全防护设施管理制度；
个人安全防护设施器材（用品）管理制度；
施工现场消防管理制度；
施工机械设备（含大型起重设备及小型机具）安全管理制度；
生产安全事故应急救援制度；
安全（文明）施工方案/技术措施审批（含专家论证）制度；
安全生产检查（含隐患整改）制度；
生产安全事故报告与处理制度；
安全生产文明施工奖惩制度（含奖惩细则）；
安全档案管理制度。
措施方案
安全管理目标；
施工组织设计、安全技术措施、安全专项方案编制、审核及审批；
专项方案专家论证；
安全生产标准化工地创建方案；
生产安全事故应急救援预案（含各种类型事故）。
其他
安全文明施工费投入（使用）计划；
专业分包和劳务分包单位资质证书和安全生产许可证；
与分包及劳务分包单位签订的安全生产协议。
注：
本表由施工单位对按实际情况填写。
危险性较大的分部分项工程清单
安监02-7
工程名称
规模
（m2、m、km）
结构形式
建筑总高度
层数
（地下﹢地上）
分部分项
工程
工程规模
预计实施
起止时间
专项方案
基坑支护
降水工程
□开挖深度≥3m的基坑（槽）支护、降水工程。
□虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。
土方开
挖工程
□基坑（槽）的开挖深度≥3m。
模板工程
支撑体系
□各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模、飞模等。
混凝土模板支撑工程
□搭设高度≥5m或搭设跨度≥10m。
□施工总荷载≥10kN/m2或集中线荷载≥15kN/m2。
□高度大于水平投影宽度且相对独立无联系构件。
□承重支撑系统：
用于钢结构安装等满堂支撑体系。
起重吊装安装拆卸工程
□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量≥10kN的起重吊装工程。
□采用起重机械进行安装的工程。
□起重机械设备的安装、拆卸。
脚手架工程
□搭设高度≥24m的落地式钢管脚手架工程。
□附着整体和分片提升脚手架工程。
□悬挑脚手架工程。
□吊篮脚手架工程。
□自制卸料平台、移动操作平台工程。
□新型及异型脚手架工程。
拆除、爆破
工程
□建筑物、构筑物拆除工程。
□采用爆破拆除工程。
其他
□建筑幕墙安装工程。
□钢结构、网架、索模结构安装工程。
□人工挖孔桩工程。
□地下暗挖、顶管及水下作业工程。
□预应力工程。
□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。
填写说明：
存在危险性较大的分部分项工程，请在相应项目前的“□”内打“√”。
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单
安监02-8
工程名称
规模
（m2、m、km）
结构形式
建筑总高度
层数
（地下﹢地上）
分部分项
工程
工程规模
预计实施
起止时间
专项方案
专家论证
深基坑工程
□开挖深度≥5m的的土方开挖、支护、降水工程。
□开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）土方开挖、支护、降水工程。
模板工程
支撑体系
□工具式模板工程：
包括滑模、爬模、飞模工程。
混凝土模板支撑工程
□搭设高度≥8m或搭设跨度≥18m。
□施工总载荷≥15kN/m2或集中线载荷≥20kN/m。
□单点集中荷载﹥700kg的承重支撑系统。
起重吊装安装拆卸工程
□采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量≥100kN的起重吊装工程。
□起重量≥300kN的起重设备安装工程。
□安装高度≥200m的内爬起重设备的拆除工程。
脚手架工程
□搭设高度≥50m的落地式钢管脚手架工程。
□提升高度≥150m附着式整体和分片提升脚手架。
□架体高度≥20m的悬挑脚手架工程。
拆除、爆破
工程
□采用爆破拆除工程。
□拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程。
□可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。
□文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程。
其他
□施工高度≥50m的建筑幕墙安装工程。
□跨度≥36m的钢结构安装工程。
□跨度≥60m的网架和索模结构安装工程。
□开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。
□地下暗挖、顶管及水下作业工程。
□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。
填写说明：
存在危险性较大的分部分项工程，请在相应项目前的“□”内打“√”。
安全文明施工费投入计划表
安监02-9
工程名称
施工单位
施工阶段
□开工□基础□主体□装饰
（60%）（20%）（15%）（5%）
费用总额
万元
本阶段额度
万元
序号
费用名称
单位
数量
金额
（万元）
投入时间
合计
注：
1．费用总额为招投标确定的金额，阶段额度为：
费用总额×相应阶段的提取率，保留一位小数，下同。
2．明细列表中数量、金额、投入时间为概算量。
3．本表应按不同施工阶段分别填写，表格不够时可另附表。
建设工程开工安全生产条件自查表
安监02-10
工程名称
序号
自查项目
自查内容
自查情况
1
现场封闭
围挡：
连续无破损、缺断，硬质材料，干净，整齐，高度≥1.8、2.5m。
大门：
钢质材料，无变形，美观，干净，灯箱门柱，体现企业文化。
大门口：
硬化处理，有防止污水外排措施，有轮胎清洗设施。
2
施工场地
地面：
平整，不积水，不扬尘。
道路：
硬化处理，车行畅通，不积水，不扬尘。
料具摆放：
整齐，不超高，有防尘措施，有防倾倒、塌落措施。
3
宣传公示
按要求设置“六牌一图”。
危险部位悬挂警示标志。
悬挂安全文明宣教图文。
4
现场布置
按平面布置图布置料具、作业区、生活区、工作区。
5
临时设施
生活区、工作区与作业区隔离。
生活设施有专人管理，干净整洁，通风，不使用通铺，有防砸、防触电、防中毒、防火灾、防传染病、防蚊蝇滋生措施。
6
设备设施
已安装的起重机械设备已办理安装告知、检测、验收登记手续。
远程视频监控系统已按规定安装。
塔吊安全监控系统已按规定安装。
考勤用指纹仪已按规定安装。
施工
单位
意见
项目负责人（签字）：
（单位公章）
年月日
监理
单位
意见
总监理工程师（签字）：
（单位公章）
年月日
建设
单位
意见
现场负责人（签字）：
（单位公章）
年月日
建设工程开工安全生产条件复查表
监督备案号：
安监03
工程名称
建设单位
施工单位
监理单位
序号
复查项目
复查内容
复查情况
1
人员上岗
安全监理工程师按规定配备，所持证件有效。
项目负责人、专职安全管理人员按规定配备，所持证件有效。
特种作业人员按规定配备，所持证件有效。
2
备案资料
建设工程施工现场安全生产条件汇总表（安监02）真实、完整。
3
现场封闭
围挡：
连续无破损、缺断，硬质材料，干净，整齐，高度≥1.8、2.5m。
大门：
钢质材料，无变形，美观，干净，灯箱门柱，体现企业文化。
大门口：
硬化处理，有防止污水外排措施，有轮胎清洗设施。
4
施工场地
地面：
平整，不积水，不扬尘。
道路：
硬化处理，车行畅通，不积水，不扬尘。
料具摆放：
整齐，不超高，有防尘措施，有防倾倒、塌落措施。
5
宣传公示
按要求设置“六牌一图”。
危险部位悬挂警示标志。
悬挂安全文明宣教图文。
6
现场布置
按平面布置图布置料具、作业区、生活区、工作区。
7
临时设施
生活区、工作区与作业区隔离。
生活设施有专人管理，干净整洁，通风，不使用通铺，有防砸、防触电、防中毒、防火灾、防传染病、防蚊蝇滋生措施。
8
设备设施
已安装的起重机械设备已办理安装告知、检测、验收手续。
远程视频监控系统已按规定安装或正在办理中。
塔吊安全监控系统已按规定安装或正在办理中。
考勤用指纹仪已按规定安装或正在办理中。
复查意见：
复查人员（签字）：
复查单位（盖章）：
年月日
项目负责人（签字）：
年月日
总监理工程师（签字）：
年月日
建设单位现场负责人（签字）：
年月日
注：
本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位及安监机构各一份。
建设工程安全监督告知书
安监04
略，其他文件另附。
（挂到网上后有链接）
安全生产标准化考评暨
安监05
申请表
安全文明施工费现场评价
工程名称
监督备案号
施工阶段
□基础□主体□装饰
完成工作量
%
第次评价
施工单位
监理单位
工程地址
联系人
电话
施工单位意见
该工程施工现场安全生产标准化经我单位自评为（评价表附后），安全文明施工费经我单位评价得分分（评价表附后），达到合格标准，现提出安全生产标准化现场考评暨安全文明施工费现场评价申请。
项目负责人：
（公章）
年月日
监理单位意见
该工程施工现场安全生产标准化经我单位自评为（评价表附后），安全文明施工费经我单位评价得分分（评价表附后），达到合格标准，同意施工单位提出安全生产标准化现场考评暨安全文明施工费现场评价申请。
总监理工程师：
（公章）
年月日
监察科受理意见
该工程提供的安全生产标准化和安全文明施工费自评资料齐全，得分符合现场评价和考评要求。
我站拟定于年月日午到该工程施工现场进行现场评价和考评，届时，请施工单位安全管理部门、工程项目负责人、总监理工程师、工程安全监理工程师在现场配合评价和考评。
如因特殊原因不能到现场评价和考评，我站将提前通知工程项目部并重新确定现场评价日期。
受理人：
（公章）
年月日
注：
此表一式两份，安监机构、施工单位各一份，并附一套自评表、自评报告和评价表。
建设工程安全文明施工费现场评价表
安监06
工程名称
备案号
施工单位
项目负责
建设单位
监理单位
评价阶段：
基础
评价阶段：
主体
评价阶段：
装饰
□
垂直防护架
（双排脚手架）
□
垂直防护架
（双排脚手架）
□
垂直防护架
（双排脚手架）
□
垂直封闭防护
□
垂直封闭防护
□
垂直封闭防护
□
水平防护架
□
水平防护架
□
水平防护架
□
满堂脚手架
□
满堂脚手架
□
满堂脚手架
□
依附斜道
（脚手架）
□
依附斜道
（脚手架）
□
依附斜道
（脚手架）
综合脚手架
综合脚手架
综合脚手架
安全检查现场评价分数
安全检查现场评价分数
安全检查现场评价分数
现场评价时间：
现场评价时间：
现场评价时间：
现场评价人员：
现
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